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Tos en adultos

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor of Medicine and Director, Adult Cystic Fibrosis Program, Johns Hopkins University School of Medicine

(Véase también Tos en los niños.)

La tos es la expulsión repentina y con fuerza del aire de los pulmones. Es una de las causas más frecuente de consulta al médico. La función de la tos es eliminar material de las vías respiratorias y proteger a los pulmones de partículas inhaladas. La tos puede ser voluntaria o espontánea (involuntaria).

Existen varios tipos de tos. La tos puede caracterizarse como seca (no productiva) o productiva, con expectoración de sangre o esputos (también llamados flemas). El esputo es una mezcla de mucosidad, detritus y células expulsadas por los pulmones. Puede ser transparente, amarillento, verdoso o con trazos de sangre.

Cuando la tos es muy intensa, puede producir una distensión de los músculos o de los cartílagos costales causando dolor torácico, especialmente con la respiración, los movimientos, o la tos repetida. La tos puede ser muy molesta y distorsionar el sueño. Sin embargo, si la tos va aumentando de forma lenta y progresiva durante décadas, como en el caso de los fumadores, es posible que el paciente apenas le preste atención.

Causas

La tos aparece cuando las vías respiratorias están irritadas. La causa de la tos depende de la duración del cuadro: menos de 3 semanas de evolución (tos aguda) o 3 semanas o más (tos crónica).

Causas frecuentes

Las causas más comunes de tos aguda son:

Para la tos crónica, las causas más comunes son:

Causas menos frecuentes

Las causas menos frecuentes de tos aguda incluyen:

Sin embargo, el paciente que aspira un cuerpo extraño de forma accidental por lo general sabe explicar al médico la causa de la tos a menos que sufra demencia o haya padecido un accidente cerebrovascular u otro trastorno que le cause alteraciones en la memoria, la cognición o la comunicación.

Para la tos crónica, las causas menos comunes incluyen:

Los pacientes que padecen demencia o han sufrido un accidente cerebrovascular a menudo tienen dificultad para tragar. Como consecuencia, pueden aspirar pequeñas cantidades de comida y bebida, saliva o contenido gástrico hacia la tráquea. Estas personas pueden aspirar repetidamente pequeñas cantidades de estos materiales sin que lo adviertan sus cuidadores y pueden entonces desarrollar una tos crónica.

El asma puede causar tos. En raras ocasiones, el principal síntoma del asma es la tos en lugar de las sibilancias. Este tipo de asma se conoce como equivalente asmático.

Valoración

No todos los casos de tos necesitan una valoración médica inmediata. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante esta evaluación.

Signos de alarma

En el paciente con tos, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Disnea

  • Tos con sangre

  • Pérdida de peso

  • Fiebre de más de 1 semana

  • Factores de riesgo de padecer tuberculosis como exposición a personas con tuberculosis, infección por VIH o estar en tratamiento con corticoesteroides u otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario

  • Factores de riesgo para la infección por VIH, como actividades sexuales de alto riesgo o consumo de drogas por vía parenteral

Cuándo acudir al médico

Cuando aparecen signos de alarma se debe acudir al médico de inmediato a menos que el único signo de alarma sea la pérdida de peso. En este caso, no es perjudicial esperar una semana. Si se ha aspirado un cuerpo extraño también se debe acudir al médico de inmediato.

Una tos aguda sin signos de alarma puede esperar unos días para ver si la tos cesa o se alivia, sobre todo si se asocia a congestión nasal y dolor de garganta, lo que sugiere que la causa podría ser una infección de las vías respiratorias altas.

Las personas que presentan tos crónica sin signos de alarma deben consultar al médico en algún momento, pero un retraso de una semana más o menos es poco probable que sea peligroso.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la tos y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la tos).

Algunos de los hallazgos son poco útiles para realizar el diagnóstico, ya que pueden ocurrir en distintos trastornos que causan tos. Por ejemplo, si el esputo es amarillento o verdoso, espeso o fluido, no ayuda a distinguir una infección bacteriana de otras posibles causas. Pueden aparecer sibilancias en la bronquitis, el asma u otros trastornos. Una tos con esputo sanguinolento puede ser causada por bronquitis, tuberculosis o cáncer de pulmón.

Algunas causas y características de la tos

Causa

Características comunes*

Pruebas

Aguda (dura menos de 3 semanas)

Infecciones de las vías respiratorias altas, incluyendo bronquitis aguda

Congestión y goteo nasal con mucosa (el tejido que recubre la parte interior de la nariz) enrojecida

Dolor de garganta y sensación de enfermedad (malestar general)

Exploración por un médico

Fiebre, malestar general, tos que produce esputo (tos productiva) y falta de aire

Comienzo repentino de dolor torácico agudo que empeora al realizar respiraciones profundas

Auscultación de ciertos sonidos respiratorios anormales

Radiografía de tórax

En pacientes graves o que se agravan durante su estancia en el hospital, cultivos de esputo y sangre

Goteo postnasal (debido a alergia, un virus o una bacteria)

Dolor de cabeza, dolor de garganta y congestión nasal con mucosa pálida e inflamada

Náuseas

A veces un goteo visible en la parte posterior de la garganta

Por lo general, solo un examen médico

A veces, uso de antihistamínicos y descongestionantes para ver si los síntomas desaparecen

Sibilancias, falta de aire y respiración con los labios fruncidos

Con frecuencia tos productiva

Pacientes que ya padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Exploración por un médico

En ocasiones una radiografía torácica y pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar)

Cuerpo extraño

Tos que comienza de forma repentina en sujetos que padecen un trastorno que interfiere con la comunicación, la deglución, o ambos

Ausencia de síntomas de una infección respiratoria superior

Sujetos que por otra parte se encuentran bien

Radiografía de tórax

Embolia pulmonar (obstrucción repentina de una arteria en el pulmón, por lo general por un coágulo de sangre)

Aparición repentina de dolor torácico agudo que generalmente empeora al inhalar

Disnea

Aceleración de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria

A menudo, factores de riesgo para la embolia pulmonar, como cáncer, inmovilidad (como resultado de estar postrado en cama), trombosis de las venas de las piernas, embarazo, uso de píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) u otros medicamentos que contienen estrógenos, cirugía u hospitalización reciente, o antecedentes familiares de la enfermedad

Pruebas de diagnóstico por la imagen especializadas en los pulmones, como la angiografía por TC, la gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q) o la angiografía pulmonar

Dificultad respiratoria que empeora cuando se está acostado o que aparece 1 a 2 horas después de quedarse dormido

Con frecuencia, sonidos que sugieren la presencia de líquido en los pulmones, detectados mediante un estetoscopio

Por lo general, hinchazón (edema) en las piernas

Radiografía de tórax

A veces un análisis de sangre para medir una sustancia que se produce cuando el corazón está sobrecargado, denominada péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés)

En ocasiones, ecocardiografía

Crónica (que dura 3 semanas o más)

Bronquitis crónica (en fumadores)

Tos productiva durante la mayoría de los días del mes o durante 3 meses al año durante 2 años consecutivos

Carraspeo frecuente y falta de aire

Ausencia de congestión nasal o dolor de garganta

En personas con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) previamente conocida

Radiografía de tórax

Pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones

Goteo postnasal (normalmente debido a una alergia)

Dolor de cabeza, dolor de garganta y congestión nasal con mucosa pálida e inflamada

A veces un goteo visible en la parte posterior de la garganta

A veces, solo la exploración médica

En ocasiones, uso de antihistamínicos y descongestionantes para ver si los síntomas desaparecen

En ocasiones, pruebas de alergia

Dolor ardiente en el tórax (acidez) o en el abdomen, que tiende a empeorar después de comer ciertos alimentos, durante el ejercicio, o cuando se está acostado

Un sabor amargo, sobre todo al despertar

Ronquera

Sibilancias

Tos que se produce a mitad de la noche o por la mañana temprano

A veces no hay síntomas aparte de la tos

A veces, solo la exploración médica

En ocasiones, el uso de medicamentos que suprimen el ácido, como antihistamínicos (H2) o inhibidores de la bomba de protones, para ver si los síntomas desaparecen

A veces, se introduce un tubo flexible de visualización en el esófago y el estómago (endoscopia)

En ocasiones, se coloca un sensor en el esófago para controlar la acidez (pH) durante 24 horas

Asma (equivalente asmático)

Tos que parece ocurrir después de diversos factores desencadenantes, como la exposición al polen u otro alérgeno, el frío o el ejercicio

Posiblemente sibilancias y dificultad respiratoria

Pruebas de función pulmonar

En ocasiones, el uso de broncodilatadores (medicamentos que dilatan las vías respiratorias), como el salbutamol (albuterol), para ver si los síntomas desaparecen

Irritación de las vías respiratorias que persiste después de la resolución de una infección de las vías respiratorias

Tos seca e improductiva que aparece inmediatamente después de una infección del tracto respiratorio

Ausencia de congestión nasal o dolor de garganta

Radiografía de tórax

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Tos seca, persistente

Tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) (la tos puede aparecer en cuestión de días o meses después de comenzar el tratamiento)

Interrumpir el inhibidor de la ECA para ver si los síntomas desaparecen

Aspiración

Tos húmeda después de comer o beber, dificultad evidente para tragar, o ambos

Pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o cualquier otro trastorno que cause dificultades para la comunicación (como la demencia)

Radiografía de tórax

A veces estudios de rayos X de la deglución (faringografía con bario modificada)

Broncoscopia

Tos que a veces produce esputos con sangre

Pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos

Ganglios linfáticos engrosados, duros y no dolorosos en el cuello

Radiografía de tórax

A menudo TC de tórax

A menudo broncoscopia

Tuberculosis o infecciones por hongos

Tos que a veces produce esputos con sangre

Pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos

Exposición a pacientes con tuberculosis

Residir en o viajar a un área donde la tuberculosis o las infecciones pulmonares por hongos son comunes

Presencia de infección por VIH o factores de riesgo para la infección por VIH

Radiografía de tórax

Pruebas cutáneas y, en caso positivo, examen y cultivo del esputo

A veces TC de tórax

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Causas infrecuentes.

TC = tomografía computarizada;

Pruebas complementarias

La necesidad de pruebas depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, especialmente cuando existen signos de alarma.

Si existen signos de alarma, las pruebas suelen incluir:

  • Medición de los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría)

  • Radiografía de tórax

Si el paciente ha perdido peso o presenta factores de riesgo de tuberculosis o de sida, también se realizan pruebas cutáneas, radiografías de tórax y en ocasiones una tomografía computarizada (TC) torácica, así como el análisis y cultivo de una muestra de esputo para detectar una posible tuberculosis, además análisis de sangre para diagnosticar la infección por VIH.

Si no hay signos de alarma, a menudo el médico puede alcanzar un diagnóstico basándose en los antecedentes clínicos y la exploración física e indicar un tratamiento sin necesidad de hacer pruebas complementarias. En algunos pacientes, la exploración sugiere un diagnóstico, pero se realizan pruebas para confirmarlo (ver Algunas causas y características de la tos).

Si la exploración no orienta hacia una causa de la tos y no hay signos de alarma, muchos médicos indican un tratamiento para una de las dos causas más comunes de la tos:

  • Una combinación de antihistamínico/descongestionante o un espray nasal de corticoesteroides (para el goteo postnasal)

  • Un inhibidor de la bomba de protones o un antihistamínico (H2) (para la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Si estos fármacos alivian la tos, no suele ser necesario realizar más pruebas. Si la tos no mejora, el médico suele solicitar pruebas complementarias en el siguiente orden hasta que alguna orienta hacia el diagnóstico:

  • Radiografía de tórax

  • Pruebas de función pulmonar para detectar asma

  • Tomografía computarizada (TC) craneal para diagnosticar trastornos de los senos paranasales

  • Colocación de un sensor de ácido en el esófago para verificar la existencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico

Ante una tos crónica, el médico suele solicitar una radiografía de tórax. Si el paciente expectora sangre, se suele enviar una muestra de esputo al laboratorio. Allí, se siembra para ver si crecen bacterias (cultivo de esputo) y se examina la muestra al microscopio para determinar si contiene células cancerosas (citología). A menudo, si el médico sospecha un cáncer de pulmón (por ejemplo, en personas de mediana edad o mayores que han fumado durante mucho tiempo y que han perdido peso o que presentan otros síntomas generales), también solicita una TC del tórax y a veces una broncoscopia.

Tratamiento

La mejor manera de tratar la tos es tratar el trastorno subyacente. Por ejemplo, se pueden usar antibióticos para la neumonía, o bien se pueden utilizar medicamentos que dilatan las vías respiratorias (broncodilatadores) o corticoesteroides inhalados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma. Como norma general, dado que la tos desempeña un papel importante en la limpieza de las vías respiratorias y en la eliminación de las flemas, no debe suprimirse. Sin embargo, si la tos es intensa, distorsiona el sueño, o se debe a ciertas causas concretas, se pueden intentar distintos tratamientos.

Hay dos posibles enfoques para el tratamiento de la tos:

  • Antitusígenos (inhibidores de la tos), que reducen la necesidad de toser

  • Expectorantes, con el objeto de hacer más fluido el moco que obstruye las vías aéreas y facilitar la expulsión del moco (aunque no existen evidencias que demuestren su efectividad)

Antitusígenos (inhibidores de la tos)

Entre los antitusígenos se incluyen los siguientes:

  • Opiáceos

  • Dextrometorfano

  • Benzonatato

Todos los opiáceos suprimen la tos, ya que reducen la capacidad de respuesta del centro de la tos situado en el cerebro. La codeína es el opiáceo utilizado con mayor frecuencia para el tratamiento de la tos. La codeína y otros medicamentos opiáceos contra la tos pueden causar náuseas, vómitos y estreñimiento y pueden ser adictivos. También pueden producir somnolencia, sobre todo si la persona está tomando al mismo tiempo otros fármacos que reducen la concentración (como alcohol, sedantes, somníferos, antidepresivos y ciertos antihistamínicos). Por lo tanto, los opiáceos no siempre son seguros, y los médicos suelen reservarlos para situaciones especiales, como la tos que persiste a pesar de otros tratamientos y que interfiere con el sueño.

El dextrometorfano está relacionado con la codeína, pero no es técnicamente un opiáceo. También suprime el centro de la tos en el cerebro. El dextrometorfano es el principio activo que se encuentra en muchos medicamentos contra la tos, tanto bajo prescripción del médico como sin receta médica. No causa adicción y, cuando se usa correctamente, produce poca somnolencia. Sin embargo, es con frecuencia objeto de abuso, especialmente por los adolescentes, ya que en dosis elevadas provoca euforia. La sobredosis causa alucinaciones, agitación y a veces coma. La sobredosis es especialmente peligrosa para las personas que están tomando medicamentos para la depresión denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

El benzonatato es un anestésico local por vía oral. Actúa sobre los receptores localizados en los pulmones que responden al estiramiento y por lo tanto hace que los pulmones sean menos sensibles a la irritación que provoca la tos.

En algunos pacientes, especialmente aquellos cuya tos va acompañada de una abundante cantidad de esputo, se recomienda limitar el consumo de fármacos antitusígenos.

Expectorantes

Algunos médicos recomiendan expectorantes (denominados a veces mucolíticos) para ayudar a eliminar la mucosidad fluidificando las secreciones bronquiales, lo que facilita su expulsión. Los expectorantes no suprimen la tos, y la efectividad de estos fármacos no está demostrada. Los expectorantes más utilizados son las preparaciones de fármacos sin receta médica que contienen guaifenesina. También se puede utilizar una solución saturada de yoduro de potasio para fluidificar el moco. El jarabe de ipecacuana a dosis bajas puede ser útil en los niños, especialmente en los que padecen laringitis.

En la fibrosis quística, la dornasa alfa (desoxirribonucleasa I humana recombinante) inhalada puede ser útil para fluidificar las secreciones mucopurulentas producidas por las infecciones respiratorias crónicas. Este fármaco no parece tener efecto en las personas con bronquitis crónica.

También, la nebulización de solución salina (suero) o de acetilcisteína (durante algunos días) contribuye a veces a fluidificar la mucosidad excesivamente espesa y difícil de expulsar.

Otros fármacos

Los antihistamínicos, que resecan el tracto respiratorio, tienen escaso o nulo valor para el tratamiento de la tos, excepto cuando la causa es una alergia que afecta a la nariz, garganta y tráquea. Cuando la causa de la tos es otra, como la bronquitis, la acción secante de los antihistamínicos puede resultar contraproducente, ya que las secreciones se hacen más viscosas y más difíciles de expulsar.

Los descongestionantes como la fenilefrina, que alivia la obstrucción nasal, son útiles únicamente para el tratamiento de la tos causada por goteo postnasal.

Otros tratamientos

Una creencia habitual es que la inhalación de vapor (por ejemplo, usando un vaporizador) es útil para reducir la tos. Otros tratamientos tópicos, como las pastillas para la tos, también son populares, pero no hay datos convincentes de que estos tratamientos sean eficaces.

Conceptos clave

  • En la mayoría de los casos la tos está producida por infecciones respiratorias leves o por goteo postnasal.

  • Los signos de alarma en las personas con tos incluyen dificultad respiratoria, tos con sangre, pérdida de peso, fiebre de más de 1 semana de duración y factores de riesgo para el VIH o la tuberculosis.

  • Generalmente, el médico puede hacer un diagnóstico en función de los resultados de la historia clínica y la exploración física.

  • Deben usarse medicamentos para tratar la tos (antitusígenos y expectorantes) solo cuando están indicados: por ejemplo, un antitusígeno únicamente cuando la tos es intensa o cuando lo recomiende el médico.

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