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Agitación, confusión y bloqueo neuromuscular en pacientes en estado crítico

Por Soumitra R. Eachempati, MD, Associate Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical College

Información:
para pacientes

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Los pacientes de UCI suelen estar agitados, confusos e incómodos. Pueden presentar delirios (delirio de UCI). Estos síntomas son desagradables para el paciente e interfieren con la atención y la seguridad. En el peor de los casos, pueden poner en riesgo la vida del paciente (p. ej., extracción del tubo endotraqueal o las vías IV).

Etiología

En un paciente con enfermedad crítica, la agitación y la confusión pueden deberse a la enfermedad original, a complicaciones médicas o al tratamiento o el entorno de la UCI (ver Algunas causas de agitación o confusión en pacientes en cuidados críticos). Es importante recordar que el bloqueo neuromuscular simplemente enmascara el dolor y la agitación, pero no los evita; un paciente paralizado puede estar sufriendo mucho.

Algunas causas de agitación o confusión en pacientes en cuidados críticos

Mecanismo

Ejemplos

Enfermedad subyacente

Traumatismo de cráneo

Shock

Ingestión de tóxicos

Dolor y molestias (ej., causado por lesiones, procedimientos quirúrgicos, intubación endotraqueal, vía IV, extracción de sangre o intubación nasogástrica)

Complicaciones

Hipotensión

Sepsis

Insuficiencia orgánica (p. ej., encefalopatía hepática)

Embolia pulmonar

Fármacos

Sedantes y otros agentes psicoactivos, en particular opiáceos, benzodiazepinas, bloqueantes H2, y antihistamínicos

Abstinencia de alcohol o drogas

Entorno de UCI*

Privación de sueño (p. ej., debido al ruido, las luces brillantes o las intervenciones médicas durante todo el día)

Temor a la muerte

Ansiedad acerca de procedimientos médicos molestos

*En particular, un problema para los ancianos.

Evaluación

Es preciso revisar la historia y examinar al paciente antes de indicar sedantes por “agitación.”

Anamnesis

La primera causa para tener en cuenta debe ser la enfermedad actual del paciente. Deben consultarse los registros de enfermería y la información brindada por el personal para identificar tendencias de disminución de la tensión arterial y de la diuresis (que sugieren una hipoperfusión del SNC) y patrones de sueño disfuncionales. Es preciso revisar los registros de administración de fármacos para identificar una analgesia o una sedación inadecuada o excesiva.

Debe analizarse los antecedentes del paciente para ver posibles causas. Una enfermedad hepática subyacente sugiere una posible encefalopatía hepática. La dependencia o el abuso de sustancias conocidos puede sugerir un síndrome de abstinencia.

A los pacientes despiertos y coherentes se les debe preguntar qué es lo que les molesta, y específicamente sobre dolor, disnea y antecedentes de drogodependencia.

Examen físico

Una saturación de O2< 90% sugiere una etiología hipóxica. Una baja tensión arterial y baja diuresis sugieren una hipoperfusión del SNC. La fiebre y la taquicardia sugieren sepsis o delirium tremens. La rigidez de nuca indica meningitis, aunque esto puede ser difícil de demostrar en pacientes con agitación. La presencia de signos focales en el examen neurológico sugiere ictus (accidente cerebrovascular isquémico), hemorragia o aumento de presión intracraneana.

El grado de agitación puede cuantificarse utilizando una escala como la Riker Sedation-Agitation Scale (Escala de sedación-agitación de Riker (ver Escala de sedación-agitación de Riker) o la Ransay Sedation Scale (Escala de sedación de Ramsay. El Confusion Assessment Method (Método de Evaluación de Confusión, ver Método de Evaluación de Confusión (CAM) para el diagnóstico de delirio *) se puede utilizar para la detección de delirio como causa de la agitación. El uso de este tipo de escalas permite una mejor coherencia entre los observadores y la identificación de tendencias. Los pacientes con bloqueo neuromuscular son difíciles de evaluar pues pueden estar muy agitados e incómodos, a pesar de la aparente quietud. Es necesario permitir que la parálisis desaparezca en forma periódica (p. ej., diariamente) para poder evaluar al paciente.

Escala de sedación-agitación de Riker

Puntaje

Descripción

Explicación

7

Agitación peligrosa

Trata de quitarse los monitores y dispositivos o salir de la cama; se agita y gira; golpea al personal

6

Muy agitado

Sigue inquieto a pesar de que se lo tranquiliza verbalmente; muerde el tubo endotraqueal; requiere inmovilización

5

Agitado

Ansioso o inquieto; intenta moverse; se calma al ser tranquilizado

4

Calmado y colaborador

Calmado; se despierta fácilmente; capaz de seguir instrucciones

3

Sedado

Difícil de despertar; responde a órdenes verbales o a una suave sacudida, pero se duerme nuevamente

2

Muy sedado

Incomunicado; responde a estímulos físicos pero no a instrucciones verbales; puede moverse espontáneamente

1

No se despierta

Incomunicado; poca o ninguna respuesta a estímulos dolorosos

Método de Evaluación de Confusión (CAM) para el diagnóstico de delirio *

Característica

Evaluación

Las características necesarias

Comienzo agudo y evolución fluctuante

Se muestra por las respuestas positivas a las siguientes preguntas:

"¿Ha cambiado el estado mental del paciente abruptamente comparado con su estado basal?"

"¿El comportamiento anormal fluctúa durante el día (es decir, tiende a aparecer y desaparecer o aumentar y disminuir en gravedad)?"

Falta de atención

Se muestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta:

"¿El paciente ha tenido dificultad para enfocar la atención (p. ej., se distrae fácilmente o tiene dificultades para seguir la conversación)?"

Se requiere una de las siguientes características

Pensamiento desorganizado

Se muestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta:

"¿El pensamiento del paciente es desorganizado o incoherente (p. ej., una conversación irrelevante, flujo de ideas poco claro o ilógico, o cambios impredecibles de un tema a otro)?"

Nivel de conciencia alterado

Se muestra por cualquier respuesta que no sea "alerta" a la siguiente pregunta:

"En general, ¿cómo calificaría el nivel de conciencia de este paciente?"

  • Normal = alerta

  • Hiperalertas = vigilantes

  • Somnoliento, fácil de despertar = letárgico

  • Difícil de despertar = estupor

  • No despierta = coma

* El diagnóstico de delirio requiere la presencia de las primeras 2 características más una de las segundas 2 características.

Esta información por lo general se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera.

Estudios complementarios

Las anormalidades identificadas (p. ej., hipoxia, hipotensión, fiebre) deben clarificarse con estudios apropiados. La TC de cráneo es necesaria sólo si hay signos de foco neurológico o si no se encuentra otra etiología. El índice biespectral puede ayudar a determinar el nivel de sedación/agitación del paciente sometido a bloqueo neuromuscular.

Tratamiento

Deben tratarse las causas subyacentes (p. ej., hipoxia, shock, fármacos). Se debe optimizar el entorno (p. ej., oscuridad, silencio, y mínima interrupción del sueño durante la noche) lo más posible según las necesidades de atención médica. El uso de relojes, calendarios, ventanas al exterior y programas de TV y radio ayudan al paciente a conectarse con el mundo y disminuyen el estado de confusión. La presencia familiar y la ayuda del personal de enfermería puede ser útil para calmar al paciente.

El tratamiento farmacológico debe basarse en los síntomas más molestos. El dolor se trata con analgésicos, la ansiedad y el insomnio con sedantes, y la psicosis y delirio con pequeñas dosis de fármacos antipsicóticos. Puede ser necesaria una intubación cuando los requerimientos de sedantes y analgésicos son lo suficientemente elevados como para poner en riesgo la vía aérea o el estímulo respiratorio (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal). Hay muchos fármacos disponibles; en general, se prefieren los de acción corta en pacientes que requieren un examen neurológico frecuente o que están siendo extubados.

Analgesia

El dolor debe tratarse con dosis apropiadas de opiáceos IV; en los pacientes concientes con dolor (p. ej., fracturas, incisiones quirúrgicas) que no pueden comunicarse, debe asumirse que sienten dolor y deben recibir analgésicos. La ventilación mecánica puede ser molesta, y debe darse a los pacientes una combinación de opiáceos y sedantes amnésticos. El fentanilo es el opiáceo de elección para el tratamiento breve por su potencia, su acción de corta duración y los mínimos efectos cardiovasculares. Un régimen frecuente incluye 30 a 100 mcg/h de fentanilo; los requerimientos individuales pueden ser muy variables.

Sedación

A pesar de la analgesia, muchos pacientes siguen agitados y requieren sedación. Un sedante puede brindar alivio y permitir manejar dosis menores de analgésico. Las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam, midazolam) son las más utilizadas, aunque también puede administrarse propofol, un sedante-hipnótico, para sedación breve. Un régimen de sedación común es lorazepam 1 a 2 mg IV cada 1 a 2 h o infusión continua a 1 a 2 mg/h si el paciente está intubado. Estos agentes tienen riesgo de depresión respiratoria, hipotensión, delirio y efectos fisiológicos prolongados en algunos pacientes. Las benzodiazepinas de acción prolongada como el diazepam, el flurazepam y el clordiacepóxido deben evitarse en ancianos. Los antipsicóticos con menos efectos anticolinérgicos, como el haloperidol 1 a 3 mg IV, pueden actuar mejor en combinación con benzodiazepinas.

La dexmedetomidina es un nuevo medicamento con propiedades ansiolíticas, sedantes, y levemente analgésicas y que no afecta el impulso respiratorio. El riesgo de delirio es menor que con las benzodiazepinas. Debido a estas tasas más bajas, la dexmedetomidina es una alternativa a las benzodiazepinas cada vez más utilizada en pacientes que requieren ventilación mecánica. El carácter y la profundidad de la sedación causada por la dexmedetomidina permiten a los pacientes con asistencia respiratoria mecánica interactuar o ser fácilmente despertados, sin sentir molestias. Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión y bradicardia. La dosis usual es de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h, pero algunos pacientes requieren dosis de hasta 1,5 mcg/kg/h. Debido a su alto costo, la dexmedetomidina se utiliza por lo general sólo por períodos breves (p. ej., <48 hs).

Bloqueo neuromuscular

En pacientes intubados, el bloqueo neuromuscular no sustituye a la sedación; sólo elimina las manifestaciones visibles del problema (agitación), pero no lo soluciona. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular puede ser necesario durante algunos estudios (p. ej. TC, RM) o procedimientos (p. ej., colocación de vía central) que requieren que el paciente esté inmóvil, o en aquellos que no pueden ser ventilados a pesar de una adecuada analgesia y sedación. Cuando se utilizan fármacos sedantes más nuevos (incluyendo dexmedetomidina), rara vez se requiere bloqueo neuromuscular.

Debe evitarse un bloqueo neuromuscular prolongado a menos que el paciente tenga una lesión pulmonar grave y no pueda hacer el trabajo respiratorio en forma segura. Si se realiza durante > 1 a 2 días, puede producir debilidad prolongada, en especial si se administran corticoides en forma concomitante. Los regímenes comunes incluyen vecuronio (infusión contina dirigida según la estimulación).

Conceptos clave

  • La agitación, la confusión o ambas pueden deberse a la enfermedad original, a complicaciones de la enfermedad aguda, al tratamiento, o al entorno de la UCI.

  • La anamnesis y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios a realizar.

  • Se debe tratar la causa (incluyendo analgésicos para el dolor y optimización del entorno para minimizar la confusión) y tratar cualquier agitación con un fármaco sedante como lorazepam o propofol.

  • El bloqueo neuromuscular simplemente enmascara el dolor y la agitación; un paciente paralizado puede estar sufriendo mucho.

Recursos en este artículo