Вначале необходимо проанализировать анамнез пациента, обратив особое внимание на результаты последних определений уровня Са в сыворотке, провести непосредственное обследование и рентгенографию органов грудной клетки и направить кровь в лабораторию для определения уровня электролитов, азота мочевины, креатинина, ионизированного Са, PO₄, ПТГ и щелочной фосфатазы, и проведения иммуноэлектрофореза сывороточных белков. В ≥95% случаев эти исследования позволяют установить причину гиперкальциемии. В остальных случаях необходимо измерять содержание интактного ПТГ и суточную экскрецию Са с мочой.

Бессимптомная гиперкальциемия, длящаяся годами или выявленная у нескольких членов семьи пациента, позволяет заподозрить СГГ. Первичный гиперпаратиреоз обычно проявляется в зрелом возрасте, но может развиваться задолго до появления симптомов. При отсутствии явной патологии концентрация Са в сыворотке <11 мг% (<2,75 ммоль/л) указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 мг% (>3,25 ммоль/л) – на рак.

Определение концентрации интактного ПТГ помогает отличить ПТГ-опосредованную гиперкальциемию (гиперпаратиреоз или СГГ), при которой его уровень повышен или находится на верхней границе нормы, от большинства ПТГ-независимых причин. При независимых от ПТГ причинах уровни, как правило, < 20 пг/мл.

Рентгенография органов грудной клетки особенно полезна, так как позволяет выявить большинство гранулематозных заболеваний (туберкулез, саркоидоз и силикоз), а также первичный рак легких и повреждения плечевых костей, ребер и грудных позвонков, литические и при болезни Педжета.

Рентгенография органов грудной клетки, костей черепа и конечностей способствует также обнаружению повреждений костей при вторичном гиперпаратиреозе (чаще всего у пациентов, длительно находящихся на диализе). При фиброзно-кистозном остеите (обычно вследствие первичного гиперпаратиреоза) гиперстимуляция остеокластов вызывает разрежение костной ткани с фиброзной дегенерацией и образованием кист и фиброзных узелков. Поскольку характерные костные повреждения обнаруживаются только на относительно поздних стадиях заболевания, рентгенографию костей рекомендуют проводить только при наличии симптомов гиперкальциемии. В типичных случаях выявляются кистозные образования в костях, неоднородность структуры костей черепа и поднадкостничная резорбция фаланг и дистальных частей ключиц.

При гиперпаратиреозе уровень Са в сыворотке редко превышает 2 мг% (>3,00 ммоль/л), но концентрация ионизированного Са повышена почти всегда. На гиперпаратиреоз указывает низкий уровень PO₄ в сыворотке, особенно на фоне повышенной экскреции PO₄ почками. Ускорение кругооборота костной ткани часто сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. Диагностическое значение имеет повышение уровня интактного ПТГ, особенно его неадекватное повышение (т.е. его высокий уровень в отсутствие гипокальциемии) или недостаточное снижение (высоконормальный уровень) на фоне гиперкальциемии. Экскреция Са с мочой обычно нормальна или повышена. Хроническая почечная недостаточность позволяет предполагать вторичный гиперпаратиреоз, но не исключает первичный. О первичном гиперпаратиреозе в таких случаях свидетельствует высокий уровень Са в сыворотке при нормальном содержании PO₄ тогда как для вторичного гиперпаратиреоза характерно повышение концентрации PO₄.

Необходимость выяснения локализации паратиреоидной аденомы перед операцией неоднозначна. С этой целью применялись КТ высокого разрешения (с биопсией под контролем КТ или без нее) и иммуноанализ крови из тиреоидных вен, МРТ, УЗИ высокого разрешения, ангиография с цифровым вычитанием, а также сканирование с таллием-201 и технецием-99. Все эти методы достаточно точны, но их применение не улучшает и без того высокую эффективность паратиреоидэктомии, выполняемой опытным хирургом. Визуализация околощитовидных желез с помощью технеция-99 сестамиби – более чувствительный и специфичный метод, помогающий обнаружить одиночную аденому.

При сохранении гиперпаратиреоза после операции или его рецидиве визуализация необходима, так как способствует обнаружению функционирующей паратиреоидной ткани в необычных местах шеи и средостения. Наибольшей чувствительностью обладает, вероятно, метод с технецием-99 сестамиби. Иногда перед повторной паратиреоидэктомией кроме этого метода требуется использовать и другие (МРТ, КТ или УЗИ высокого разрешения).

Уровень Са в сыворотке >13 мг% (>3,00 ммоль/л) указывает на то, что гиперкальциемия обусловлена не гиперпаратиреозом, а другими причинами. При раке экскреция Са с мочой обычно нормальна или повышена. При гуморальной паранеопластической гиперкальциемии уровень ПТГ часто снижен или вообще не поддается определению, концентрация PO₄ также снижена; обычно регистрируются метаболический алкалоз, гипохлоремия и гипоальбуминемия. Сниженный уровень ПТГ отличает гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию от гиперпаратиреоза. Ее можно диагностировать также, определяя родственный ПТГ пептид в сыворотке.

О миеломной болезни свидетельствует одновременное присутствие анемии, азотемии и гиперкальциемии, или моноклональная гаммапатия. Диагноз подтверждают результатом исследования костного мозга.

При гиперкальциемии и повышенном или высоконормальном уровне интактного ПТГ следует подумать о СГГ. Ее отличает от первичного гиперпаратиреоза ранний возраст начала, частая сопутствующая гипермагниемия и гиперкальциемия без гиперкальциурии у родственников больного. Фракционная экскреция Са (отношение клиренса Са к клиренсу креатинина) при СГГ снижена (<1%), тогда как при первичном гиперпаратиреозе почти всегда повышена (1–4%). Уровень интактного ПТГ может быть повышенным или нормальным, по-видимому, из-за нарушения механизма обратной связи в регуляции околощитовидных желез.

Помимо потребления содержащих Са антацидов в анамнезе на молочно-щелочной синдром указывает сочетание гиперкальциемии с метаболическим алкалозом и иногда – с азотемией и гипокальциурией. Подтверждает диагноз быстрая нормализация уровня Са в сыворотке после отмены приема Са и щелочей, хотя почечная недостаточность при наличии нефрокальциноза может сохраняться. Уровень ПТГ в сыворотке, как правило, снижен.

При гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, другими гранулематозными заболеваниями и некоторыми лимфомами, бывает повышенной концентрация 1,25(ОН)₂. Токсичность витамина D также характеризуется повышением концентрации 1,25(OH)₂D. При гиперкальциемии, связанной с другой эндокринной патологией (тиреотоксикозом, аддисоновой болезнью), установить диагноз помогают лабораторные показатели, типичные для основного заболевания. При подозрении на болезнь Педжета вначале проводят обзорную рентгенографию ( Болезнь Педжета), пытаясь обнаружить характерные аномалии.

При легкой гиперкальциемии [уровень Са <11,5 мг% (<2,88 ммоль/л)] и слабо выраженных симптомах лечение откладывают до установления окончательного диагноза. Когда причина установлена, принимают меры к устранению основного заболевания. При выраженной симптоматике необходимо срочно снизить уровень Са в сыворотке. Для этого можно назначить PO₄ внутрь. Поступая с пищей, он связывает Са, препятствуя его всасыванию. Начальная доза составляет 250 мг элементарного PO₄ (в виде солей Na или К) 4 раза в сут. При необходимости дозу можно увеличить до 500 мг 4 раза в сут (но только в отсутствие поноса). Другой подход заключается в стимуляции экскреции Са с мочой путем введения изотонического солевого раствора и петлевых диуретиков. Поскольку почти во всех случаях выраженной гиперкальциемии наблюдается гиповолемия, то в отсутствие тяжелой сердечной недостаточности вначале вводят 1—2 л солевого раствора за 2—4 ч. Чтобы обеспечить диурез на уровне примерно 250 мл/ч (необходимо ежечасное измерение), каждые 2—4 ч в/в вводят 20—40 мг фуросемида. Следует внимательно следить за больным, не допуская развития гиповолемии. Каждые 4 ч нужно определять содержание К и Mg в сыворотке, и при необходимости восполнять их дефицит в/в введением соответствующих растворов. Концентрация Са в сыворотке начинает снижаться через 2—4 ч и за сут падает до почти нормального уровня.

При умеренной гиперкальциемии [уровень Са в сыворотке >11,5 мг% (>2,88 ммоль/л), но <18 мг% (<4,51 ммоль/л)] применяют изотонический раствор и петлевой диуретик (как при легкой гиперкальциемии) или – в зависимости от причины – средства, тормозящие резорбцию костной ткани (обычно бифосфонаты, кальцитонин или реже – пликамицин или нитрат галлия), кортикостероиды или хлорохин.

Бифосфонаты ингибируют активность остеокластов. Эти вещества обычно являются средством выбора при гиперкальциемии, связанной со злокачественными опухолями. В этих случаях можно в/в вводить памидронат в дозе 30—90 мг 1 раз в сут; повторную дозу вводят только через 7 дней. Уровень Са в сыворотке снижается в течение ≤2 недель. Можно в/в вводить и золендронат в дозах 4—8 мг, который очень эффективно снижает уровень Са в среднем в течение >40 суток. При гиперкальциемии, сопутствующей раку, вводят ибандронат в дозах 4—6 мг в/в; он эффективен в течение примерно 14 дней. При болезни Педжета и гиперкальциемии, сопутствующей раку, в/в вводят этидронат в дозе 7,5 мг/кг 1 раз в день на протяжении 5 дней. Поддерживающая доза составляет 20 мг/кг внутрь, 1 раз в день, но при низкой СКФ дозу необходимо уменьшать. Повторные в/в введения бифосфонатов при гиперкальциемии, связанной с костными метастазами или миеломной болезнью, могут вызвать остеонекроз челюсти. Некоторые авторы отмечают, что это осложнение чаще встречается при использовании золендроната. Описано и токсическое действие золендроната на почки. Для поддержания нормальных концентраций Са можно применять и пероральные бифосфонаты (например, алендронат или ризедронат, но в терапии острой гиперкальциемии их обычно не используют.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) – быстродействующий пептидный гормон, в норме секретируемый С-клетками щитовидной железы в ответ на повышение уровня Са. Действие кальцитонина опосредовано угнетением активности остеокластов. Лососевый кальцитонин вводят п/к в дозах 4—8 МЕ/кг каждые 12 ч. Его применение при раковых гиперкальциемиях ограничивает непродолжительность эффекта и развитие тахифилаксии (часто уже через 48 ч); кроме того, примерно у 40% больных эффект вообще отсутствует. Однако сочетание лососевого кальцитонина с преднизолоном у некоторых больных раком позволяет купировать гиперкальциемию на протяжении нескольких месяцев. Если кальцитонин перестает действовать, его отменяют на 2 дня (продолжая вводить преднизолон), а затем инъекции возобновляют.

В большинстве случаев токсичности витамина D, идиопатической гиперкальциемии новорожденных и саркоидоза кортикостероиды (например, преднизолон по 20—40 мг внутрь 1 раз в день) способствуют контролю гиперкальциемии за счет снижения продукции кальцитриола и тем самым всасывания Са в кишечнике. Некоторым пациентам с миеломной болезнью, лимфомой, лейкозом или метастазами рака приходится назначать по 40—60 мг преднизолона в день. Поэтому обычно приходиться использовать другие средства. Однако >50% таких больных не реагируют на кортикостероиды, а эффект, если и проявляется, то не раньше, чем через несколько дней.

Хлорохин PO₄ (500 мг внутрь, 1 раз в день) ингибирует синтез 1,25(ОН)₂D и снижает концентрацию Са в сыворотке при саркоидозе. Повреждение сетчатки при применении этого препарата зависит от его дозы и требует осмотра глазного дна каждые 6—12 мес.

При раковой гиперкальциемии эффективен пликамицин 25 (в/в 25 μг/кг в 50 мл 5% раствора декстрозы, 1 раз в день), но при гиперкальциемии, имеющей другие причины, его применяют редко, так как существуют более безопасные средства.

При раковой гиперкальциемии эффективен и нитрат галлия, но он также используется редко, так как оказывает токсическое влияние на почки; опыт его применения ограничен.

При тяжелой гиперкальциемии [уровень Са в сыворотке >18 мг% (>4,50 ммоль/л) или выраженная клиничес-кая симптоматика] помимо других видов лечения может потребоваться гемодиализ с низким уровнем Са в диализирующем растворе. Хотя это не лучший способ коррекции тяжелой гиперкальциемии при почечной недостаточности, но он, вероятно, наиболее безопасный и надежный метод кратковременной терапии.

В/в введение PO₄ (Na2НPO₄ или КН2PO₄) можно использовать только при угрожающей жизни гиперкальциемии, не поддающейся коррекции другими средствами, и при невозможности проведения гемодиализа. В течение 24 ч следует вводить не больше 1 г; введение 1—2 доз в течение 2 дней обычно снижает уровень Са в течение 10—15 дней. Следует опасаться кальциноза мягких тканей и развития острой почечной недостаточности. (ВНИМАНИЕ: в/в инфузия сульфата Na более опасна и менее эффективна, чем инфузия PO₄ и ее применять нельзя).

Лечение гиперпаратиреоза зависит от его тяжести.

При бессимптомном первичном гиперпаратиреозе в отсутствие показаний к операции можно использовать консервативные методы, обеспечивающие поддержание низкой концентрации Са в сыворотке. Больные должны вести активный образ жизни (т.е. избегать усугубляющей гиперкальциемию иммобилизации), придерживаться диеты с низким содержанием Са, потреблять много жидкости (для снижения риска нефролитиаза) и отказаться от лекарственных средств, повышающих уровень Са в сыворотке (например, от тиазидных диуретиков). Каждые 6 мес нужно проверять уровень Са в сыворотке и функцию почек. Каждые 12 мес измеряют плотность костной ткани. Однако даже в этих случаях существует риск субклинического поражения костей, артериальной гипертонии и увеличения смертности. При остеопорозе применяют бифосфонаты.

Пациентам с симптоматическим или прогрессирующим гиперпаратиреозом показана хирургическая операция. Относительно показаний к операции при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе мнения противоречивы. Паратиреоидэктомия увеличивает плотность костей и несколько улучшает качество жизни больных, но у большинства из них биохимические сдвиги или снижение плотности костной ткани сохраняются, хотя и не прогрессируют. Операция не устраняет опасений по поводу развития артериальной гипертонии и уменьшения продолжительности жизни. Многие специалисты рекомендуют хирургическую операцию в следующих обстоятельствах:

Операция сводится к удалению аденоматозно измененной железы. До и после удаления предположительно измененной железы можно интраоперационно определять концентрацию ПТГ в крови. Снижение его уровня через 10 мин после удаления аденомы на 50% и более указывает на успешность операции. При поражении более 1 околощитовидной железы удаляют все железы; после этого для предотвращения гипопаратиреоза небольшую часть внешне нормальной железы часто имплантируют в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно в предплечье. Иногда применяют криоконсервацию паратиреоидной ткани для последующей аутологичной трансплантации в случае развития постоянного гипопаратиреоза.

При легком гиперпаратиреозе уже в первые 24—48 ч после операции уровень Са в сыворотке падает ниже нормы, и за ним необходимо следить. При тяжелом фиброзно-кистозном остеите, если за день до операции не вводить 10—20 г элементарного Са, после операции может развиться длительная гипокальциемия с клиническими симптомами. Однако даже при введении Са в предоперационном периоде могут потребоваться большие дозы Са и витамина D ( Гипокальциемия : Лечение) для восстановления содержания Са в костях.

Гиперпаратиреоз на фоне почечной недостаточности обычно бывает вторичным. Лечебные мероприятия одновременно являются и профилактическими. Одна из целей сводится к предотвращению гиперфосфатемии. Ограниченное потребление PO₄ с диетой сочетают со PO₄ связывающими средствами, такими как карбонат Са или севеламер. Применение PO₄-связывающих средств не исключает необходимости ограничения PO₄ в еде. Ранее для снижения концентрации PO₄использовали вещества, содержащие алюминий, но (во избежание накопления алюминия в костях с развитием тяжелой остеомаляции) от применения этих веществ следует отказаться, особенно у больных, которым длительно проводят диализ. При почечной недостаточности опасно применять и витамин D, поскольку он усиливает всасывание PO₄ и способствует развитию гиперкальциемии; при применении витамина D необходимо часто контролировать содержание Са и PO₄ в сыворотке. Использовать витамин D в лечебных целях следует лишь при:

Хотя для купирования вторичного гиперпаратиреоза кальцитриол назначают вместе с препаратами Са, результаты такого лечения у больных с терминальной стадией почечной недостаточности неоднозначны. В таких случаях для профилактики вторичного гиперпаратиреоза лучше применять парентеральную форму кальцитриола или аналогов витамина D (например, парикальцитол), поскольку более высокие концентрации 1,25(ОН)₂D прямо подавляют секрецию ПТГ. Простую остеомаляцию можно купировать кальцитриолом по 0,25-0,5 мкг внутрь один раз в день, а для коррекции гипокальциемии после паратиреоидэктомии может потребоваться длительный прием до 2 мкг кальцитриола внутрь один раз в день и прием ≥ 2 г элементарного Ca в день. Кальцимиметический препарат цинакалцет регулирует установочную точку Са-чувствительного рецептора на клетках паращитовидной железы и снижает концентрацию ПТГ у диализных пациентов, не увеличивая уровень Са в сыворотке При остеомаляции, вызванной приемом больших количеств содержащих алюминий PO₄ связывающих веществ, перед введением кальцитриола необходимо вывести алюминий с помощью дефероксамина.

Хотя при СГГ паратиреоидная ткань изменена, субтотальная паратиреоидэктомия не дает нужного результата. Это состояние редко проявляется клиническими симптомами и поэтому медикаментозная терапия обычно не требуется.