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Introducción a las reacciones alérgicas

Por Peter J. Delves, PhD, Professor of Immunology, Department of Immunology, Division of Infection and Immunity, University College London, London, UK

Las reacciones alérgicas (reacciones de hipersensibilidad) son respuestas inadecuadas del sistema inmunitario a una sustancia que en condiciones normales es inofensiva.

  • Por lo general, las alergias provocan ojos llorosos y pruriginosos, goteo nasal (rinorrea), prurito en la piel, erupciones y estornudos.

  • Algunos síntomas, denominados reacciones anafilácticas, son potencialmente mortales.

  • Los síntomas indican el diagnóstico y las pruebas cutáneas permiten identificar la sustancia que desencadenó la alergia.

  • Si se han tenido reacciones graves, se debe llevar siempre consigo una jeringa autoinyectable con adrenalina (epinefrina) y pastillas de antihistamínicos.

  • Lo mejor es evitar el factor desencadenante, pero de ser imposible, pueden usarse vacunas antialérgicas para desensibilizar a la persona afectada.

  • Las reacciones graves requieren tratamiento de urgencia en el hospital.

En condiciones normales, el sistema inmunitario, constituido por anticuerpos, glóbulos blancos (leucocitos), mastocitos, proteínas del complemento y otras sustancias, defiende al organismo frente a sustancias extrañas (denominadas antígenos). Sin embargo, cuando existe predisposición, el sistema inmunitario puede reaccionar de forma exagerada al exponerse a determinadas sustancias (alérgenos) presentes en el entorno, en los alimentos o en algunos fármacos, que son inocuas para la mayoría de las personas. El resultado es una reacción alérgica. Algunas personas solo son alérgicas a una sustancia determinada, mientras que otras lo son a varias. En los países industrializados alrededor de un tercio de la población padece alguna alergia.

Los alérgenos pueden causar una reacción alérgica cuando caen sobre la piel o en un ojo, o cuando se inhalan, se ingieren o se inyectan. Se puede producir una reacción alérgica en diferentes circunstancias:

  • Como parte de una alergia estacional (como la fiebre del heno) causada por la exposición a sustancias como el polen de los árboles, de la maleza o de la ambrosía

  • Al tomar un fármaco (ver Alergias a medicamentos)

  • Al comer ciertos alimentos

  • Al inhalar polvo, caspa animal o moho

  • Al tocar determinadas sustancias (como el látex)

  • Al sufrir la mordedura o la picadura de un insecto

En muchas reacciones alérgicas, el sistema inmunitario, cuando se expone por primera vez a un alérgeno, produce un tipo de anticuerpo denominado inmunoglobulina E (IgE). La IgE se fija a un tipo de glóbulos blancos (leucocitos), denominados basófilos, en el torrente sanguíneo y a un tipo similar de células denominadas mastocitos en los tejidos. La primera exposición puede provocar sensibilidad al alérgeno, pero no causa ningún síntoma. Cuando las personas ya sensibilizadas se vuelven a exponer al alérgeno, los basófilos y los mastocitos con IgE en su superficie liberan sustancias (como la histamina, las prostaglandinas y los leucotrienos) que producen hinchazón o inflamación en los tejidos circundantes. Estas sustancias inician una cascada de reacciones que termina irritando y dañando los tejidos. La intensidad de estas reacciones varía de leve a grave.

Síntomas

La mayoría de las reacciones alérgicas son leves y consisten en ojos llorosos y pruriginosos, goteo nasal, prurito en la piel y algunos estornudos. Es frecuente que haya erupciones (incluida la urticaria) que a menudo producen picor. La urticaria (ver Ronchas (urticaria)) consiste en pequeñas zonas hinchadas (ronchas), de color rojo, ligeramente elevadas, que suelen tener un centro pálido. También puede haber hinchazón en zonas más grandes bajo la piel (se denomina angioedema, ver Angioedema). La hinchazón se debe a la extravasación de líquido de los vasos sanguíneos. La gravedad del angioedema varía según cuál sea la zona del cuerpo afectada. La alergia también puede desencadenar crisis de asma.

Ciertas reacciones alérgicas, denominadas reacciones anafilácticas (ver Reacciones anafilácticas), suponen un riesgo para la vida. Las vías respiratorias se estrechan (constricción) y provocan sibilancias, y las mucosas de la garganta y de las vías respiratorias se hinchan, lo que dificulta la respiración. Los vasos sanguíneos se ensanchan (dilatan) y causan así un descenso peligroso de la presión sanguínea.

Diagnóstico

En primer lugar, se determina si la reacción es alérgica. Se pregunta a la persona afectada si tiene familiares próximos que padezcan alergias, porque en tal caso es más probable que la reacción sea de tipo alérgico. En algunas ocasiones, se realizan análisis de sangre para detectar un tipo de glóbulos blancos denominados eosinófilos. Los eosinófilos, aunque se encuentran en el organismo de todas las personas, se producen en cantidades mayores cuando se desencadena una reacción alérgica.

Dado que cada reacción alérgica la desencadena un alérgeno específico, el principal objetivo del diagnóstico consiste en identificar ese agente. A menudo, la persona afectada y el médico pueden identificarlo según el momento en que comenzó la alergia y la frecuencia con que se produce la reacción (por ejemplo, en ciertas estaciones o después de ingerir determinados alimentos).

Las pruebas cutáneas (ver Pruebas cutáneas) son el método más útil para identificar a alérgenos específicos. Se suele practicar en primer lugar una prueba de punción. Se preparan soluciones diluidas de extractos de polen (de los árboles, de las gramíneas o de las malezas), de esporas de hongos, de polvo, de caspa animal, de veneno de insectos, de alimentos y de algunos fármacos. Se coloca sobre la piel una gota de cada solución y se pincha la piel con una aguja. Si existe alergia a una o a más de estas sustancias, aparece una reacción eritematosa con roncha o habón, con las siguientes características:

  • Unos 15 o 20 minutos después del pinchazo aparece una roncha, pálida y ligeramente elevada, en el lugar del pinchazo.

  • Esta roncha está rodeada por una zona enrojecida muy definida, el eritema.

  • La zona resultante tiene un diámetro aproximado de 1,3 cm.

La prueba de punción permite identificar la mayor parte de los alérgenos. Si no se identifica ningún alérgeno, se puede inyectar en la piel una cantidad mínima de cada solución (prueba de intradermoreacción). Este tipo de prueba cutánea es más precisa a la hora de detectar una reacción a un alérgeno.

Antes de realizar las pruebas cutáneas, se pide a la persona afectada que deje de tomar antihistamínicos, ciertos antidepresivos llamados antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina) e inhibidores de la monoaminooxidasa (como la selegilina), ya que estos medicamentos inhiben las reacciones alérgicas. Algunos médicos prefieren no realizar estas pruebas en personas que toman betabloqueantes porque, de producirse una reacción alérgica, existen más probabilidades de que las consecuencias sean graves. Además, los betabloqueantes pueden interferir con los medicamentos utilizados para tratar reacciones alérgicas graves.

La prueba para la determinación de IgE alergeno-específica se efectúa cuando no se pueden realizar pruebas cutáneas, por ejemplo, cuando la erupción cutánea está muy extendida. Esta prueba determina si la IgE en la sangre de la persona se une a un alérgeno específico utilizado para la prueba. Si se produce la unión, la persona es alérgica a ese alérgeno.

Sin embargo, es posible que las pruebas cutáneas y las pruebas para la determinación de IgE alergeno-específica no detecten todas las alergias, y que a veces indiquen la presencia de una alergia a un alérgeno aunque no exista en realidad (lo que se denomina un resultado positivo falso).

Prevención

Medidas ambientales

El mejor tratamiento consiste en evitar el alérgeno en la medida de lo posible, lo que se consigue de alguna de las siguientes maneras:

  • Dejar de tomar un fármaco

  • Dejar que la mascota permanezca fuera de casa

  • Usar filtros de partículas de alta eficiencia (HEPA)

  • No comer un alimento en particular

  • Cuando se tiene una alergia estacional grave, quizás mudarse a una zona en la que no exista el alérgeno

  • Eliminar o sustituir los elementos que acumulen polvo, como los muebles tapizados, las alfombras y los adornos

  • Cubrir los colchones y las almohadas con tejidos finos para que no puedan penetrar en ellos los ácaros del polvo y los alérgenos

  • Utilizar almohadas de fibra sintética

  • Lavar frecuentemente sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente

  • Limpiar la casa a menudo, incluido quitar el polvo, pasar la aspiradora y fregar el suelo

  • Usar aparatos de aire acondicionado y deshumidificadores en sótanos y en otros espacios húmedos

  • Aplicar vapor caliente en el hogar

  • Exterminar las cucarachas

Inmunoterapia alergénica (desensibilización)

Dado que no es posible evitar algunos alérgenos, sobre todo los que se encuentran en el aire, se puede administrar inmunoterapia alergénica, por lo general mediante vacunas o inyecciones antialérgicas, para desensibilizar a una persona frente al alérgeno. Con este tipo de tratamiento, las reacciones alérgicas se pueden evitar o reducir en número o en intensidad. Sin embargo, no siempre es efectiva. Algunas personas y ciertas alergias responden al tratamiento mejor que otras.

La inmunoterapia se utiliza con más frecuencia en alergias al polen, a los ácaros del polvo doméstico, a los mohos y al veneno de insectos que pican. Cuando se es alérgico a alérgenos inevitables, como el veneno de un insecto, la inmunoterapia ayuda a prevenir la reacción anafiláctica (ver Reacciones anafilácticas). En ocasiones se utiliza para la alergia a la caspa animal, pero no resulta muy útil. Se está estudiando la inmunoterapia para las alergias alimentarias.

No se administra inmunoterapia cuando puede evitarse el alérgeno, como en el caso de la penicilina y de otros fármacos. Sin embargo, si es necesario tomar un fármaco al cual se es alérgico, se puede procurar la desensibilización mediante inmunoterapia, bajo la estrecha supervisión de un médico.

La inmunoterapia consiste en inyectar debajo de la piel pequeñas cantidades del alérgeno. La dosis se aumenta gradualmente hasta alcanzar la cantidad adecuada que permita controlar los síntomas (dosis de mantenimiento). La dosis se debe incrementar de modo gradual porque una exposición demasiado rápida a una dosis alta del alérgeno puede causar una reacción alérgica. Se aplican inyecciones 1 o 2 veces por semana hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Luego, las inyecciones suelen aplicarse en intervalos de 4 a 6 semanas. El procedimiento es más eficaz cuando las inyecciones de mantenimiento se aplican durante todo el año, incluso si la alergia es estacional.

De forma alternativa, se pueden colocar dosis altas del alérgeno bajo la lengua (sublingual) y mantenerlas allí durante unos pocos minutos, para luego ser ingeridas. La dosis se incrementa de forma gradual, como en el caso de las inyecciones. La técnica sublingual es relativamente nueva, por lo que aún no se ha establecido la frecuencia con la que debe administrarse la dosis. Oscila entre todos los días y 3 veces por semana.

Puede tardarse entre 3 y 4 años en completar la inmunoterapia alergénica.

Dado que las inyecciones de la inmunoterapia a veces causan reacciones alérgicas peligrosas, las personas que se someten al tratamiento permanecen en el centro médico por lo menos 30 minutos después de la inyección. Si aparecen reacciones leves (como estornudos, tos, rubor, sensación de hormigueo, prurito, opresión en el tórax, sibilancias y urticaria), se administra un fármaco, por lo general un antihistamínico, como la difenhidramina o la loratadina. Cuando la reacción es más grave, se inyecta adrenalina (epinefrina).

Tratamiento

La mejor manera de tratar y de prevenir las alergias consiste en evitar el alérgeno.

Si aparecen síntomas leves, suele bastar con tomar un antihistamínico. Si no es suficiente, puede recurrirse a otros fármacos, como los estabilizadores de mastocitos y los corticoesteroides. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no son eficaces. Los síntomas graves, como los que afectan a las vías respiratorias (incluidas las reacciones anafilácticas) requieren tratamiento de urgencia.

Siempre que sea posible, las mujeres alérgicas embarazadas deben evitar los alérgenos a fin de controlar los síntomas. Si los síntomas son graves, deben utilizar un aerosol nasal con antihistamínicos. Solo deben tomar antihistamínicos orales si los aerosoles nasales no proporcionan un alivio adecuado. También se debe evitar tomar anithistamínicos durante la lactancia, pero, si es imprescindible, se prefieren los inhalados a los orales. Si es necesario tomar antihistamínicos orales para controlar los síntomas, se deben tomar inmediatamente después de amamantar al bebé.

Antihistamínicos

Los fármacos que se utilizan con más frecuencia para aliviar los síntomas de las alergias son los antihistamínicos. Estos bloquean el efecto de la histamina (que desencadena los síntomas) en vez de detener su producción. La toma de antihistamínicos alivia en parte el goteo nasal, los ojos llorosos y el prurito, y reduce la hinchazón producida por la urticaria o por un angioedema leve, pero no facilitan la respiración cuando existe constricción de las vías respiratorias. Algunos antihistamínicos también son estabilizadores de mastocitos (ver Estabilizadores de mastocitos).

Los antihistamínicos se presentan en comprimidos, en cápsulas o en soluciones líquidas para su administración por vía oral o como aerosoles nasales, gotas oftálmicas, lociones o cremas. La elección de una presentación u otra depende del tipo de reacción alérgica. Algunos antihistamínicos se distribuyen sin receta y otros requieren prescripción médica. Algunos de los antihistamínicos para los que se solía necesitar una receta ya se pueden adquirir sin ella.

Los productos que contienen un antihistamínico y un descongestionante (como la pseudoefedrina) se pueden comprar sin receta. Los pueden tomar tanto los adultos como los niños de 12 años o más. Estos productos son particularmente eficaces cuando se necesita tanto un antihistamínico como un descongestionante nasal. Sin embargo, algunas personas, como las que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa (un tipo de antidepresivo), no pueden tomar estos productos. Además, si se padece hipertensión arterial, no se deben tomar descongestionantes a menos que el médico lo recomiende y supervise su uso.

La difenhidramina se vende sin receta médica como loción, crema, gel o aerosol, que puede aplicarse en la piel para aliviar el prurito, pero no debe utilizarse. No se ha demostrado su efectividad, por lo que puede causar reacciones alérgicas (como una erupción cutánea). Puede causar somnolencia extrema en niños que también toman un antihistamínico oral.

¿Sabías que...?

  • No se deben utilizar productos de venta sin receta que contengan difenhidramina (un antihistamínico) porque aún no se ha demostrado su efectividad y porque pueden producirse reacciones alérgicas y otros efectos secundarios.

Los antihistamínicos tienen un efecto anticolinérgico, como somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para orinar, confusión y mareo (sobre todo, al ponerse en pie). Con frecuencia, los antihistamínicos que requieren receta médica tienen menos efectos de este tipo.

Algunos antihistamínicos producen somnolencia (sedación) con más frecuencia que otros; los que causan somnolencia se venden sin receta en muchos lugares. No se deben tomar si se va a conducir, manejar maquinaria pesada o realizar otras actividades que requieran atención. Estos antihistamínicos no deben administrarse a niños menores de 2 años porque podrían causar efectos secundarios graves e incluso potencialmente mortales. También constituyen un problema especial en las personas de edad avanzada (ver Anticolinérgicos: ¿Qué son los efectos anticolinérgicos?) y en las que padecen glaucoma, hiperplasia benigna de próstata, estreñimiento o demencia, debido al efecto anticolinérgico de dichos fármacos. En general, se requiere mucha precaución al administrar antihistamínicos en presencia de cardiopatías.

No todo el mundo reacciona de la misma manera a estos medicamentos. Por ejemplo, las personas de ascendencia asiática son menos sensibles al efecto sedante de la difenhidramina que las de ascendencia de Europa Occidental. Además, los antihistamínicos causan en algunas personas la reacción opuesta (reacción paradójica), y les provoca un estado de nerviosismo, inquietud y agitación.

Algunos antihistamínicos

Fármaco

Grado del efecto anticolinérgico*

Grado de somnolencia

Sin receta

Bromfeniramina

Moderado

Un poco

Cetirizina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna en la mayoría de las personas y moderada en algunas personas

Clorfeniramina

Moderado

Un poco

Clemastina

Intenso

Moderada

Desloratadina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna

Difenhidramina

Intenso

Mucha

Loratadina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna

Con receta

Acrivastina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna

Azelastina

Pocos o ninguno

Un poco

Ciproheptadina

Moderado

Un poco

Dexclorfeniramina

Moderado

Un poco

Fexofenadina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna

Hidroxicina

Moderado

Mucha

Levocetirizina

Pocos o ninguno

Poca o ninguna

Prometazina

Intenso

Mucha

*El efecto anticolinérgico consiste en somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para orinar, confusión y mareo (sobre todo, al ponerse en pie). Las personas mayores son particularmente sensibles a la deshidratación.

El grado de somnolencia varía, dependiendo de la dosis, de otros ingredientes activos en la formulación (como en aquellas que contienen un descongestionante más un antihistamínico) y de la persona.

La acrivastina solo está disponible combinada con la pseudoefedrina (un descongestionante). Se toma por vía oral.

Estabilizadores de mastocitos

Los estabilizadores de mastocitos inhiben en este tipo de células la liberación de histamina y de otras sustancias que causan edema e inflamación. Se administran cuando ni los antihistamínicos ni otros fármacos son eficaces o cuando producen efectos secundarios molestos. Estos fármacos ayudan a controlar los síntomas alérgicos. Entre ellos se incluyen la azelastina, el cromoglicato (cromolina), la lodoxamida, el ketotifeno, el nedocromil, la olopatadina y el pemirolast. La azelastina, el ketotifeno, la olopatadina y el pemirolast también son antihistamínicos.

El cromoglicato se adquiere con receta para usarlo con un inhalador o con un nebulizador (que libera una dosis del fármaco en los pulmones en forma de aerosol), como colirios (gotas oftálmicas) y en formulaciones que se puedan ingerir. Como aerosol nasal no requiere receta médica. Por lo general, el cromoglicato solo actúa en las zonas donde se aplica, como la parte posterior de la garganta, los pulmones, los ojos o la nariz. Cuando se toma oralmente, el cromoglicato puede aliviar los síntomas digestivos de mastocitosis (ver Mastocitosis), pero no se absorbe en el torrente sanguíneo y, por lo tanto, no tiene ningún efecto en otros síntomas alérgicos.

Algunos fármacos utilizados para tratar las alergias: formulaciones disponibles

Formulación

Antihistamínicos

Estabilizadores de mastocitos

Corticoesteroides

Inhalador o nebulizador

Cromoglicato*

Diversos fármacos que se utilizan para tratar el asma:

  • Beclometasona

  • Budesonida

  • Fluticasona

  • Triamcinolona

Aerosol nasal

Azelastina

Olopatadina

Azelastina

Cromoglicato

Olopatadina

Beclometasona

Budesonida

Flunisolida

Fluticasona

Mometasona

Triamcinolona

Colirios (gotas oftálmicas)

Azelastina

Emedastina

Ketotifeno

Levocabastina

Olopatadina

Pemirolast

Azelastina

Cromoglicato*

Ketotifeno

Lodoxamida

Nedocromil*

Olopatadina

Pemirolast

Dexametasona

Fluorometolona

Loteprednol

Medrisona

Prednisolona

Rimexolona

Lociones, ungüentos o cremas

Diversas preparaciones que se utilizan para tratar los trastornos de la piel (como la dermatitis atópica):

  • Betametasona

  • Clobetasol

  • Fluocinonida

  • Flurandrenolida

  • Hidrocortisona

  • Triamcinolona

Comprimidos, cápsulas y soluciones líquidas que se toman por vía oral

Acrivastina más pseudoefedrina (un descongestionante)*

Azatadina*

Bromfeniramina

Cetirizina

Clorfeniramina

Clemastina

Ciproheptadina*

Desloratadina

Dexclorfeniramina*

Difenhidramina

Fexofenadina*

Hidroxicina*

Levocetirizina*

Loratadina

Prometazina*

Cromoglicato*

Budesonida

Dexametasona

Metilprednisolona

Prednisolona

Prednisona

*Solo se puede adquirir con receta.

Corticoesteroides

Cuando los antihistamínicos y los estabilizadores de mastocitos no pueden controlar los síntomas de la alergia, suele ser eficaz administrar corticoesteroides. Los corticoesteroides pueden administrarse en forma de aerosol nasal, para tratar los síntomas nasales, o con un inhalador, para tratar el asma.

Solo se recetan corticoesteroides (como la prednisona) por vía oral cuando los síntomas son muy graves o generalizados y todos los demás tratamientos han fracasado. Cuando se ingieren dosis altas por vía oral durante mucho tiempo (por ejemplo, durante más de 3 o 4 semanas), causan muchos efectos secundarios, que en ocasiones son graves (ver Corticoesteroides: Uso y efectos secundarios). Por lo tanto, solo se administran durante el tiempo más breve posible.

Las cremas y los ungüentos que contienen corticoesteroides contribuyen a aliviar el prurito presente en las erupciones cutáneas alérgicas. La hidrocortisona, un corticoesteroide, se puede adquirir sin receta médica.

Otros fármacos

Los modificadores de leucotrienos, como el montelukast, son fármacos antiinflamatorios que se utilizan para tratar el asma leve y persistente, así como la rinitis alérgica estacional. Inhiben a los leucotrienos que liberan algunos glóbulos blancos (leucocitos) y mastocitos cuando se exponen a un alérgeno. Los leucotrienos contribuyen a la inflamación y causan la constricción de las vías respiratorias.

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal, es decir, un anticuerpo sintético diseñado para interaccionar con una sustancia específica. El omalizumab se une a la IgE, un anticuerpo que se produce en grandes cantidades durante la reacción alérgica, e impide que la IgE se una a los mastocitos y a los basófilos y se desencadene una reacción alérgica. Puede utilizarse para tratar el asma persistente o grave o la rinitis alérgica cuando los demás tratamientos no han sido eficaces. Si la urticaria se repite con frecuencia y otros tratamientos no son efectivos, puede ser eficaz. Cuando se utiliza, se puede reducir la dosis del corticoesteroide. Se administra mediante una inyección por debajo de la piel (subcutánea).

Tratamiento de urgencia

Las reacciones alérgicas graves, como las anafilácticas, requieren un tratamiento de urgencia. Las personas que tienen reacciones alérgicas graves deben llevar siempre consigo una jeringa autoinyectable precargada con adrenalina (epinefrina). Muchas de estas personas también llevan pastillas antihistamínicas. Si se produce una reacción grave, estos tratamientos se deben tomar con la mayor rapidez posible. Por lo general, la combinación de adrenalina y antihistamínico detiene la reacción, al menos de forma temporal. No obstante, cuando se tiene una reacción alérgica grave, se debe acudir a un servicio de urgencias hospitalario, donde haya una supervisión estrecha y pueda repetirse o ajustarse el tratamiento según sea necesario.

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