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Exceso de sangrado uterino en el parto

(Hemorragia puerperal o posparto)

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Una hemorragia excesiva del útero se refiere a la pérdida de más de medio litro de sangre durante o inmediatamente después de un parto vaginal, o más de un litro después de una cesárea.

Después del nacimiento del bebé, un sangrado excesivo desde el útero es uno de los principales motivos de preocupación.

Por lo general, la mujer pierde alrededor de medio litro de sangre en total durante y después del parto vaginal. Se pierde sangre porque algunos vasos sanguíneos se desgarran cuando la placenta se desprende del útero. Las contracciones del útero ayudan a cerrar estos vasos hasta que puedan curar. Generalmente, en una cesárea se pierde casi el doble de sangre que en un parto vaginal, en parte porque es necesario realizar una incisión en el útero y durante el embarazo se bombea una gran cantidad de sangre hacia el útero.

En un parto vaginal, una pérdida de más de medio litro de sangre durante o después de la tercera etapa del parto (cuando se expulsa la placenta) se considera excesiva. En un parto por cesárea se considera excesiva la pérdida de más de 1 litro de sangre. La pérdida de una cantidad excesiva de sangre suele producirse poco después del parto, pero el riesgo subsiste hasta 1 mes más tarde.

Causas

La causa más frecuente de sangrado excesivo durante el alumbramiento es:

  • Un útero que no comienza a contraerse tras el alumbramiento y que, en cambio, permanece suelto y distendido (una afección llamada atonía uterina)

Cuando el útero no comienza a contraerse después del alumbramiento, los vasos sanguíneos que se abrieron tras el desprendimiento de la placenta siguen sangrando. Las contracciones pueden verse disminuidas en las siguientes situaciones:

  • Cuando el útero se ha distendido demasiado, por ejemplo debido a una cantidad excesiva de líquido amniótico en su interior, por varios fetos o por uno muy grande.

  • Cuando el parto ha sido prolongado, anómalo o rápido.

  • Cuando la mujer ha dado a luz más de cinco hijos.

  • Cuando se ha utilizado un anestésico relajante muscular durante las contracciones y el parto.

El sangrado excesivo también puede ocurrir en las siguientes situaciones:

El sangrado excesivo después de un parto puede aumentar el riesgo de repetición de episodios similares en los partos siguientes. Los miomas (fibromas, leiomiomas) en el útero también pueden aumentar el riesgo.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

El diagnóstico de hemorragia posparto se basa en la observación cercana de la cantidad de sangrado. La vagina y el perineo se examinan para comprobar la presencia de desgarros que puedan necesitar cura. El médico puede presionar suavemente el abdomen de la madre para palpar el útero y comprobar su firmeza. Un útero blando puede significar que no se contrae como debería y está acumulando sangre en su interior.

La monitorización de los signos vitales de la madre, como la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, puede ayudar al médico a determinar si la pérdida de sangre es excesiva. Un descenso abrupto de la tensión arterial o una frecuencia cardíaca rápida pueden indicar un sangrado excesivo.

Prevención

Antes de iniciarse el trabajo de parto, el médico suele tomar las medidas necesarias para evitar o estar preparado en el caso de hemorragias importantes después del alumbramiento. Por ejemplo, determina si la mujer sufre alguna patología que aumente el riesgo de hemorragia (como una cantidad excesiva de líquido amniótico o un trastorno sanguíneo). Si la mujer tiene un grupo sanguíneo poco común, los médicos se aseguran de que se dispone de suficiente sangre de este tipo. El alumbramiento debe ser lo más lento y cuidadoso posible.

Después de la expulsión de la placenta, se somete a la mujer a un riguroso seguimiento durante al menos 1 hora, para tener la certeza de que el útero se ha contraído y evaluar la hemorragia vaginal.

Tratamiento

  • Masaje uterino

  • Fármacos para ayudar a contraer el útero.

  • Líquidos administrados por vía intravenosa

  • A veces, una transfusión de sangre

  • A veces, una ligadura de las arterias que se dirigen al útero

En caso de sobrevenir una hemorragia grave, se practica un masaje uterino presionando el abdomen de la mujer y se le administra oxitocina de forma continua por vía intravenosa. Estas medidas contribuyen a contraer el útero. Se administran líquidos por vía intravenosa para ayudar a restaurar la cantidad de líquido en el torrente sanguíneo. Si la hemorragia persiste, pueden inyectarse fármacos para ayudar a contraer el útero. Pueden inyectarse intramuscularmente, colocarse como supositorios rectales o, durante una cesárea, inyectarse en el útero. En algunos casos la mujer puede necesitar una transfusión.

Los médicos buscan la causa del exceso de sangrado. Se puede examinar el útero en busca de algún fragmento de placenta que haya quedado dentro. En muy pocas ocasiones, la extracción de estos fragmentos debe realizarse mediante dilatación y legrado. En este procedimiento, se pasa a través del cuello uterino (que generalmente permanece abierto después del alumbramiento) un instrumento pequeño y afilado denominado legra o cureta. Este instrumento se utiliza para extraer los fragmentos que han quedado dentro del útero. El procedimiento requiere anestesia. También se exploran el cuello uterino y la vagina para detectar desgarros.

Si el útero no puede ser estimulado para que se contraiga y la hemorragia continúa, es posible que sea necesario efectuar una ligadura de las arterias que llevan la sangre al útero. Entre los procedimientos que se pueden utilizar se encuentran los siguientes:

  • Introducción de un globo en el útero que posteriormente se hincha.

  • Introducción de un taponamiento en el útero

  • El médico puede coser puntos (suturas) alrededor de la parte inferior del útero, un procedimiento que requiere cirugía abdominal.

Los procedimientos utilizados no suelen producir infertilidad, anomalías en la menstruación ni otros problemas a largo plazo.

A veces, las arterias que suministran sangre al útero se deben bloquear quirúrgicamente o mediante la inserción de material a través de catéteres en las arterias.

La extirpación del útero (histerectomía) rara vez es necesaria para detener la hemorragia.