Lumbalpunktion (Liquorpunktion)

Bei der Liquorpunktion befindet sich der Patient typischerweise in Linksseitenlage. Ein kooperativer Patient wird aufgefordert, die Knie anzuziehen und sich so eng wie möglich einzurollen (einen Buckel zu machen). Patienten, die diese Position nicht beibehalten können, müssen vom Assistenzpersonal gehalten werden. Manchmal kann die Wirbelsäule besser gebeugt werden, wenn Patienten, insbesondere beleibte, an der Bettkante sitzen und sich über einen Nachttisch lehnen.

Ein Areal mit einem Durchmesser von 20 cm wird mit mehrfach mit einem modernen Desinfektionsmittel und sterilen Tupfern gesäubert. Der Arzt trägt zum Selbstschutz sterile Handschuhe. Eine Lumbalpunktionsnadel mit Mandrin wird in den Zwischenraum zwischen L3 bis L4 oder L4 bis L5 (der Dornfortsatz LWK 4 liegt typischerweise auf einer Linie zwischen den beiden Spinae iliacae posteriores) eingestochen; die Nadel wird rostral auf den Nabel des Patienten gerichtet und, wenn der Patient in Rückenlage liegt, immer parallel zum Boden gehalten. Der Eintritt in den Subarachnoidalraum ist oft mit dem Überwinden eines leichten Widerstands verbunden; der Mandrin wird zurückgezogen, um den Liquor abfließen zu lassen.

Der Öffnungsdruck wird mit einem Manometer oder Steigrohr gemessen; für die Untersuchung werden in der Regel 4 Röhrchen mit jeweils 2–10 ml Liquor befüllt. Die Punktionsstelle wird dann mit einem sterilen Pflaster bedeckt.

Ein postpunktioneller Kopfschmerz tritt bei ca. 10% der Patienten auf.

Lumbalpunktion

Bei dieser Lumbalpunktion befindet sich der Patient in Seitenlage und die Lumbalpunktionsnadel wird in den Zwischenraum L3-L4 eingeführt.

Normaler Liquor ist klar und farblos; ≥ 300 Zellen/mul bewirken eine zunehmende Eintrübung.

Blutige Flüssigkeit kann eine traumatische Punktion anzeigen (die Nadel wurde zu weit in den venösen Plexus entlang der vorderen Wand des Spinalkanals eingeführt) oder eine subarachnoidale Blutung. Ein traumatisches Einstich zeichnet sich aus durch

• Schrittweises Clearing des Liquors zwischen der ersten und vierten Röhre (bestätigt durch eine Verringerung der Erythrozytenzahl)

• Keine Xanthochromie (gelblicher Liquor aufgrund lysierter Erythrozyten) in einer zentrifugierten Probe

• Frische, "uncrenated" Erythrozyten

Bei einer Subarachnoidalblutung bleibt der Liquor in allen entnommenen Proben gleich blutig; mehrere Stunden nach dem Ereignis ist häufig eine Xanthochromie nachweisbar, und die Erythrozyten sind normalerweise älter und stärker verformt. Eine leicht gelbliche Flüssigkeit kann auch von Altersfarbstoffen, schwerer Gelbsucht oder erhöhtem Proteingehalt (> 100 mg/dl) herrühren.

Zellzahl, Zelldifferenzierung, Liquorglukose- und -proteinspielgel sind bei der Diagnose vieler neurologischer Krankheiten (siehe Tabelle Liquoranomalien bei verschiedenen Erkrankungen) nützlich.

Der normale Liquor-Blutglukose-Quotient liegt ca. bei 0,6, der Glukosegehalt im Liquor liegt, mit Ausnahme bei schwerer Hypoglykämie, normalerweise bei > 50 mg/dl (> 2,78 mmol/l).

Erhöhtes Liquorprotein (> 50 mg/dl) ist ein sensibler, aber unspezifischer Krankheitsindikator; Proteinanstiege auf > 500 mg/dl können bei eitriger Meningitis, fortgeschrittener tuberkulöser Meningitis und einer totalen Liquorblockade bei Rückenmarktumoren oder durch Blutbeimischungen während der Liquorpunktion vorkommen. Spezielle Untersuchungen auf Globulin (normalerweise < 15%) und oligoklonale Bande helfen bei der Diagnose einer demyelinisierenden Erkrankung wie der multiplen Sklerose. Immunglobuline im Liquor, in der Regel IgG, können durch Immunoblotting oder Immunofixierung identifiziert werden, bei der sie durch Elektrophorese aufgetrennt und anschließend mit Antikörpern angefärbt werden. Alternativ kann die Nephelometrie zur Quantifizierung von Proteinen und Immunglobulinen in Liquor und Serum eingesetzt werden und so die Berechnung von Verhältnissen ermöglichen, die bei der Diagnose von Autoimmunkrankheiten nützlich sind, die das zentrale Nervensystem (ZNS) betreffen, wie etwa Multiple Sklerose. Bei der Nephelometrie wird der Proteingehalt bestimmt, indem die Intensität des Lichts gemessen wird, das durch Liquor oder Serum fällt.

Bei Verdacht auf eine Infektion wird das zentrifugierte Liquorsediment für die folgenden Indikationen angefärbt:

• Bakterien (Gram-Färbung)

• Tuberkulose (säurefeste Färbung oder Immunfluoreszenz)

• Cryptococcus-Spezies (Tusche)

Größere Liquorvolumina (10 ml) verbessern die Chancen auf Nachweis des pathogenen Agens, besonders säurefester Bakterien und bestimmter Pilze in Färbungen und Kulturen. Bei einer frühen Meningokokkenmeningitis oder bei schwerer Leukopenie kann das Liquorprotein zu niedrig sein, um das Anhaften der Bakterien am Objektträger während der Gram-Färbung zu ermöglichen und auf diese Weise falsch-negative Resultate liefern. Beimischen eines Tropfens aseptischen Serums zum Liquorsediment vermeidet das Problem. Wenn eine hämorrhagische Meningoenzephalitis vermutet wird, wird ein Nativpräparat eingesetzt, um nach Amöben zu suchen.

Die Latexpartikelagglutination und der Koagglutinationstest erlauben eine schnelle Identifikation der Bakterien, besonders wenn Färbungen und Kulturen negativ sind (z. B. bei anbehandelter Meningitis). Liquorkulturen sollten aerob und anaerob und für säurefeste Stäbchen und Pilze angesetzt werden.

Mit Ausnahme von Enteroviren werden selten Viren aus dem Liquor isoliert. Virale Antikörpertests sind verfügbar.

Untersuchungen auf Lues und Kryptokokkenantigentests werden häufig routinemäßig durchgeführt. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Tests für Herpes-simplex-Virus und andere Pathogene des zentralen Nervensystems (ZNS) sind zunehmend verfügbar.

Es können spezialisierte Liquortests durchgeführt werden; dazu gehören Tests auf spezifische Antikörper bei verschiedenen Erkrankungen, wie z. B. Autoimmunenzephalitis (siehe auch The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis). Bei den Autoimmunenzephalitiden handelt es sich um Antikörper-vermittelte Erkrankungen des Gehirns, die sich gegen bestimmte neuronale Antigene richten.