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Nocardiosis

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La nocardiosis es una infección aguda o crónica, a menudo diseminada, supurativa o granulomatosa, causada por varios microorganismos saprofíticos del suelo del género Nocardia. El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del SNC. El diagnóstico se realiza con el cultivo y tinciones especiales. Como tratamiento, suelen administrarse sulfamidas.

Las especies del género Nocardia son bacilos grampositivos, aerobios obligados, parcialmente ácidorresistentes, ramificados con forma de cuentas. Varias de ellas Nocardia sp, de la familia Actinomycetaceae, causan enfermedades en el ser humano.

La N. asteroides es el patógeno humano más común; suele causar infecciones pulmonares y diseminadas.

La N. brasiliensis suele causar infecciones de la piel, especialmente en los climas tropicales. La infección se produce por inhalación o por inoculación directa en la piel.

Otras especies de Nocardia a veces causan infecciones localizadas o, con menor frecuencia, sistémicas.

La nocardiosis se produce en todo el mundo y en todos los grupos etarios, pero la incidencia es mayor en adultos de edad avanzada, especialmente hombres, y pacientes inmunocomprometidos. La diseminación de persona a persona es rara.

Factores de riesgo

Son factores predisponentes los cánceres linforreticulares, el trasplante de órganos, la terapia inmunosupresora o con corticoides en altas dosis y las enfermedades pulmonares subyacentes, aunque en aproximadamente la mitad de los pacientes no se observan enfermedades preexistentes. La nocardiosis es también una enfermedad oportunista en pacientes con infección avanzada por HIV.

Signos y síntomas

La nocardiosis suele comenzar como una infección pulmonar subaguda que se asemeja a una actinomicosis, pero es más probable que la Nocardia se disemine local o hematógenamente. La diseminación con formación de abscesos puede afectar cualquier órgano, pero es más común en el cerebro, la piel, los riñones, el hueso o el músculo.

Los síntomas más comunes de compromiso pulmonar (tos, fiebre, escalofríos, dolor torácico, debilidad, anorexia y pérdida de peso) son inespecíficos y pueden asemejarse a los de la tuberculosis o la neumonía supurativa. También puede producirse derrame pleural. Los abscesos cerebrales metastásicos, que aparecen en el 30 a 50% de los casos, en general producen cefaleas graves y anomalías neurológicas focales. La infección puede ser aguda, subaguda o crónica.

Los abscesos cutáneos o subcutáneos se producen con frecuencia, a veces como sitio de inoculación primario. Pueden aparecer como una celulitis firme, un síndrome linfocutáneo o un actinomicetoma. El síndrome linfocutáneo está formado por una lesión piodérmica primaria y ganglios linfáticos que se parecen a una esporotricosis. Un actinomicetoma comienza como un nódulo que supura, se disemina a lo largo de los planos fasciales y drena a través de fístulas crónicas.

Diagnóstico

  • Examen microscópico o cultivo

El diagnóstico se establece a partir de la identificación de las especies de Nocardia en los tejidos o en cultivos de muestras obtenidas de las lesiones localizadas identificadas en la exploración física, en las radiografías o en otros estudios de imágenes. A menudo, se observan grupos de bacterias grampositivas en filamentos con aspecto de cuentas, ramificados, que pueden ser débilmente ácidorresistentes.

Pronóstico

Sin tratamiento, la nocardiosis pulmonar y la diseminada suelen ser mortales. Entre los pacientes tratados con los antibióticos adecuados, la tasa de mortalidad es más alta (>50%) en aquellos inmunocomprometidos con infección diseminada, y de aproximadamente 10% en los inmunocompetentes con lesiones restringidas a los pulmones. En general, la tasa de curación de los pacientes con infección cutánea es > 95%.

Tratamiento

  • Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX)

Se administran TMP/SMX 15 mg/kg/día (del componente de TMP) orales cada 6 a 12 hs o altas dosis de una sulfamida sola (p. ej., sulfadiazina, 1 g oral cada 4 a 6 hs). Dado que la mayoría de los casos responden lentamente, debe administrarse una dosis que mantenga la concentración de la sulfamida en la sangre entre 12 y 15 mg/dL 2 hs después de la última dosis, y continuar el tratamiento durante ≥ 6 meses.

Cuando el paciente presenta hipersensibilidad a las sulfamidas o la infección no mejora con el tratamiento, pueden utilizarse amikacina, una tetraciclina (en especial minociclina), imipenem/cilastatina, meropenem, ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolonas de espectro extendido (como moxifloxacina), dapsona o cicloserina. La linezolida y la tigeciclina pueden ser alternativas eficaces. La elección de fármacos alternativos debe estar guiada por los datos de sensibilidad in vitro.

Conceptos clave

  • La inmunosupresión y las enfermedades pulmonares crónicas son factores predisponentes, pero aproximadamente la mitad de los pacientes no tiene enfermedades preexistentes.

  • El cuadro típico es una neumonía, pero también son comunes las infecciones de la piel y del SNC; la diseminación hematógena puede afectar a casi cualquier órgano.

  • Tratar con trimetoprima/sulfametoxazol (o una de las numerosas alternativas) durante varios meses.

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