Une ponction lombaire est utilisée pour les éléments suivants:
Évaluer la pression intracrânienne et la composition du LCR (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles)
Réduire par un traitement la pression intracrânienne (p. ex., hypertension intracrânienne idiopathique)
Administrer des médicaments par voie intrathécale ou un agent de contraste radio-opaque pour la myélographie
Les contre-indications relatives comprennent
L'infection au niveau du site de ponction
La diathèse hémorragique
L'hypertension intracrânienne due à une lésion expansive intracrânienne, un blocage de l'écoulement du liquide céphalorachidien (p. ex., par sténose de l'aqueduc ou malformation de Chiari I), ou blocage du liquide céphalorachidien au niveau de la moelle épinière (p. ex., dû à une compression médullaire tumorale)
En cas d'œdème papillaire ou de signes de localisation neurologiques, il faut faire une TDM ou une IRM avant toute ponction lombaire pour éliminer un processus expansif qui pourrait déclencher un engagement transtentoriel ou cérébelleux.
Procédure de ponction lombaire
Pour pratiquer une ponction lombaire, on met habituellement le patient en décubitus latéral gauche. S'il est coopérant, on lui demande d'attraper et de serrer ses genoux et de se recroqueviller le plus possible. Si le patient ne peut garder seul cette position, on peut soit demander à des aides de le tenir, soit le faire asseoir au bord du lit, en particulier s'il est obèse, en le faisant s'appuyer sur une table.
Une zone de 20 cm de diamètre environ est d'abord passée à la teinture d'iode, puis frottée à l'alcool pour enlever l'iode afin d'éviter d'en introduire dans l'espace sous-arachnoïdien au moment de la ponction. Une aiguille à ponction lombaire munie d'un mandrin est insérée dans l'espace interépineux L3-à-L4 ou L4-L5 (l'épineuse de L4 est située sur la ligne reliant les crêtes iliaques); on donne à l'aiguille une légère orientation rostrale, vers l'ombilic du patient, et si le patient est allongé, en la maintenant toujours bien parallèle au sol (chez le patient couché). L'entrée dans l'espace sous-arachnoïdien s'accompagne souvent d'une sensation perceptible; on retire le mandrin pour permettre au liquide céphalorachidien de s'écouler.
La pression d'ouverture est mesurée avec un manomètre; 4 tubes sont remplis chacun avec environ 2 à 10 mL de liquide céphalorachidien pour des tests. Après le retrait de l'aiguille, on recouvre le point de ponction d'un pansement adhésif stérile.
Des céphalées post-ponction lombaire peuvent survenir chez environ 10% des patients.
Ponction lombaire
Cette ponction lombaire est effectuée avec le patient en décubitus latéral et l'aiguille de ponction lombaire insérée dans l'espace L3-L4. |
Couleur du liquide céphalorachidien
Le liquide céphalorachidien normal est clair et incolore (eau de roche); ≥ 300 cellules/microL rendent le liquide trouble voire opalescent.
La présence de sang peut résulter soit d'une ponction traumatique (l'aiguille poussée trop loin atteint le plexus veineux au bord antérieur du canal rachidien) soit d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. Une ponction traumatique se distingue par les signes suivants
Éclaircissement graduel du liquide céphalorachidien entre les 1er et 4e tubes (confirmé par la diminution du nombre de globules rouges)
Absence de xanthochromie (liquide céphalorachidien jaunâtre en raison d'hématies lysées) dans un échantillon centrifugé
Hématies fraîches, non crénelées
En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le liquide céphalorachidien reste uniformément hémorragique tout au long du prélèvement; une xanthochromie est souvent présente plusieurs heures après l'hémorragie; et les globules rouges sont habituellement vieillis et crénelés. Un liquide légèrement jaune peut également être dû à des chromogènes séniles, un ictère intense ou une hyperprotéinorachie supérieure (> 100 mg/dL).
Numération cellulaire du liquide céphalorachidien, glycorachie et protéinorachie
La numération et la formule cellulaire, le dosage du glucose et des protéines peuvent être utiles au diagnostic de nombreuses affections neurologiques (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles).
Normalement, le rapport glycorachie/glycémie est de l'ordre de 0,6 et sauf en cas d'hypoglycémie sévère, la glycorachie est habituellement > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).
L'hyperprotéinorachie (> 50 mg/dL) est un marqueur sensible mais peu spécifique; une augmentation des protéines > 500 mg/dL est observée (entre autres) en cas de méningite purulente, de méningite tuberculeuse avancée, de compression de la moelle épinière ou de ponction traumatique. Des examens spéciaux de dosage des globulines (normalement < 15%) et les bandes oligoclonales permettent de diagnostiquer une maladie démyélinisante telle que la sclérose en plaques. Les immunoglobulines du LCR, habituellement des IgG, peuvent être identifiées par immunoblot ou immunofixation, dans lesquelles elles sont séparées par électrophorèse puis colorées par des anticorps. Comme alternative, la néphélométrie peut être utilisée pour quantifier les protéines et les immunoglobulines dans le LCR et le sérum et ainsi permettre le calcul de ratios utiles au diagnostic des maladies auto-immunes qui affectent le système nerveux central, telles que la sclérose en plaques. En néphélométrie, les taux de protéines sont déterminés en mesurant l'intensité de la lumière passant à travers l'échantillon de LCR ou de sérum.
Coloration, examen et culture du liquide céphalorachidien
Si une infection est suspectée, le sédiment de liquide céphalorachidien centrifugé est coloré pour visualiser les éléments suivants:
Bactéries (Coloration de Gram)
Tuberculose (coloration acido-résistante ou immunofluorescence)
Cryptocoque spp (encre de chine)
Le recueil de grandes quantités de liquide (10 mL) augmente les chances de retrouver des pathogènes, notamment certains bacilles et certains champignons acido-résistants, à la fois par les colorations et les cultures. Dans une méningite à méningocoques en début d'évolution ou en cas de leucopénie sévère, la protéinorachie peut être trop basse pour que les bactéries adhèrent sur la lame au cours de la coloration de Gram, donnant un résultat faussement négatif. L'addition d'une goutte d'un sérum stérile au sédiment de liquide céphalorachidien permet d'éviter ce problème. Lorsqu'on suspecte une méningo-encéphalite hémorragique, on utilise un montage humide pour la recherche d'amibes.
Le test d'agglutination au latex et les tests de coagglutination peuvent permettre une identification rapide des bactéries, notamment lorsque les colorations et les cultures sont négatives (p. ex., méningite décapitée). Le liquide céphalorachidien doit être mis en culture aérobie et anaérobie et pour recherche de bacilles et de champignons acido-résistants.
À l'exception des entérovirus, on retrouve rarement des virus dans le liquide céphalorachidien. Des groupes de tests d'anticorps antiviraux sont disponibles.
Le test du VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) et la recherche de l'antigène cryptococcique sont souvent effectués systématiquement. Des tests PCR (Polymerase chain reaction) pour le virus herpes simplex et d'autres pathogènes du système nerveux central sont disponibles.
Des tests spécialisés du liquide céphalorachidien peuvent être effectués; ils comprennent des tests pour des anticorps spécifiques dans divers troubles, tels que l'encéphalite auto-immune (voir aussi The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis). Les encéphalites auto-immunes sont des troubles cérébraux médiés par les anticorps qui ciblent des antigènes neuronaux spécifiques.
