Unter einer Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein von einem oder mehreren Konkrementen (Gallensteinen) in der Gallenblase. Gallensteine sind in der Regel asymptomatisch. Das häufigste Symptom ist die Gallenkolik, Gallensteine verursachen keine Dyspepsie oder Intoleranz von fetthaltigen Lebensmitteln. Schwerere Komplikationen sind Cholezystitis, der Gallengangsverschluss (aufgrund von Gallengangssteinen [Choledocholithiasis]), manchmal in Zusammenhang mit einer Entzündung (Cholangitis) und die biliäre Pankreatitis. Die Diagnose wird in der Regel mithilfe einer Ultraschalluntersuchung gestellt. Wenn die Cholelithiasis Symptome oder Komplikationen verursacht, ist eine Cholezystektomie indiziert.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Risikofaktoren für Gallensteine sind weibliches Geschlecht, Übergewicht, höheres Alter, amerikanisch-indianische Abstammung, eine westliche Diät, schnellem Gewichtsverlust und eine positive Familienanamnese. In den Vereinigten Staaten sind über 15% der 60- bis 75-Jährigen von Gallensteinen betroffen (1). Gallensteine sind die häufigste Ursache für Erkrankungen der Gallenwege.
Allgemeine Literatur
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Pathophysiologie der Cholelithiasis
Gallenblasensludge ist häufig die Vorstufe zu Gallensteinen. Sludge besteht aus Kalziumbilirubinat (ein Polymer von Bilirubin), Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Sludge entwickelt sich in der ruhenden Gallenblase, z. B. während der Schwangerschaft oder unter parenteraler Ernährung. Meistens ist Sludge asymptomatisch und verschwindet, sobald die auslösende Ursache nicht mehr besteht. Andererseits können sich aus Sludge Gallensteine entwickeln und Ludge kann in die Gallenwege wandern und diese verschließen, was zu Gallenkolik, Cholangitis oder Pankreatitis führt.
Es gibt mehrere Arten von Gallensteinen.
Cholesterinsteine sind für > 85% der Gallensteine in der westlichen Welt verantwortlich (1). Zur Bildung von Cholesterinsteinen sind folgende Ereignisse notwendig:
Die Galle muss mit Cholesterin übersättigt sein. Normalerweise wird wasserunlösliches Cholesterin wasserlöslich gemacht, indem es mit Gallensalzen und Lecithin Mizellen bildet. Eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin wird häufig durch eine übermäßige Cholesterinsekretion (wie bei Adipositas oder Diabetes mellitus) verursacht, kann aber auch durch eine Verminderung der Gallensalzsekretion (z. B. bei zystischer Fibrose aufgrund von Gallensalzmalabsorption) oder durch Lecithinsekretion (z. B. bei einem seltenen genetischen Defekt, der zur progressiven intrahepatischen familiären Cholestase führt) verursacht werden.
Das überschüssige Cholesterin präzipitiert aus der Flüssigkeit als solide Mikrokristalle. Solche Niederschläge in der Gallenblase werden durch Muzin, ein Glykoprotein, oder andere Proteine in der Galle beschleunigt.
Mikrokristalle aggregieren und wachsen. Dieser Prozess wird durch die Bindungswirkung von Muzin unterstützt, das ein Gerüst bildet, und durch die Retention von Mikrokristallen in einer Gallenblase mit eingeschränkter Kontraktilität aufgrund von erhöhtem Cholesterin in der Gallenflüssigkeit.
Schwarze Pigmentsteine sind kleine harte Gallensteine, die sich aus Kalziumbilirubinat und anorganischen Kalziumsalzen (z. B. Kalziumkarbonat, Kalziumphosphat) zusammensetzen. Zu den Faktoren, die die Steinbildung beschleunigen, gehören alkoholbedingte Lebererkrankungen, chronische Hämolyse und höheres Lebensalter.
Braune Pigmentsteine sind weich und schmierig und bestehen aus Bilirubinat und Fettsäuren (Kalziumpalmitat oder -stearat). Sie bilden sich z. B. während Infektionen, Entzündungen und Parasitenbefall (z. B. Leberegel in Asien).
Gallensteine wachsen mit einer Geschwindigkeit von ca. 1–2 mm/Jahr und benötigen ca. 5-20 Jahre, bevor sie groß genug sind, um Komplikationen auszulösen. Die Mehrzahl der Gallensteine bildet sich in der Gallenblase, braune Pigmentsteine dagegen entstehen in den Gallengängen. Gallensteine können nach einer Cholezystektomie in den Gallengang wandern oder, insbesondere bei braunen Pigmentsteinen, hinter Strikturen infolge von Stauung und Infektion entstehen.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Symptome und Anzeichen von Cholelithiasis
Über 80% der Menschen mit Gallensteinen sind asymptomatisch. Der Rest hat Symptome, die von charakteristischen Schmerzen (Gallenkolik) bis zu Cholezystitis und zur lebensbedrohlichen Cholangitis reichen. Gallenkolik ist das häufigste Symptom.
Manchmal durchwandern Gallensteine den Ductus cysticus ohne Symptome zu verursachen. Allerdings führt die Durchwanderung der Gallensteine meistens zum Verschluss des ductus cysticus, was wiederum, zumindest vorübergehend, eine Gallenkolik verursacht. Eine Gallenkolik beginnt charakteristisch im rechten oberen Quadranten, kann aber auch an anderer Stelle im Bauchraum vorkommen. Sie wird oft schlecht lokalisiert, insbesondere bei Diabetikern und älteren Menschen. Der Schmerz kann auch in den Rücken oder in die rechte Schulter und den Arm ausstrahlen.
Er beginnt plötzlich, nimmt innerhalb von 15 Minuten bis 1 Stunde an Intensität zu, erreicht dann ein Schmerzplateau (nicht kolikartig) bis zu 12 h (normalerweise weniger als 6 h), ebbt über die folgenden 30-90 Minuten langsam ab und hinterlässt ein dumpfes Gefühl. Der Schmerz ist in der Regel stark genug, um Patienten zu veranlassen in der Notaufnahme Schmerzlinderung zu suchen. Übelkeit und etwas Erbrechen sind häufig, während Fieber und Schüttelfrost erst in Zusammenhang mit einer Cholezystitis vorkommen. Der rechte obere Quadrant und das Epigastrium können druckschmerzhaft sein, es bestehen aber keine Peritonitissymptome. Zwischen den Schmerzepisoden fühlt sich der Patient wohl.
Obwohl die Gallenkolik nach schweren Mahlzeiten auftreten kann, ist fettreiche Nahrung kein spezifischer Auslösefaktor. Nichtspezifische gastrointestinale Sympotome, wie Aufstoßen, Blähungen und Übelkeit sind unberechtigterweise mit einer Gallensteinerkrankung in Zusammenhang gebracht worden. Diese Symptome sind sehr verbreitet und haben die gleiche Prävalenz bei einer Cholelithiasis, einer Ulkuserkrankung und bei funktionellen Störungen im Magen-Darm-Trakt.
Tipps und Risiken
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Zwischen der Schwere und Häufigkeit einer Gallenkolik und pathologischen Veränderungen in der Gallenblase besteht nur eine geringe Korrelation. Die Gallenkolik kann ohne Vorliegen einer Cholezystitis auftreten. Wenn die Kolik über mehr als 12 h anhält und speziell, wenn sie von Erbrechen und Fieber begleitet ist, liegt wahrscheinlich eine akute Cholezystitis oder Pankreatitis zugrunde.
Diagnose der Cholelithiasis
Sonographie
Bei Patienten mit Gallenkolik besteht der Verdacht auf Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen ist die abdominelle Sonographie das bildgebende Verfahren der Wahl; sie hat eine Sensitivität und Spezifität von 95%. Mithilfe der Sonografie ist auch Sludge sehr genau zu erkennen. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind Alternativen. Endosonographie erkennt kleine Gallensteine (< 3 mm) sehr genau und kann erforderlich werden, wenn andere Tests uneindeutig sind.
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Laboruntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich; in der Regel sind die Ergebnisse unauffällig, bis sich Komplikationen entwickeln.
Asymptomatische Gallensteine und Sludge werden häufig zufällig bei Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren entdeckt, in der Regel bei sonographischen Untersuchungen, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Etwa 10 bis 15% der Gallensteine sind verkalkt und sichtbar auf nativen Röntgenaufnahmen.
Behandlung der Cholelithiasis
Bei symptomatischen Steinen: laparoskopische Cholezystektomie oder ggf. Steinauflösung mit Ursodeoxycholsäure
Bei asymptomatischen Steinen: abwartendes Verhalten
Die Mehrzahl der Patienten mit asymptomatischen Steinen hält wegen der Beschwerden, der Kosten und des Risikos die elektiven Entfernung eines Organs, das möglicherweise niemals klinisch erkrankt, für nicht gerechtfertigt. Allerdings ist eine Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) angezeigt, wenn Symptome auftreten, weil die Schmerzen wahrscheinlich wiederkehren und sich schwerwiegende Komplikationen entwickeln können.
Operative Eingriffe
Die Operation kann offen oder laparoskopisch durchgeführt werden.
Die offene Cholezystektomie, die einen großen Bauchschnitt und direkte Exploration bedeutet, ist sicher und wirksam. Die Gesamtsterblichkeit beträgt etwa 0,1%, wenn die Operation während eines komplikationsfreien Zeitraums durchgeführt wird.
Die laparoskopische Cholezystektomie ist heutzutage die Methode der Wahl. Mit Video-Endoskopie und Instrumentierung durch kleine Bauchschnitte, ist das Verfahren weniger invasiv als die offene Cholezystektomie. Sie resultiert in einer kürzeren Rekonvaleszenzzeit, weniger postoperativen Beschwerden, optimaleren kosmetischen Ergebnissen und zugleich gibt es keine Zunahme von Morbidität oder Mortalität. In 4-8% (1) der Fälle wird von einer laparoskopischen Cholezystektomie zu einer offene Operation konvertiert, in der Regel, weil die Anatomie der Galle nicht identifiziert oder eine Komplikation nicht kontrolliert werden kann. Normalerweise erhöht ein höheres Lebensalter das Risiko jedes operativen Eingriffs.
Die Cholezystektomie verhindert Gallekoliken effektiv, ist jedoch weniger geeignet atypischen Symptomen wie Dyspepsie vorzubeugen. Die Cholezystektomie führt nicht zu Ernährungsproblemen oder diätetischen Einschränkungen. Einige Patienten entwickeln Durchfall, häufig deshalb, weil die Malabsorption von Gallesalz im Ileum demaskiert wird. Eine prophylaktische Cholezystektomie ist bei asymptomatischen Patienten mit Cholelithiasis nur gerechtfertigt, wenn sie große Gallensteine (> 3 cm) oder eine verkalkte Gallenblase (Porzellangallenblase) haben; diese Bedingungen erhöhen das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom.
Auflösung von Steinen
Bei Patienten, die eine Operation ablehnen oder bei denen das operative Risiko zu hoch ist (z. B. bei schweren Begleiterkrankungen oder fortgeschrittenem Alter), bietet sich die Auflösung der Gallensteine durch die mehrmonatiger Gabe von Gallensäuren an. Die besten Kandidaten für diese Behandlung sind Personen mit kleinen, röntgenstrahlendurchlässigen Steinen (die eher aus Cholesterin bestehen) in einer funktionierenden, nicht blockierten Gallenblase (erkennbar an der normalen Füllung, die bei derCholeszintigraphie festgestellt wird, oder am Fehlen von Steinen im Gallenblasenhals).
Orale Ursodeoxycholsäure löst 80% der kleinen Steine mit einem Durchmesser < 0,5 cm innerhalb von 6 Monaten auf (2). Für größere Steine (die Mehrheit), ist die Erfolgsquote deutlich niedriger, auch mit höheren Dosen von Ursodeoxycholsäure. Überdies kehren bei 50% der Patienten die Steine nach erfolgreicher Auflösung innerhalb von 5 Jahren wieder. Die meisten Patienten bevorzugen daher die laparoskopische Cholezystektomie. Orale Ursodeoxycholsäure kann jedoch dazu beitragen, die Steinbildung bei krankhaft fettleibigen Patienten zu verhindern, die nach einer bariatrischen Operation oder während einer sehr kalorienarmen Diät schnell abnehmen.
Die Steinzertrümmerung durch extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie zur unterstützt der Steinauflösung wird selten durchgeführt.
Literatur zur Behandlung
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Prognose der Cholelithiasis
Mit einer Rate von ca. 2%/Jahr entwickeln Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen Symptome (1). Das häufigste sich entwickelnde Symptom ist die Gallenkolik, schwerere Gallekomplikationen kommen weniger häufiger vor. Wenn biliäre Symptome aufgetreten sind, werden sie wahrscheinlich wiederkehrend; Schmerzen kehren bei 20-40% der Patienten/Jahr wieder und bei etwa 1-2% der Patienten/Jahr entwickeln sich Komplikationen wie Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und Gallensteinpankreatitis (2).
Literatur zur Prognose
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Wichtige Punkte
Gallensteine sind häufig, aber 80% sind asymptomatisch.
Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen hat die abdominelle Sonographie eine Sensitivität und Spezifität von 95%.
Wenn sich einmal Symptome entwickeln (i. d. R. eine Gallenkolik), treten die Schmerzen bei 20–40% der Patienten/Jahr erneut auf.
Die meisten Patienten mit symptomatischen Gallensteinen sollten mittels laparoskopischer Cholezystektomie behandelt werden.