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Pupilas desiguales

(Anisocoria)

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

La pupila es la zona negra del centro del ojo. Las pupilas se dilatan en la oscuridad y se contraen con la luz brillante. Por lo general, ambas pupilas son del mismo tamaño y responden a la luz por igual. El tamaño desigual de las pupilas se denomina anisocoria.

Si los tamaños de las pupilas son muy desiguales, puede notarse la diferencia entre ambas. Más a menudo, las pupilas desiguales solo se detectan en una exploración médica. Las pupilas desiguales no suelen causar síntomas de por sí, pero en algunas ocasiones los afectados pueden tener problemas para enfocar los objetos cercanos. Además, el trastorno subyacente a veces causa otros síntomas como dolor y enrojecimiento oculares, pérdida de visión, párpados caídos, visión doble o cefalea. Estos síntomas más notorios suelen ser la causa por la que los afectados acuden al médico, más que las pupilas desiguales en sí.

Causas

La causa más habitual de pupilas desiguales es:

  • Anisocoria fisiológica

La anisocoria fisiológica hace referencia a las pupilas que de forma natural tienen un tamaño diferente. No hay ningún trastorno presente. Alrededor del 20% de las personas sufren este trastorno de por vida, que se considera una variación normal. En estas personas, ambas pupilas reaccionan con normalidad a la luz y a la oscuridad, y no hay síntomas.

Con menos frecuencia, las personas tienen las pupilas desiguales debido a:

  • Trastornos oculares

  • Trastornos del sistema nervioso central

Tanto la pupila mayor como la menor pueden ser la anómala, en función de la causa. A menudo, la pupila más grande no puede contraerse de modo normal. Sin embargo, en algunas ocasiones, como en el síndrome de Horner, la pupila más pequeña no es capaz de agrandarse (ver Síndrome de Horner). Si la pupila más grande es anómala, la diferencia entre el tamaño de las pupilas es mayor en presencia de luz brillante. Si la pupila más pequeña es anómala, la diferencia es mayor en la oscuridad.

Los trastornos oculares que provocan la desigualdad de las pupilas incluyen defectos de nacimiento y lesiones oculares. Además, algunos medicamentos que entran en el ojo pueden afectar a la pupila, como las gotas utilizadas para el tratamiento de trastornos oculares (por ejemplo, homatropina para ciertos trastornos inflamatorios o lesiones, o pilocarpina para el glaucoma), o bien otros fármacos o sustancias que penetren en el ojo de forma accidental (por ejemplo, escopolamina utilizada en parches contra el mareo, plantas como el estramonio o ciertos insecticidas). La inflamación del iris (iritis) y ciertos tipos de glaucoma causan pupilas desiguales, pero este hallazgo generalmente pasa desapercibido por causa del intenso dolor ocular.

Los trastornos del sistema nervioso que causan pupilas desiguales son los que afectan al tercero de los nervios craneales o a ciertas partes del sistema nervioso simpático o parasimpático (el sistema nervioso autónomo, ver Introducción al sistema nervioso autónomo). Estas vías conducen los impulsos nerviosos a la pupila y hacia los músculos que controlan el ojo y el párpado. Por lo tanto, las personas con trastornos del sistema nervioso que afectan a la pupila suelen presentar también un párpado caído, visión doble y/o los ojos visiblemente mal alineados. Los trastornos cerebrales que pueden afectar a estas vías incluyen accidentes cerebrovasculares, hemorragia cerebral (espontánea o debida a un traumatismo craneoencefálico), y con menor frecuencia ciertos tumores o infecciones. Los trastornos fuera del cerebro que afectan al sistema nervioso simpático incluyen tumores y lesiones del cuello o de la parte superior del pecho. El síndrome de Horner se refiere a la combinación de una pupila contraída, un párpado caído y la ausencia de sudor alrededor del ojo afectado. El síndrome de Horner se debe a la interrupción, por cualquier causa, de los nervios simpáticos hacia uno de los ojos.

Valoración

El objetivo fundamental del médico es determinar si las pupilas han sido siempre desiguales o si existe alguna otra causa, como un fármaco o un trastorno. Posteriormente, debe decidirse si la pupila anómala es la mayor o la menor. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

En las personas con las pupilas desiguales, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación, como por ejemplo:

  • Párpados caídos (ptosis)

  • Visión doble

  • Pérdida de visión

  • Cefalea o dolor en el cuello

  • Dolor ocular

  • Lesión reciente en la cabeza o en el ojo

Cuándo acudir al médico

Las personas con signos de alarma deben acudir al médico de inmediato. Aquellas sin signos de alarma, pero con cualquier otro síntoma, deben llamar al médico, para que él decida con qué rapidez deben ser atendidos en función de sus síntomas. Quienes simplemente hayan detectado que tienen las pupilas desiguales, pero se encuentren bien, por lo general pueden esperar 1 o 2 semanas para acudir al médico.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas de la persona y de su historial médico, incluyendo preguntas sobre el tabaquismo, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de las pupilas desiguales (ver Algunas causas y características de las pupilas desiguales) y las pruebas que pueden ser necesarias.

El médico pregunta cuándo se observó por primera vez que las pupilas eran desiguales, si la visión es borrosa a la luz o en la oscuridad, y si han aparecido otros síntomas. Otros síntomas importantes que afectan a los ojos incluyen párpado caído, visión doble, dolor en presencia de luz brillante, pérdida de visión y dolor ocular. Algunos síntomas relevantes no relacionados con los ojos son cefalea, mareos o pérdida del equilibrio, tos, dolor torácico o falta de aire (disnea). El médico también pregunta si se ha sufrido recientemente un traumatismo craneoencefálico o una lesión en el ojo, qué colirios se han utilizado y si se ha sufrido con anterioridad un trastorno ocular o se ha sido sometido a cirugía ocular.

La exploración física se centra en la cabeza y los ojos. El médico explora las pupilas de la persona en entornos claros y oscuros, y observa si los ojos se mueven con normalidad cuando la persona sigue el dedo del médico moviéndose hacia arriba, hacia abajo, a la izquierda, a la derecha y acercándose hacia sus ojos. Se explora el ojo por completo, por lo general con una lámpara de hendidura (un instrumento que permite ver el ojo a gran aumento, ver figura ¿Qué es una lámpara de hendidura?). Otros síntomas oculares se evalúan según sea necesario. Pueden utilizarse colirios para analizar la respuesta de las pupilas a fármacos que provoquen su constricción o agrandamiento.

A veces los médicos piden una antigua fotografía de la persona (por ejemplo, la del carné de conducir) para ver si las pupilas ya eran desiguales con anterioridad.

Por lo general, las personas con síntomas oculares como dolor, enrojecimiento, visión borrosa o sensibilidad a la luz sufren un trastorno ocular. Aquellas que tienen un párpado caído, visión doble, cefalea o problemas de equilibrio sufren síndrome de Horner o una parálisis del tercer nervio craneal (posiblemente por un trastorno del encéfalo). Las personas cuyo único síntoma sea visión borrosa reciente, sobre todo al enfocar objetos cercanos, pueden tener la pupila dilatada por un fármaco. Las personas sin otros síntomas ni anomalías a menudo tienen enfermedades crónicas como anisocoria fisiológica, defectos congénitos del iris o pupila tónica de Adie (ver Algunas causas y características de las pupilas desiguales).

Algunas causas y características de las pupilas desiguales

Causa

Características comunes*

Pupila tónica de Adie (una pupila que no se contrae de forma normal en respuesta a la luz)

Una o ambas pupilas son demasiado anchas, no se contraen por completo en respuesta a la luz y se agrandan con lentitud después de contraerse por la luz

Ningún otro síntoma

Defectos congénitos del iris

Características que están presentes durante toda la vida

Por lo general, otros defectos de nacimiento

Productos químicos y fármacos (incluyendo los parches de escopolamina; los fármacos en collares de animales para prevenir las pulgas, o en aerosoles contra las pulgas; ciertos medicamentos en aerosol para el asma o la EPOC, tales como ipratropio o tiotropio; e insecticidas organofosforados) si entran en contacto con los ojos, y ciertos colirios

En personas que utilicen o hayan estado expuestas a dichas sustancias

En algunas ocasiones, dificultad para enfocar, en particular los objetos cercanos

Síndrome de Horner (disrupción de las fibras nerviosas que conectan el ojo y el cerebro)

En un lado de la cara, párpado caído, pupila pequeña que se agranda con lentitud en respuesta a la oscuridad, y disminución de la sudoración

Si la causa del síndrome de Horner es un trastorno (como migrañas o un tumor en el pulmón) o una lesión, otros síntomas

Lesión ocular o cirugía del ojo

En personas que hayan sufrido una lesión en el ojo o se hayan sometido a cirugía ocular

A veces dolor con la exposición a la luz brillante y/o enrojecimiento ocular

Anisocoria fisiológica (pupilas que de forma natural son de diferente tamaño)

Presente desde hace mucho tiempo

No se detectan síntomas ni anomalías durante la exploración física

Una diferencia de menos de 1 mm aproximadamente en el tamaño de la pupila y pupilas que se constriñen de forma normal en respuesta a la luz

Parálisis del tercer nervio craneal

Visión doble y párpados caídos

En ocasiones en personas que hayan sufrido un traumatismo craneoencefálico o que tengan una protuberancia (aneurisma) en una arteria que irriga el cerebro, hemorragia cerebral, un tumor cerebral o diabetes

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Pruebas complementarias

No suele ser necesario realizar pruebas complementarias a menos que la persona presente otros síntomas. En las personas con síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal suele requerirse resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computarizada (TC).

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

Las pupilas desiguales no suelen requerir tratamiento. No obstante, puede ser necesario tratar el trastorno subyacente.

Conceptos clave

  • Las pupilas asimétricas son muy habituales y a menudo son solo una variación normal.

  • Los médicos exploran las pupilas en entornos iluminados y oscuros para ayudar a determinar la causa del trastorno.

  • Las personas con un párpado caído o visión doble pueden tener un trastorno grave.

Recursos en este artículo