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Síndrome de shock tóxico (TSS)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones de múltiples aparatos y sistemas, que pueden progresar rápidamente a un shock grave e intratable. El diagnóstico depende de la clínica y mediante del aislamiento del microorganismo. El tratamiento incluye antibióticos, apoyo vital e inmunoglobulinas.

El síndrome de shock tóxico es causado por cocos productores de exotoxinas. Las cepas de Staphylococcus aureus del grupo fago 1 producen la toxina TSS-1 (TSST-1) o exotoxinas relacionadas; ciertas cepas de Streptococcus pyogenes producen al menos 2 exotoxinas.

Shock tóxico por estafilococos

Las mujeres con colonización vaginal previa por estafilococos y que usan tampones u otros dispositivos que queden insertados en la vagina (p. ej., esponjas anticonceptivas, diafragmas) tienen el mayor riesgo. Los factores mecánicos o químicos relacionados con el uso del tampón probablemente incrementan la producción de la exotoxina o facilitan su entrada en el torrente sanguíneo por una solución de continuidad en la mucosa o a través del útero. Las estimaciones obtenidas en estudios con series pequeñas de casos indican que aún se producen unos 3 casos por cada 100.000 mujeres que menstrúan, y además se han informado casos en mujeres que no utilizan tampones y en mujeres que han tenido infecciones después de un parto, un aborto o una cirugía. Aproximadamente un 15% de los casos se produce después del parto o como complicación de infecciones estafilocócicas de heridas quirúrgicas, que con frecuencia parecen insignificantes. También se han informado casos en hombres y en mujeres con cualquier tipo de infección por S. aureus.

La mortalidad por síndrome de shock tóxico por estafilococos es < 3%. Son comunes las recurrencias en mujeres que siguen usando tampones en los 4 meses después de sufrir este cuadro.

Shock tóxico por estreptococos

El síndrome es similar al causado por S. aureus, pero la mortalidad es más alta (20 a 60%) a pesar de la terapia agresiva. Además, aproximadamente el 50% de los pacientes tiene bacteriemia por S. pyogenes, y el 50% padece una fascitis necrosante (ninguna de ellas es común en el síndrome de shock tóxico por estafilococos). Los pacientes suelen ser niños o adultos sanos. Las infecciones primarias de la piel y de los tejidos blandos son más comunes que las infecciones en otros sitios. A diferencia del síndrome de shock tóxico por estafilococos, el síndrome de shock tóxico por estreptococos tiene más probabilidades de causar síndrome de distrés respiratorio agudo y menos probabilidades de causar una reacción cutánea atípica.

El síndrome de shock tóxico por S. pyogenes se define como cualquier infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (GABHS) asociada con shock e insuficiencia orgánica. Los factores de riesgo para este cuadro incluyen traumatismos menores, procedimientos quirúrgicos, infecciones virales (como varicela) y uso de antiinflamatorios no esteroides.

Signos y síntomas

La aparición del cuadro es abrupta, con fiebre (39° a 40,5°C, que se mantiene elevada), hipotensión, una eritrodermia macular difusa y compromiso al menos de otros 2 sistemas de órganos.

Es probable que el síndrome de shock tóxico por estafilococos cause vómitos, diarrea, mialgia, aumento de la creatina cinasa, mucositis, daño hepático, trombocitopenia y confusión. El exantema del síndrome de shock tóxico estafilocócico tiene más probabilidades de descamarse, en especial en las palmas y plantas, entre los 3 y 7 días desde el inicio de los síntomas.

Por lo general, el síndrome de shock tóxico por estreptococos causa SDRA (en aproximadamente un 55% de los pacientes), coagulopatías y daño hepático, y es más probable que ocasione fiebre, malestar y dolor grave en el sitio de una infección de tejidos blandos.

La alteración de la función renal es frecuente y común a ambos cuadros. El síndrome puede progresar dentro de las 48 horas hasta el síncope, el shock y la muerte. Son bastante comunes los casos menos graves de síndrome de shock tóxico por estafilococos.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Cultivos

El diagnóstico se establece desde la clínica y por el aislamiento del microorganismo en hemocultivos (para Streptococcus) o en muestras del sitio infectado. El síndrome de shock tóxico se asemeja a la enfermedad de Kawasaki, pero esta última por lo general aparece en niños de menos de 5 años de edad y no causa shock, azotemia o trombocitopenia; el exantema es maculopapuloso. Otras enfermedades que deben tenerse en cuenta son la fiebre escarlatina, el síndrome de Reye, el síndrome de la piel escaldada por estafilococos, la meningococcemia, la rickettsiosis exantemática de las Montañas Rocosas, la leptospirosis y las enfermedades eruptivas virales. Estas enfermedades se descartan a partir de sus características clínicas diferenciales, los cultivos y las pruebas serológicas.

Las muestras para cultivo pueden tomarse de cualquier lesión, de la nariz (para estafilococos), de la garganta (para estreptococos), de la vagina (para ambos) y de la sangre. La evaluación mediante imágenes obtenidas por RM o TC de los tejidos blandos es útil para localizar los sitios infectados. Es necesario un control continuo de las funciones renal, hepática, de la médula ósea y cardiopulmonar.

Tratamiento

  • Medidas locales (descontaminación, desbridamiento)

  • Reposición de líquidos y soporte circulatorio

  • Un betalactámico (p. ej., penicilina) más clindamicina

Los pacientes con sospecha de síndrome de shock tóxico deben ser internados en el hospital de inmediato y tratados de manera intensiva. Deben quitarse inmediatamente tampones, diafragmas y cualquier cuerpo extraño. Los sitios primarios sospechosos deben descontaminarse de manera concienzuda. La descontaminación incluye la reinspección y la irrigación de las heridas quirúrgicas, aunque parezcan sanas, el desbridamiento repetido de los tejidos desvitalizados, y la irrigación de los sitios potencialmente colonizados de manera natural (senos, vagina). La reposición de líquidos y electrolitos permite prevenir o tratar la hipovolemia, la hipotensión y el shock. Dado que la salida de líquidos hacia los tejidos puede producirse en todo el cuerpo (debido al síndrome de filtración capilar sistémica y la hipoalbuminemia), el shock puede ser profundo y resistente. A veces se requiere una reposición agresiva de los líquidos y apoyo circulatorio, respiratorio y/o por hemodiálisis.

Las infecciones evidentes deben tratarse. Mientras se esperan los resultados del cultivo, deben administrarse vancimicina, daptomicina, linezolida o ceftarolina, elecciones empíricas que cubren la mayoría de los agentes etiológicos más probables. Si se aísla un S. pyogenes, se administra un betalactámico (p. ej., penicilina) más clindamicina (900 mg IV cada 8 horas) durante 14 días; este es el tratamiento antibiótico más eficaz. Si se sospecha o se confirma la presencia de S. aureus resistente a la meticilina, están indicadas la vancomicina, la daptomicina, la linezolida o la tigeciclina (ver Resistencia a antibióticos). Los antibióticos administrados durante la fase aguda de la enfermedad pueden erradicar el foco del patógeno y prevenir las recurrencias. La inmunización pasiva frente a las toxinas del síndrome de shock tóxico con inmunoglobulinas IV (2 g/kg, seguidos por 0,4 g/kg por día, por 5 días) ha resultado útil en casos graves, en ambos tipos de síndrome de shock tóxico, y tiene eficacia durante semanas, pero la enfermedad puede no inducir inmunidad activa, por lo que son posibles las recurrencias.

Si se obtienen resultados negativos en las pruebas de seroconversión de anticuerpos contra TSST-1, en la comparación de muestras de las fases aguda y de convalecencia, probablemente se deba recomendar a las mujeres que han padecido síndrome de shock tóxico por estafilococos evitar en el futuro el uso de tampones, de capuchones u otros dispositivos cervicales y diafragmas. Parece una medida prudente recomendar a todas las mujeres, independientemente de su estado de anticuerpos frente a TSST-1, cambiar los tampones con frecuencia o utilizar en su lugar compresas, y evitar los tampones superabsorbentes.

Conceptos clave

  • El síndrome de shock tóxico (SST) es causado por cepas productoras de exotoxina de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

  • Aunque se describe clásicamente como asociado con el uso de tampones, el SST puede seguir a cualquier infección del tejido blando por estafilococs o estreptococos.

  • Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso, hipotensión refractaria y alteraciones de las funciones de múltiples aparatos y sistemas.

  • Proporcionar cuidados de apoyo agresivos, y descontaminar y/o desbridar el sitio de origen.

  • Administrar vancomicina, daptomicina, linezolida o ceftarolina mientras se esperan los resultados de los cultivos y los antibiogramas.

  • Administrar inmunoglobulina IV si el SST es grave.

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