Œil rouge

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le début et la durée de la rougeur et la présence de tout changement de la vision, un prurit, une sensation de sable, une douleur ou un écoulement. On note la nature et la sévérité de la douleur, et si elle est aggravée par la lumière (photophobie). Le médecin doit déterminer si l'écoulement est aqueux ou purulent. Les autres questions recherchent des antécédents de blessure, y compris l'exposition à des irritants et l'utilisation de lentilles de contact (p. ex., possible utilisation excessive, comme leur port pendant le sommeil). Des épisodes antérieurs de douleur oculaire ou de rougeur ainsi que leurs caractéristiques chronologiques sont précisés.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évocateurs de causes possibles, y compris les céphalées, nausées, vomissements et des halos autour des lumières (glaucome aigu par fermeture de l'angle); rhinorrhée et éternuements (allergies, infection des voies respiratoires supérieures); et toux, mal de gorge et sensation de malaise (infection des voies respiratoires supérieures).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et des affections auto-immunes. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement rechercher une utilisation récente de médicaments ophtalmiques topiques (y compris des médicaments en vente libre), qui pourraient être sensibilisants.

L'examen général doit comprendre celui de la tête et du cou à la recherche de signes de maladies associées (p. ex., infection des voies respiratoires supérieures, rhinite allergique, éruption du zona).

L'examen oculaire implique une mesure de l'acuité visuelle conventionnelle et nécessite habituellement l'utilisation d'une lampe-stylo, d'une coloration à la fluorescéine et de la lampe à fente.

L'acuité visuelle la mieux corrigée est mesurée. On évalue la taille de la pupille et ses réactions à la lumière. Une photophobie vraie (parfois appelée photophobie consensuelle) est présente si une lumière orientée vers l'œil indemne déclenche une douleur dans l'œil malade alors qu'il est occlus. Les mouvements oculaires sont évalués et l'œil et les tissus péri-orbitaires sont examinés à la recherche de lésions et d'œdème. La surface du tarse est inspectée à la recherche de papilles. Les cornées sont colorées avec de la fluorescéine et examinées avec grossissement. Si une abrasion de la cornée est retrouvée, la paupière est retournée et examinée à la recherche d'un corps étranger non visible. L'inspection des structures oculaires et de la cornée est au mieux réalisée en utilisant une lampe à fente. La lampe à fente est également utilisée pour examiner la chambre antérieure à la recherche d'un signe de Tyndall et de pus (hypopyon). La pression oculaire est mesurée en utilisant la tonométrie, bien qu'on puisse ne pas effectuer ce test lorsqu'il n'existe aucun autre symptôme que ceux d'une conjonctivite.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• De fortes douleurs soudaines et des vomissements

• Eruption cutanée du zona

• Une diminution de l'acuité visuelle

• Un ulcère cornéen creusant

• Une lésion cornéenne ramifiée, dendritique

• Une pression oculaire > 40 mmHg

• Ne pas parvenir à blanchir un œil rouge avec un collyre à la phényléphrine

Les affections de la conjonctive et l'épisclérite sont différenciées des autres causes d'œil rouge par l'absence de douleur, de photophobie et de coloration de la cornée. Parmi ces troubles, l'épisclérite est différenciée par son aspect bien localisé et l'hémorragie sous conjonctivale habituellement par l'absence de larmoiement, de prurit et de photosensibilité. Les critères cliniques ne différencient pas avec précision les conjonctivites virales des conjonctivites bactériennes.

Les troubles cornéens sont différenciées des autres causes d'œil rouge (et habituellement entre elles) par la coloration à la fluorescéine. Ces lésions tendent également à être caractérisées par des douleurs et une photophobie. Lorsque l'instillation d'un collyre anesthésique (p. ex., proparacaïne), pratiquée avant la tonométrie et idéalement avant l'instillation de fluorescéine, soulage complètement la douleur, la cause est probablement limitée à la cornée. Si la douleur est présente et n'est pas soulagée par le collyre anesthésique, la cause peut être une uvéite antérieure, un glaucome ou une sclérite. Comme certains patients présentent une uvéite antérieure secondaire à des lésions cornéennes, la persistance de la douleur après instillation de l'anesthésique n'exclut pas une lésion cornéenne.

L'uvéite antérieure, le glaucome aigu par fermeture de l'angle et la sclérite peuvent habituellement être distingués des autres causes d'œil rouge par la présence de douleurs et l'absence de coloration de la cornée. Une uvéite antérieure est probable chez les patients qui souffrent de douleur, d'une photophobie vraie, en l'absence de coloration de la cornée par la fluorescéine et avec une pression intraoculaire normale; le diagnostic de certitude est basé sur la présence de cellules et de protéines de l'inflammation dans la chambre antérieure (signe de Tyndall). Cependant, ces signes peuvent être difficiles à discerner pour un médecin généraliste. Le glaucome aigu par fermeture de l'angle peut généralement être identifié par l'apparition brutale de sa symptomatologie caractéristique et sévère, mais la tonométrie est l'examen décisif.

L'instillation de phényléphrine à 2,5% entraîne le blanchiment d'un œil rouge sauf si la cause est une sclérite. La phényléphrine est instillée pour dilater la pupille des patients chez qui est nécessaire un examen approfondi de la rétine. Cependant, elle ne doit pas être utilisée chez les patients qui présentent les affections suivantes:

• Une suspicion de crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle

• Des antécédents de glaucome par fermeture de l'angle

• Une chambre antérieure étroite

Les examens complémentaires sont habituellement inutiles. Les cultures de virus permettent d'obtenir des résultats lorsque l'herpes simplex ou l'herpes zoster (zona) sont suspectés et que le diagnostic clinique n'est pas clair. Les ulcères de cornée sont prélevés par un ophtalmologiste pour mise en culture. La gonioscopie est effectuée en cas de glaucome. Les examens recherchant des maladies auto-immunes peuvent être utiles en cas d'uvéite sans cause évidente (p. ex., un traumatisme). Les patients qui présentent une sclérite bénéficient d'examens plus approfondis conduits par un ophtalmologiste.