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18. 婦人科および産科

婦人科患者へのアプローチ
- 一般的な婦人科的評価
婦人科疾患の症状
女性の生殖内分泌学
- 女性の生殖内分泌学
月経異常
閉経
- 閉経
腟炎，子宮頸管炎，および骨盤内炎症性疾患（PID）
子宮内膜症
- 子宮内膜症
子宮筋腫
- 子宮筋腫
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
良性婦人科病変
骨盤臓器脱
女性における性機能障害
ドメスティックバイオレンスおよびレイプ
- レイプ被害者の医学的診察
- ドメスティックバイオレンス
  - 影響
  - 管理
乳房疾患

婦人科腫瘍
- 婦人科腫瘍に関する序論
- 子宮頸癌
- 子宮内膜癌（子宮体がん）
  - 病因
  - 病理
  - 症状と徴候
  - 診断
    - 進行期診断
  - 予後
  - 治療
  - 要点
- 卵管癌
- 妊娠性絨毛性疾患
  - 病理
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 卵巣癌
  - 病因
  - 病理
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 予後
  - 治療
  - 予防
  - 要点
- 子宮肉腫
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 予後
  - 治療
- 腟癌
- 外陰癌
  - 病理
  - 症状と徴候
  - 診断
    - 進行期診断
  - 予後
  - 治療
  - 要点
家族計画
不妊症
出生前遺伝カウンセリングおよび評価
- 出生前遺伝カウンセリング
  - 危険因子
- 遺伝学的評価
妊婦へのアプローチと出生前ケア
妊娠中の症状
正常な陣痛および分娩
- 正常な陣痛の管理
- 正常な分娩の管理
妊娠中の薬物
- 妊娠中の薬物
妊娠中の合併症
ハイリスク妊娠
- ハイリスク妊娠の概要
- 妊娠中の合併症の危険因子
妊娠の異常
- 妊娠の異常に関する序論
- 常位胎盤早期剥離
  - 危険因子
  - 合併症
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 子宮頸管無力症
  - 病因
    - 危険因子
    - 再発
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 羊膜感染
  - 危険因子
  - 合併症
  - 症状と徴候
  - 診断
    - 不顕性感染
  - 治療
  - 予防
  - 要点
- 異所性妊娠
- 胎児赤芽球症
  - 病態生理
  - 診断
  - 治療
  - 予防
  - 要点
- 妊娠性類天疱瘡
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 妊娠悪阻
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 羊水過多
- 羊水過少
- 前置胎盤
  - 危険因子
  - 合併症
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 妊娠高血圧腎症および子癇
- Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy（PUPPP）
- 自然流産
  - 病因
  - 症状と徴候
  - 診断
  - 治療
  - 要点
  - 不育症
    - 病因
    - 診断
    - 治療
- 敗血性流産
- 死産
  - 病因
    - 合併症
  - 診断
  - 治療
  - 要点
- 前置血管
分娩時の異常と合併症
産褥の管理と関連疾患

18. 婦人科および産科セクション（A-Z）

ドメスティックバイオレンスおよびレイプ

法的および医学的定義は様々であるが，一般的にレイプは，嫌がる者に対する脅迫や力による口腔，肛門，または腟への挿入と定義される。被害者が性的同意年齢に達していない場合は，同意の有無にかかわらず，このような挿入行為は法律上の強姦（statutory rape）とみなされる。性的暴行とはレイプ，または小児に愛情や物品を提供して誘惑する場合など，強制行為による他のあらゆる性的接触である；触られる，つかまれる，キスをされる，性器を見せられることなども含まれる。レイプと性的暴行（小児期における性的暴行などを含む）はよくみられる；これら両方に対する推定生涯被害率は2～30％の幅があるが，傾向としては約15～20％である。しかしながら，レイプおよび性的暴行は過小報告される傾向にあるため，実際の被害率はより高い可能性がある。

レイプ被害者の医学的診察
ドメスティックバイオレンス

ハイリスク妊娠

ハイリスク（リスクの高い）妊娠では，母親，胎児，または新生児において分娩前後の罹病や死亡のリスクが高まる。

ハイリスク妊娠の概要
妊娠中の合併症の危険因子

家族計画

妊娠する，避妊する，または妊娠を中絶するというカップルの決定は，母体の医学的な問題，妊娠に伴うリスク，社会経済的要因などの多くの因子により影響されうる。

家族計画に関する序論
避妊法の概要
経口避妊薬
経皮および腟リングによるホルモン避妊法
プロゲスチン注射による避妊法
皮下インプラントによる避妊法
バリアーによる避妊法
子宮内避妊器具（IUD）
リズム法に基づく避妊法
緊急避妊（EC）
不妊手術
人工妊娠中絶

月経異常

（月経周期についての説明は，女性の生殖内分泌学 : 月経周期を参照。）

月経異常に関する序論
無月経
機能性子宮出血（DUB）
月経困難症
骨盤内うっ血症候群
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）
早発卵巣不全（premature ovarian insufficiencyとpremature ovarian failure）
月経前症候群（PMS）

骨盤臓器脱

骨盤臓器脱（pelvic relaxation syndrome）は，骨盤内臓器を支えている靱帯，筋膜および筋肉（骨盤底— 骨盤臓器脱）の弛緩により生じる（ヘルニアに類似）。約9％の女性で骨盤臓器脱に対する外科的修復が必要である。

骨盤臓器脱の概要
膀胱瘤，尿道瘤，小腸瘤，および直腸瘤
子宮脱および腟脱

産褥の管理と関連疾患

産褥期（分娩後6週間）に発現する臨床症状は一般に，妊娠中に生じた生理的変化が元に戻ることを示している。こうした変化は緩やかで一過性のものであり，病的な状態と取り違えてはならない。

産褥の管理
乳腺炎
産褥子宮内膜炎
出産後の腎盂腎炎
産後うつ病

子宮筋腫

子宮筋腫は平滑筋由来の良性子宮腫瘍である。筋腫は，異常子宮出血，骨盤痛や圧迫感，泌尿器や腸管の症状，および妊娠合併症を頻繁に引き起こす。診断は内診，超音波検査，または他の画像検査による。症状のある患者の治療は，患者の妊孕性および子宮温存の希望により決まる。治療には，経口避妊薬，筋腫を縮小させるための短期間の術前ゴナドトロピン放出ホルモン療法，プロゲスチン療法，およびより根治的な外科手術（例，子宮摘出術，筋腫核出術）などがある。

子宮筋腫

子宮内膜症

子宮内膜症では，機能を有する子宮内膜組織が子宮腔外に生着する。症状は生着の部位によって異なり，月経困難症，性交痛，不妊，排尿困難，および排便時の痛みなどがある。症状の重症度は病期とは関係しない。診断は生検（通常は腹腔鏡下）による。治療法としては，抗炎症薬，卵巣機能および子宮内膜組織増殖を抑制する薬物，生着した子宮内膜組織の外科的焼灼および切除，疾患が重度で妊娠が計画されていない場合，子宮摘出と卵巣摘出がある。

子宮内膜症

出生前遺伝カウンセリングおよび評価

（遺伝医学の一般原則）

出生前遺伝カウンセリング
遺伝学的評価

女性における性機能障害

男性と女性は，性的興奮や身体的快感の共有，好意，愛，ロマンス，親密さなどの多くの理由から，性行為を始め，またこれに応じる。しかしながら女性は以下のような感情的動機を表現する可能性が高い：

女性の性機能および性機能障害の概要
性欲/関心障害
性的興奮障害
オルガスム障害
腟痙
性交痛
誘発性腟前庭痛（腟前庭炎）
持続性性喚起症候群

女性の生殖内分泌学

女性の生殖系は，視床下部，下垂体前葉，卵巣間でのホルモンの相互作用により調節されている。視床下部は，黄体形成ホルモン放出ホルモンとしても知られるゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）という小ペプチドを分泌する。GnRHは，下垂体前葉内の特殊な細胞（ゴナドトロピン産生細胞）からのゴナドトロピン（黄体形成ホルモン［LH］および卵胞刺激ホルモン［FSH］）の放出を調整する（中枢神経系-視床下部-下垂体-性腺標的器官軸および内分泌系の概要 : 黄体形成ホルモン（LH）および卵胞刺激ホルモン（FSH））参照）。このようなホルモンは短いバースト（律動的）で1～4時間毎に放出される。LHおよびFSHは排卵を促進し，卵巣からの性ホルモン，エストラジオール（エストロゲンの一種）とプロゲステロンの分泌を刺激する。

女性の生殖内分泌学

正常な陣痛および分娩

分娩は，子宮の律動的，不随意的，進行性の一連の収縮からなり，子宮頸部の展退（菲薄化および短縮）と開大が引き起こされる。分娩発来機序は未解明であるが，診察中に頸管を触診したり機械的に伸展したりすると子宮の収縮活動が高まるが，これは，下垂体後葉からのオキシトシン放出を刺激することによる可能性が最も高い。正常な陣痛は通常，分娩予定日の前後2週間以内に始まる。初産婦では，分娩は通常，平均12～18時間続く；経産婦の分娩はそれより短いことが多く，平均6～8時間である。分娩中の合併症管理には追加の対策が必要である（自然分娩に代わる選択肢）。

正常な陣痛の管理
正常な分娩の管理

乳房疾患

乳房症状（例，腫瘤，乳頭分泌物，疼痛）は一般的なものであり，年間1500万人超が診察を受けている。症状の90％超が良性であるが，乳癌が常に懸念される。乳癌はよくみられ良性疾患に似ていることがあるため，全ての乳房症状および所見へのアプローチは，癌を除外あるいはは確定することである。

乳房疾患の評価
乳房腫瘤（乳房のしこり）
乳頭分泌物
乳房痛（乳房の痛み）
乳癌
葉状腫瘍

妊娠の異常

妊娠中に発生する異常には，妊娠に直接関係するものとそうでないものがある（非産科的疾患については妊娠中の合併症）。母体の特徴，既往妊娠における問題，および薬物使用などの要因と同様に，産科的異常は妊婦，胎児，または新生児の罹病および死亡のリスクを上昇させる（ハイリスク妊娠）。

妊娠の異常に関する序論
常位胎盤早期剥離
子宮頸管無力症
羊膜感染
異所性妊娠
胎児赤芽球症
妊娠性類天疱瘡
妊娠悪阻
羊水過多
羊水過少
前置胎盤
妊娠高血圧腎症および子癇
Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy（PUPPP）
自然流産
敗血性流産
死産
前置血管

妊娠中の合併症

妊娠中の貧血
妊娠中の喘息
妊娠中の自己免疫疾患
妊娠中のがん
妊娠中の糖尿病（妊娠糖尿病）
妊娠中の発熱
妊娠中の子宮筋腫
妊娠中の心疾患
妊娠中の肝疾患
妊娠中の高血圧
妊娠中の感染症
妊娠中の腎機能不全
妊娠中の痙攣性疾患
妊娠中に外科手術を要する疾患
妊娠中の血栓塞栓性疾患
妊娠中の甲状腺疾患
妊娠中の尿路感染症

妊娠中の症状

妊娠初期の骨盤痛（下腹部痛）
妊娠初期における性器出血
妊娠初期における悪心および嘔吐
妊娠後期における下肢浮腫
妊娠後期における性器出血

妊娠中の薬物

全妊娠の半分以上で薬物が使用されており，使用率は高まっている。特に頻用されている薬剤としては，制吐薬，制酸薬，抗ヒスタミン薬，鎮痛薬，抗菌薬，利尿薬，睡眠薬，精神安定薬，社会的薬物および違法薬物などがある。この傾向にもかかわらず，妊娠中の薬物使用に関するエビデンスに基づいたガイドラインはいまだ不足している。

妊娠中の薬物

妊婦へのアプローチと出生前ケア

受胎（受精）のためには，生存している精子が，上皮が正常に機能している卵管内で卵子と結合しなければならない。受胎は，排卵（月経が始まって約14日後）直後に起こる。排卵時には，頸管粘液は粘稠度が低くなり，卵子（通常，卵管采付近に存在）への精子の速やかな移動が促進される。精子は，性交の約3日後まで腟内で生存し続ける可能性がある。

受胎および出生前発育
妊娠の生理学
産科患者の評価

不妊症

不妊症とは通常，避妊手段をとらずに1年間性交を行ってもカップルが妊娠できないことと定義される。

不妊症の概要
精子異常
頸管粘液の異常
卵巣予備能の低下
排卵障害
卵管機能障害および骨盤病変
原因不明の不妊症
生殖補助医療

婦人科患者へのアプローチ

大部分の女性，特に一般的な予防的健診を望む女性には，婦人科的評価だけでなく完全な病歴聴取および身体診察が必要である。

一般的な婦人科的評価

婦人科疾患の症状

（良性婦人科病変および婦人科腫瘍を参照のこと。）

骨盤内腫瘤
骨盤痛
性器出血
腟のかゆみおよび分泌物

婦人科腫瘍

婦人科癌は，子宮，卵巣，子宮頸部，外陰，腟，卵管，または通常二次的に腹膜に発生することが多い。米国で最も多くみられる婦人科癌は子宮内膜癌（子宮体がん）であり，次に卵巣癌である。先進国では，パパニコロウ（Pap）検査によるスクリーニングが広く行われ効果的であるため，子宮頸癌はあまり多くない。妊娠性絨毛性疾患は，悪性かどうかにかかわらず侵襲性となりうる婦人科腫瘍である。

婦人科腫瘍に関する序論
子宮頸癌
子宮内膜癌（子宮体がん）
卵管癌
妊娠性絨毛性疾患
卵巣癌
子宮肉腫
腟癌
外陰癌

分娩時の異常と合併症

分娩時の異常および合併症は，できるだけ早期に診断して管理するべきである。大部分（例，多胎妊娠，過期妊娠，前期破水，胎位異常）は通常，分娩が始まる前から明らかである。一部（例，羊水塞栓症，肩甲難産，胎児骨盤不均衡，早期陣痛，遷延分娩，臍帯脱出）は陣痛中または分娩時に発生するか明らかになる。自然分娩および経腟分娩に代わる選択肢が必要となることがある。一部の合併症（例，分娩後出血，子宮内反）は，胎児の分娩直後および胎盤の娩出前後に発生する。癒着胎盤のような一部の胎盤異常は，妊娠中または分娩後に初めて発見される。

分娩時の異常と合併症に関する序論
自然分娩に代わる選択肢
羊水塞栓症
胎児が原因の難産
子宮内反
多胎妊娠
癒着胎盤
分娩後出血
過期妊娠
前期破水
切迫早産
遷延分娩
臍帯脱出
子宮破裂

閉経

閉経は，卵巣機能の低下による生理的または医原性の月経停止（無月経）である。症状には，ホットフラッシュや外陰や腟の萎縮がある。診断は1年間の無月経を基準として臨床的に行う。症状に対して治療を行う場合がある（例，生活習慣の改善，補完代替医療，および/またはホルモン療法）。

閉経

良性婦人科病変

付属器の捻転
バルトリン腺嚢胞
良性卵巣腫瘤
子宮頸部筋腫
子宮頸管ポリープ
頸管狭窄症
スキーン管嚢胞
子宮腺筋症
外陰子宮内膜症性嚢胞
外陰の封入嚢胞および表皮嚢腫

腟炎，子宮頸管炎，および骨盤内炎症性疾患（PID）

女性性器は子宮頸部により上部と下部に分けられる。下部生殖器の炎症は，腟（腟炎— 腟炎の概要），外陰（外陰炎）または両方（外陰腟炎）に発生することがある。

腟炎，子宮頸管炎，および骨盤内炎症性疾患に関する序論
腟炎の概要
細菌性腟症
カンジダ腟炎
炎症性腟炎
子宮頸管炎
骨盤内炎症性疾患（PID）