* これはプロフェッショナル版です。 *

髄膜炎の概要

執筆者： John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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（脳感染症については脳感染症；新生児の髄膜炎については新生児細菌性髄膜炎を参照のこと。）

髄膜炎は髄膜およびくも膜下腔の炎症である。感染症，その他の疾患，または薬剤への反応によって起こりうる。重症度および急性度は様々である。典型的な所見には，頭痛，発熱，項部硬直などがある。診断は髄液検査による。治療は適応に応じて抗菌薬を投与する他に，補助的手段などがある。

髄膜炎は急性，亜急性，慢性，または再発性に分類されることがある。原因によって，細菌性，ウイルス性，真菌性，原虫性に分類されることもあり，ときに非感染性の場合もある。しかし臨床的に最も有用な髄膜炎の分類は以下の通りである：

急性細菌性髄膜炎
ウイルス性髄膜炎
非感染性髄膜炎
再発性髄膜炎
亜急性および慢性髄膜炎

急性細菌性髄膜炎は特に重篤で急速に進行する。ウイルス性および非感染性髄膜炎は通常自然に治癒する。亜急性および慢性髄膜炎は通常他の髄膜炎と比べて緩徐な経過をたどるが，原因確定は困難なことがある。

古い用語である無菌性髄膜炎は，ときにウイルス性髄膜炎と同義で用いられることがある；しかしながら，通常この用語は，細菌（典型的には急性細菌性髄膜炎を引き起こす）以外の原因による急性髄膜炎を指す。そのため，無菌性髄膜炎の原因にはウイルス，非感染性病態（例，薬剤，疾患），またはときにその他の微生物（例，ライム病におけるBorrelia burgdorferi，梅毒における梅毒トレポネーマ［Treponema pallidum］）などがありうる。

症状と徴候

髄膜炎の症候は病型毎に異なる場合があり，特に重症度と急性度の変動が大きい。しかしながら，全ての型で以下のものがみられる傾向にある（乳児を除く）：

頭痛
発熱
項部硬直（髄膜症）

意識障害（嗜眠または昏蒙）があるように見えることがある。

項部硬直は重要な髄膜刺激徴候であり，頸部の受動的または能動的屈曲に対する抵抗である。項部硬直の出現には時間がかかることがある。項部硬直に対する臨床検査として，感度の低い順に以下ものが挙げられる：

Kernig徴候（受動的膝伸展に対する抵抗）
ブルジンスキー徴候（頸部を屈曲させたときに股関節および膝関節が完全または部分的に屈曲する）
口を閉じた状態で顎を胸につけることが困難
額または顎を膝につけることが困難

項部硬直は，頸椎の変形性関節症または重度の筋肉痛を伴うインフルエンザによる頸部の硬化と鑑別できる：このような疾患では，通常頸部の全ての方向への運動が障害されている。対照的に，髄膜刺激による項部硬直は主に頸部の屈曲のみが障害される；そのため，通常頸部を回転させることはできるが屈曲できない。

診断

髄液検査

診断は主に髄液検査による。髄膜炎は重篤となる可能性があり，腰椎穿刺神経学的診断法 : 腰椎穿刺（脊椎穿刺）は安全な手技であるため，髄膜炎の疑いが少しでもある場合は通常腰椎穿刺を行うべきである。髄液所見は髄膜炎の型によって異なる傾向にあるが，重複することもある。

頭蓋内圧亢進または腫瘤を示唆する徴候（例，局所神経脱落症状，乳頭浮腫，意識状態の悪化，痙攣発作，特に患者にHIV感染症があるまたは易感染状態である場合）があれば，腰椎穿刺前に神経画像検査—典型的には造影CTまたはMRI—を行う。そのような患者では腰椎穿刺は脳ヘルニアを引き起こしうる。腰椎穿刺が延期された場合は，血液培養を行い，直ちに経験的抗菌薬療法を開始すべきである。頭蓋内圧が低下しており，腫瘤が確認されていなければ，腰椎穿刺を行える。また，出血性疾患が疑われる場合は，その出血性疾患が除外またはコントロールされるまで腰椎穿刺は行わない。穿刺部位の皮膚が感染している場合は，別の部位に穿刺する。

髄膜炎における髄液所見

状態	優位な細胞型*	タンパク*	糖*	特異的検査
正常髄液	全てリンパ球^‡（0～5/μL）	< 40mg/dL	血糖値の50％を超える	なし
細菌性髄膜炎	白血球（通常PMN），しばしば大幅に増加	上昇	血糖値の50％未満（極めて低値のこともある）	グラム染色（10⁵細菌コロニー形成単位/mLがみられれば診断率が高い）細菌培養可能であればPCR
ウイルス性髄膜炎	リンパ球（混合性のことがある；最初の24～48時間はPMNおよびリンパ球）	上昇	通常は正常	ときにPCR（エンテロウイルスまたは単純ヘルペス，帯状疱疹，あるいはウエストナイルウイルスを確認するため） IgM（ウエストナイルウイルスまたはその他のアルボウイルスを確認するため）
^†結核性髄膜炎	PMNおよびリンパ球（通常混合性細胞増加）	上昇	血糖値の50％未満（極めて低値のこともある）	抗酸菌染色 PCR 抗酸菌培養（30mL以上の髄液検体を用いるのが理想的）血清および（可能であれば）髄液インターフェロンγ検査
真菌性髄膜炎	通常リンパ球	上昇	血糖値の50％未満（極めて低値のこともある）	クリプトコッカス抗原検査 Coccidioides immitisまたはHistoplasma属抗原に対する血清学的検査，特に最近の流行地域滞在歴がある場合真菌培養（30mL以上の髄液検体を用いるのが理想的）墨汁染色（Cryptococcus属に対して）
*重度の易感染性患者では，細胞数，糖，およびタンパクの変化が最小限に留まることがある。
^†結核性髄膜炎では，髄液の抗酸菌染色は感度が低く，PCRの感度もわずか約50％であり，培養には最大8週間かかる。髄液インターフェロンγ検査陽性は結核性髄膜炎を意味するが，血清インターフェロンγ検査の結果は過去の感染を示しているに過ぎない場合がある。このように結核性髄膜炎の診断確定は困難であるため，たとえ診断が確定していなくとも結核性髄膜炎が強く疑われるならば，推定的に治療を行う。
^‡新生児または痙攣発作後では，正常でも少数の細胞がみられる可能性がある。
PCR = ポリメラーゼ連鎖反応検査；PMN = 多形核好中球。