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Evaluación ginecológica general

Por David H. Barad, MD, MS, Associate Clinical Professor, Department of Obstetrics Gynecology and Women's Health,;Director, Assisted Reproductive Technology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx;Center for Human Reproduction

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La mayoría de las mujeres, especialmente las que consultan por atención preventiva general, requieren una anamnesis y un examen físico completos así como una evaluación ginecológica.

La evaluación ginecológica puede ser necesaria para estimar un problema específico como un dolor pelviano, un sangrado vaginal o flujo (Ver también Dolor pelviano). Las mujeres también requieren evaluaciones ginecológicas de rutina, que pueden ser proporcionadas por un ginecólogo, un internista o un médico de familia; se recomenda realizarlas una vez por año para todas las mujeres sexualmente activas o > 18 años. Muchas mujeres esperan que su ginecólogo les proporcione atención general y ginecológica. La evaluación obstétrica se enfoca en los temas relacionados con el embarazo (ver Abordaje de la mujer embarazada y atención prenatal).

Anamnesis

La anamnesis ginecológica consiste en una descripción de los problemas que motivan la consulta (síntoma más importante, antecedentes de la enfermedad actual), de los antecedentes menstruales, obstétricos y sexuales, y de los síntomas, los trastornos y los tratamientos ginecológicos.

Síntomas actuales: se exploran usando preguntas abiertas seguidas de preguntas específicas sobre lo siguiente:

  • Dolor pelviano (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)

  • Sangrado vaginal anormal (cantidad, duración, relación con el ciclo)

  • Flujo vaginal (color, olor, consistencia) o irritación

A las pacientes en edad reproductiva, se les pregunta la presencia de signos de embarazo (p. ej., náuseas matutinas, dolor mamario, retraso de la menstruación).

Antecedentes menstruales, incluidos los siguientes:

  • Edad de la menarca

  • Número de días de la menstruación

  • Longitud y regularidad del intervalo entre ciclos

  • Día de comienzo del último período menstrual (fecha de la última menstruación)

  • Fechas del período precedente (período menstrual previo)

  • Color y volumen del flujo

  • Cualquier síntoma que aparezca durante la menstruación (p. ej., calambres, diarreas)

En general, el flujo menstrual es rojo oscuro no rutilante, y dura 5 (± 2) días, con 21 a 35 días entre las menstruaciones; el promedio de sangre perdida es de 30 mL (rango, 13 a 80 mL), y la mayor pérdida se produce el segundo día. Una toalla higiénica o un tampón saturados de sangre absorben unos 5 a 15 mL. Los calambres son comunes el día anterior y el primer día de la menstruación. Un sangrado vaginal escaso, indoloro y oscuro, anormalmente corto o prolongado, o que ocurre en intervalos irregulares sugiere ausencia de ovulación (anovulación).

Antecedentes obstétricos: (ver Evaluación de la paciente obstétrica : Anamnesis) incluyen fechas y resultados de todos los embarazos y previos embarazos ectópicos o molares.

Antecedentes sexuales: deben obtenerse de una manera profesional y sin emitir juicios, e incluyen lo siguiente:

  • Frecuencia de la actividad sexual

  • Número y sexo de los compañeros

  • Método anticonceptivo

  • Participación en sexo no seguro

  • Efectos de la actividad sexual (p. ej., placer, orgasmos, dispareunia)

Antecedentes ginecológicos: incluyen preguntas sobre síntomas ginecológicos previos (p. ej., dolor), signos (p. ej., sangrado vaginal, flujo) y diagnósticos conocidos, al igual que resultados de cualquier estudio realizado.

Evaluación de violencia doméstica: debe realizarse sistemáticamente. Los métodos incluyen autoencuestas y una entrevista dirigida por un médico de planta. En pacientes que no admiten haber experimentado abusos, los siguientes son signos que sugieren su ocurrencia:

  • Lesiones cuya explicación es inconsistente

  • Retraso en la búsqueda de tratamiento por lesiones

  • Consultas por síntomas somáticos inusuales

  • Síntomas psiquiátricos

  • Consultas frecuentes en el Departamento de Urgencias

  • Lesiones en la cabeza y el cuello

  • Parto anterior de un bebé de bajo peso

Examen físico

El examinador debe explicar el examen a la paciente, que incluye las mamas (ver Evaluación de los trastornos mamarios : Examen mamario), el abdomen y la pelvis.

Para el examen pelviano, la paciente debe acostarse en decúbito supino en una camilla con estribos y separar sus piernas. Usualmente es necesaria una asistente, especialmente cuando el examinador es varón. El área del pubis y el vello del monte de Venus se inspeccionan en busca de lesiones, foliculitis y piojos. El periné se inspecciona en busca de rubor, edema, escoriaciones, pigmentación anormal y lesiones (p. ej., úlceras, pústulas, nódulos, verrugas, tumores). Deben registrarse todas las anomalías estructurales debidas a malformaciones congénitas o mutilación del aparato genital femenino. Un introito vaginal de < 3 cm puede indicar una infibulación, una grave forma de mutilación genital (ver Mutilación genital femenina ).

A continuación, debe palparse el introito entre el índice y el pulgar en busca de quistes o abscesos de las glándulas de Bartolino. Se separan los labios mayores y se pide a la paciente que puje, mientras el examinador observa la abertura vaginal en busca de signos de relajación pelviana: una protrusión anterior (que sugiere un cistocele), una protrusión posterior (que sugiere un rectocele) o un desplazamiento del cuello hacia el introito (un prolapso uterino—ver Prolapso vaginal y uterino).

Antes de colocar el espéculo o realizar la palpación bimanual, se pide a la paciente que relaje las piernas y sus caderas y que respire profundamente.

Examen con espéculo

A veces, el espéculo se mantiene tibio en una almohadilla térmica y puede humedecerse o lubricarse antes de su introducción, especialmente cuando la vagina está seca. Si se va a realizar un examen de Papanicolaou (Pap) o un cultivo cervical, el espéculo se enjuaga con agua tibia; tradicionalmente se han evitado los lubricantes, pero se pueden utilizar los lubricantes acuosos de nueva generación para que la paciente tenga menos molestias. Se introduce un dedo enguantado en la vagina para determinar la posición del cuello. Luego se introduce el espéculo con las ramas casi verticales (en horas 1 y 7 del reloj) a la vez que se ensancha la vagina presionando con 2 dedos la pared vaginal posterior (suelo del periné). El espéculo se introduce completamente en dirección al cuello, luego se rota de manera que el mango apunte hacia abajo, y se abre con suavidad; se retira lo necesario para ver el cuello. Una vez localizado el cuello, se colocan las valvas de manera que la rama posterior se encuentre detrás (en el fondo de saco posterior) y la rama anterior descanse sobre el labio cervical anterior (en el fondo de saco anterior). El examinador debe abrir la valva anterior lenta y delicadamente para no pellizcar los labios o el periné. En general, el cuello es rosado y brillante, y no hay flujo.

La muestra del Pap se toma del endocérvix y la parte exterior del cuello con un cepillo y una espátula plástica o con un dispositivo que puede recoger células del canal cervical y de la zona de transición simultáneamente; la muestra se enjuaga en un líquido, lo que produce una suspención celular para analizar en busca de células cancerosas y de papillomavirus humano. Las muestras para la detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) se toman del endocérvix. Se retira el espéculo, cuidando de no pellizcar los labios con las ramas.

Examen bimanual

Los dedos índice y medio de la mano dominante se introducen en la vagina justo detrás del cuello. La otra mano se coloca justo encima de la sínfisis pubiana y comprime delicadamente el abdomen para determinar el tamaño, la posición y la consistencia del útero y, si es posible, de los ovarios. Normalmente, el útero tiene unos 6 cm por 4 cm y se inclina hacia adelante (anteversión), pero puede estar inclinado hacia atrás (retroversión) en diversos grados. El útero también puede estar flexionado hacia adelante (anteflexión) o hacia atrás (retroflexión). El útero es móvil y liso; las irregularidades son sugestivas de miomas (leiomiomas). En general, los ovarios tienen 2 cm por 3 cm en las mujeres jóvenes y no son palpables en las posmenopáusicas. Al palpar los ovarios, es normal producir unas leves náuseas y cierto dolor. Un dolor significativo al movilizar suavemente el cuello uterino de un lado al otro es un signo sugestivo de inflamación pelviana (dolor a la movilización cervical).

Examen rectal

Después de realizar la palpación bimanual, el examinador palpa el tabique rectovaginal introduciendo un dedo en la vagina y otro en el recto.

Niñas

El examen debe ajustarse de acuerdo con el desarrollo psicosexual de la niña y en general se limita a la inspección de sus genitales externos. Las niñas pequeñas deben ser examinadas en el regazo de su madre. Las más grandes pueden ser examinadas en posición genupectoral (rodilla-tórax) o en decúbito lateral con una rodilla flexionada contra el pecho. Así puede recogerse, examinarse y cultivarse cualquier flujo vaginal presente.

A veces, se usa un pequeño catéter con una jeringa con solución salina para obtener líquido de lavado de la vagina. Si se requiere un examen cervical, pueden usarse un vaginoscopio de fibra óptica, un cistoscopio o un histeroscopio flexible con solución salina para lavado.

En las niñas, las masas pelvianas pueden palparse en el abdomen.

Estudios complementarios

Los estudios por realizar dependen de los síntomas presentados.

Pruebas de embarazo

En la mayoría de las mujeres en edad reproductiva y que tienen síntomas ginecológicos, debe realizarse una prueba de embarazo (ver Fisiología del embarazo : Diagnóstico). Las pruebas urinarias que buscan la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) son específicas y extremadamente sensibles; se vuelven positivas dentro de la semana de la concepción. Las pruebas séricas son específicas y aún más sensibles.

Prueba de Pap

Las muestras de células cervicales tomadas para un estudio de Pap se examinan en busca de cáncer de cuello; el examen también puede detectar cáncer de útero y papilomavirus. La prueba de Pap se realiza sistemáticamente durante gran parte de la vida de la mujer (ver Cáncer de cuello uterino : Prevención).

Examen microscópico de las secreciones vaginales

Exte examen ayuda a identificar las infecciones vaginales (p. ej., tricomoniasis, vaginosis bacterianas, infecciones micóticas—ver Generalidades de vaginitis).

Estudios microbiológicos

Los métodos de cultivo o moleculares (p. ej., PCR) se usan para analizar microorganismos específicos de enfermedades de transmisión sexual (p. ej., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) si una paciente tiene síntomas o factores de riesgo; en ciertas prácticas, estos análisis se realizan siempre. (Véase también las guías de práctica de la US Preventive Services Task Force Screening for gonorrhea, Estudios de cribado para gonorrea y las de US Preventive Services Task Force Screening for chlamydial infection, Estudios de cribado para clamidia).

Inspección del moco cervical

La inspección de una muestra del moco cervical en la camilla de la paciente por un examinador entrenado puede proporcionar información sobre el ciclo menstrual y el estado hormonal; esta información puede ayudar a evaluar el estado fértil y el momento de la ovulación. La muestra se coloca en un portaobjetos, se permite que seque y se evalúa el grado de cristalización en un microscopio (formación en helecho—ver Endocrinología reproductiva femenina : Cuello uterino), que refleja los niveles de estrógenos circulantes. Justo antes de la ovulación, el moco cervical es claro y abundante con mucha formación de helechos porque los niveles de estrógenos son elevados. Después de la ovulación el moco cervical es espeso y forma pocos helechos.

Estudios por la imagen

El estudio de las masas sospechosas y otras lesiones comienza con una ecografía, que puede realizarse en el consultorio; se usan tanto sondas transvaginales como transabdominales. La RM es muy específica pero es cara. En la actualidad, la TC se usa menos porque es menos precisa, implica más cantidad de radiación y a menudo requiere un contraste radiopaco.

Laparoscopia

Este procedimiento quirúrgico puede detectar anomalías estructurales demasiado pequeñas para ser detectadas por las imágenes y anomalías en la superficie de órganos internos (p. ej., endometriosis, inflamación, adherencias). También puede usarse para tomar muestras tisulares.

Culdocentesis

La culdocentesis se usa poco en la actualidad, y es la punción del fondo de saco vaginal posterior para obtener líquido del fondo de saco de Douglas intraperitoneal (detrás del útero) para cultivo y pruebas de detección de sangre debido a un embarazo ectópico roto o un quiste de ovario.

Aspiración endometrial

Este procedimiento se realiza si una mujer de > 35 presenta un sangrado vaginal inexplicable. Se introduce una cureta aspirativa plástica flexible y fina a través del cuello hasta el fondo uterino; a menudo, no se requiere dilatación. Se aspira, se realizaruna rotación de 360° y se mueve el dispositivo de arriba abajo para tomar muestras de diferentes partes de la cavidad endometrial. A veces, el útero debe estabilizarse con un tenáculo.

Otros estudios

Puede medirse los niveles de hormonas hipofisarias e hipotalámicas (ver Generalidades del sistema endocrino : Relaciones hipotálamo-hipofisarias) y ováricas (ver Ciclo menstrual) si está evaluándose la fertilidad o cuando se sospechan anomalías.

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