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Tabaco

Por Douglas E. Jorenby, PhD, Professor of Medicine;Director of Clinical Services, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health;University of Wisconsin Center for Tobacco Research and Intervention

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El tabaquismo es un serio problema de la salud individual y pública. La dependencia se desarrolla rápidamente. Las consecuencias graves incluyen la muerte prematura y la morbilidad causada por arteropatía coronaria, cáncer de pulmón, EPOC y otros trastornos. Los fumadores deberían acceder a intervenciones para dejar de fumar.

El consumo de tabaco, a pesar de que declina en los EE.UU., sigue siendo bastante común. El tabaco se utiliza debido a los efectos placenteros de su principal ingrediente activo, la nicotina. La nicotina puede ser tóxica, y los productos de la combustión del tabaco contiene otras sustancias que pueden causar morbilidad y mortalidad significativas.

Epidemiología

El tabaco casi siempre se fuma, principalmente, como cigarrillos. Fumar cigarrillos es la forma más perjudicial del uso del tabaco. Sin embargo, todos los productos de tabaco contienen posibles toxinas y carcinógenos; hasta los productos de tabaco sin humo no son alternativas seguras para fumar.

Cigarrillos

El porcentaje de personas en los Estados Unidos que fuman cigarrillos ha disminuido desde 1964, cuando apareció el primer trabajo publicado sobre la relación entre fumar y mala salud. Sin embargo, alrededor del 20% de los adultos aún fuma. El tabaquismo es más frecuente entre los varones, las personas con educación menor a la del nivel secundario, las que viven con un ingreso por debajo del nivel de pobreza, las que presentan trastornos psiquiátricos (que incluye a alcohólicos y drogadictos), los indios estadounidenses y los esquimales. El hábito es menos frecuente entre los hispanos y aún menos común entre los estadounidenses de ascendencia asiática.

La mayoría de los fumadores comienzan durante la niñez. Incluso los niños de 5 años pueden experimentan con cigarrillos. Alrededor del 31% se convierte en dependiente antes de los 16 años y más de la mitad, antes de los 18 años; la edad de comienzo continúa disminuyendo. Cuanto más joven es la edad en que se comienza a fumar, más probable es que se continúe con el hábito. Los factores de riesgo para el comienzo en la niñez son

  • Padres, compañeros y modelos (p. ej., celebridades)

  • Mal rendimiento escolar

  • Mala relación con los padres o un hogar monoparental

  • Vomportamiento de riesgo (p. ej., dieta excesiva, sobre todo entre niñas; peleas físicas y conducir borracho, sobre todo entre los niños)

  • Disponibilidad de cigarrillos

  • Capacidad insuficiente para resolver problemas

Otras clases de consumo de tabaco

En los Estados Unidos es relativamente raro fumar sólo en pipa (< 1% de las personas 12 años), aunque ha aumentado entre los estudiantes de secundaria y preparatoria desde 1999. En 2008, alrededor del 5,3% de las personas > 12 años fumaba cigarros; este porcentaje ha disminuido desde el 2000. Las personas < 18 años constituyen el grupo más grande de nuevos fumadores de cigarros. Los riesgos de fumar en pipa y cigarro son la enfermedad cardiovascular, la EPOC, el cáncer de cavidad oral, pulmón, laringe, esófago, colon y páncreas, y la enfermedad periodontal y la pérdida de dientes.

Cerca del 3,3% de las personas 18 años y alrededor del 7,9% de los estudiantes de secundaria usan tabaco sin humo (tabaco de mascar y rapé). La toxicidad del tabaco sin humo varía según la marca. Los riesgos incluyen enfermedades cardiovasculares, trastornos orales (p. ej., cáncer, recesión gingival, gingivitis, periodontitis y sus consecuencias) y teratogenicidad.

Con mucha menos frecuencia, la gente tiene exposición oral o cutánea involuntaria al tabaco, a veces con una toxicidad grave. Los niños pequeños ocasionalmente ingieren cigarrillos de paquetes no vigilados, colillas de los ceniceros o goma de mascar de nicotina. Por ejemplo, de 2006 a 2008, > 13.700 casos de exposición potencialmente tóxica a productos de tabaco en niños <6 años se informaron a la American Association of Poison Control Centers (AAPCC); la fuente más frecuente fue cigarrillos y el grupo etario más afectado fue <1 año. Los cosechadores y procesadores del tabaco que manipulan el tabaco crudo (especialmente si está húmedo) sin protección pueden absorber la nicotina a través de la piel y desarrollar síntomas de toxicidad de la nicotina, un síndrome denominado enfermedad del tabaco verde.

Fisiopatología

La nicotina es una droga extremamente adictiva presente en el tabaco y es un componente muy importante del humo del cigarrillo. Los deseos irrefrenables pueden comenzar a los pocos días de su primer consumo. La nicotina estimula los receptores colinérgicos nicotínicos del cerebro, liberando dopamina y otros neurotransmisores, que activan el sistema de recompensa del cerebro durante las actividades placenteras de manera similar a la de muchas drogas más adictivas (ver Drogadicción y dependencia). La dopamina, el glutamato y el ácido γ-aminobutírico (GABA) son importantes mediadores de la dependencia a la nicotina. Existe dependencia psicológica cuando las personas fuman para cambiar su estado de ánimo o evitar los síntomas de abstinencia; se puede desarrollar dentro de las 2 semanas después de comenzar a fumar y se da en hasta un 25% de los adolescentes que prueban fumar. La dependencia física (es decir, la aparición de los síntomas de abstinencia con el cese) también se desarrolla dentro de las 2 semanas. Las personas fuman para satisfacer su dependencia a la nicotina, pero al mismo tiempo inhalan miles de otros componentes, como agentes carcinógenos, gases nocivos y aditivos químicos que forman parte del humo del cigarrillo. Estos componentes tóxicos, más que la nicotina, son los que determinan las múltiples consecuencias sobre la salud por el hábito de fumar. La nicotina induce su enzima que metaboliza, CYP2A6, dando lugar a múltiples interacciones farmacológicas potenciales.

Efectos crónicos

Fumar daña casi todos los órganos del cuerpo. Fumar es la principal causa de mortalidad prevenible en los Estados Unidos, representa un estimado de 435.000 muertes/año, o cerca del 20% de todos los decesos. Alrededor de la mitad de los fumadores actuales muere en forma prematura por una enfermedad directa producida por el tabaquismo, y que pierden en promedio 10 a 14 años de vida (7 minutos/cigarrillo). Los principales efectos crónicos son una mayor probabilidad de las siguientes enfermedades:

  • Arteriopatía coronaria

  • Cáncer de pulmón

  • EPOC

La arteropatía coronaria representa alrededor del 30 al 40% de todas las muertes relacionadas con el tabaco. El riesgo de infarto de miocardio se incrementa probablemente > 200% si se fuma <1 paquete/día y el riesgo de mortalidad cardiovascular se incrementa en > 50% en un período de 35 años. Los mecanismos pueden incluir daño endotelial celular, aumentos transitorios de la PA y la frecuencia cardíaca, la inducción de un estado protrombótico, y efectos adversos sobre los lípidos séricos.

El cáncer de pulmón representa alrededor del 15 al 20% de las muertes relacionadas con el tabaco. El tabaco es la causa más frecuente de muerte por cáncer de pulmón en Norteamérica y Europa. Los carcinógenos inhalados están directamente expuestos al tejido pulmonar.

La EPOC representa aproximadamente el 20% de las muertes relacionadas con el tabaco. Fumar perjudica los mecanismos locales de defensa del tracto respiratorio y, sobre todo en personas genéticamente susceptibles, tiende a acelerar el deterioro de la función pulmonar. La tos y disnea ante el esfuerzo son frecuentes.

Los trastornos menos frecuentes por fumar son las enfermedades vasculares no cardíacas (p. ej., accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico), otros cánceres (p. ej., vejiga, cuello uterino, esófago, riñones, laringe, bucofaringe, páncreas, estómago, garganta) y neumonía.

Fumar es un riesgo particular durante el embarazo, que puede causar un aborto espontáneo, embarazo ectópico y parto prematuro. Además, el tabaquismo es un factor de riesgo para otras enfermedades que implican morbilidad y discapacidad significativas, como leucemia mielocítica aguda, infecciones de las vías aéreas superiores, cataratas, esterilidad, menopausia prematura), úlcera péptica, osteoporosis y periodontitis.

La exposición pasiva al humo del cigarrillo (fumador pasivo, humo de tabaco ambiental) tiene efectos graves en la salud. En los adultos, la exposición pasiva está relacionada con las mismas enfermedades neoplásicas, respiratorias y cardiovasculares que amenazan a los fumadores activos. El riesgo de enfermedad es menor que en los fumadores activos y se relaciona con la dosis. Por ejemplo, entre los cónyuges, el riesgo promedio se incrementa alrededor del 20% para el cáncer de pulmón y del 20 a 30% para la arteriopatía coronaria. Los infantes nacidos de madres fumadoras tienden a tener bajo peso al nacer y presentan mayor riesgo del síndrome de muerte súbita del recién nacido, asma y enfermedades respiratorias relacionadas, y otitis media. Los niños expuestos al humo del cigarrillo pierden más días escolares por enfermedad que los no expuestos. Se estima que el tratamiento de niños por enfermedades relacionadas con el hábito de fumar es de 4,6 miles de millones por año. En general, se estima que el tabaquismo pasivo produce 50.000 a 60.000 muertes cada año en los Estados Unidos (entre 2 y 3% de todas las muertes). Estos hallazgos han llevado a los estados y municipios de todos los Estados Unidos a prohibir fumar en los lugares de trabajo en un esfuerzo para proteger la salud de los trabajadores y de otros de los riesgos sustanciales del humo del tabaco ambiental. En la actualidad, más del 50% de la población vive en un estado que ha implementado una ordenanza de prohibición total de fumar en ambientes cerrados.

Los efectos indirectos de fumar pueden ser graves. Los incendios relacionados con el tabaquismo producen la muerte de probablemente > 350 personas por año y lesiones en > 900, y son la causa principal de muertes como resultado de incendios accidentales en los Estados Unidos. Además, cada año 43.000 niños pierden 1 o más de los cuidadores que mueren por enfermedades relacionadas con el tabaquismo.

La interacción de drogas con nicotina es frecuente. Los niveles y efectos a veces clínicos de los siguientes medicamentos se reducen por el tabaquismo crónico, en la mayoría de los casos por la inducción de las enzimas CYP2A6:

  • Antiarrítmicos (algunos): flecainida, lidocaína, mexiletina

  • Antidepresivos (algunos): clomipramina, fluvoxamina, imipramina, trazodona

  • Antipsicóticos (algunos): clorpromazina, clozapina, flufenazina, haloperidol, olanzapina, tiotixeno

  • Benzodiazepinas

  • Betabloqueantes

  • Cafeína

  • Estrógenos (por vía oral)

  • Insulina (absorción retardada causada por vasoconstricción cutánea)

  • Pentazocina

  • Teofilina

Signos y síntomas

Efectos agudos

La nicotina aumenta ligeramente la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Los fumadores pueden sentir aumento de energía, mayor capacidad de concentración, capacidad de superar la fatiga y una sensación de bienestar. La náusea es común en la persona que está expuesta a la nicotina por primera vez. La nicotina reduce el apetito y puede reemplazar la conducta de comer. La tolerancia al ejercicio tiende a disminuir debido a la irritación del tracto respiratorio. Toxicidad de monóxido de carbono de bajo grado también puede limitar la tolerancia al ejercicio, pero esto es probablemente sólo un factor en los deportistas de elite.

Toxicidad y sobredosis

La intoxicación aguda con nicotina generalmente es causada por la exposición oral o dérmica, más que por fumar.

La toxicidad leve, como es común con la enfermedad del tabaco verde e ingestiones menores por los niños (p. ej., <1 cigarrillo o 3 colillas), por lo general se manifiesta con náuseas, vómitos, cefalea y debilidad. Los síntomas se resuelven espontáneamente, en 1 a 2 horas después de la ingestión, si la intoxicación es leve; sin embargo, los síntomas pueden persistir durante 24 h, si la intoxicación es grave.

La intoxicación con nicotina grave provoca un síndrome tóxico colinérgico con náuseas, vómitos, salivación, lagrimeo, diarrea, micción, fasciculaciones y debilidad muscular. Los pacientes suelen tener dolor abdominal tipo cólico y, si la intoxicación es muy grave, arritmias, hipotensión, convulsiones y coma. La dosis letal de nicotina es alrededor de 60 mg en adultos no fumadores, 120 mg en adultos fumadores y tan sólo 10 mg en niños pequeños. Cada cigarrillo contiene aproximadamente 8 mg de nicotina (sólo cerca de 1 mg se absorbe al fumar). Sin embargo, la cantidad ingerida por niños suele ser difícil de determinar por antecedentes debido a que la ingestión raramentese observa; cualquier ingestión debe ser considerada potencialmente peligrosa.

Efectos crónicos

Las manifestaciones debido al consumo de tabaco en sí incluyen manchas amarillas en los dientes y los dedos y, en comparación con los controles de la misma edad, el peso es ligeramente inferior (diferencia ≤ 5 kg), la piel es más seca y más arrugada y el pelo es más fino.

Otros síntomas son los de las enfermedades pulmonares y cardiovasculares relacionadas con el hábito de fumar. La tos crónica y la disnea ante el esfuerzo son frecuentes. Las alteraciones circulatorias y respiratorias disminuyen la tolerancia al ejercicio, suele llevar a un estilo de vida más sedentario y por lo tanto una mayor disminución de la tolerancia al ejercicio.

Abstinencia

Dejar de fumar a menudo causa síntomas de abstinencia de nicotina intensos, sobre todo un deseo irrefrenable de cigarrillos, pero también otros síntomas (p. ej., ansiedad, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, depresión-ver Abandono del hábito de fumar : Abstinencia) y eventual aumento de peso.

Diagnóstico

  • Interrogatorio directo

La toxicidad aguda no siempre se evidencia durante el interrogatorio. Los niños quizá no fueron observados al ingerir tabaco o chicle de nicotina, y los pacientes con la enfermedad del tabaco verde quizá no mencionan que manipulan tabaco. Así, los niños y los trabajadores agrícolas que se presentan con síntomas típicos, en particular las manifestaciones colinérgicas, deben ser interrogados sobre la posible exposición al tabaco. Las pruebas no son necesarias.

Del 70% de los fumadores que se presenta por año en un centro de atención primaria, sólo una minoría recibe asesoramiento y medicamentos para ayudarlos a abandonar el hábito. Para maximizar la identificación de fumadores y por lo tanto el beneficio de la salud pública de dejar de fumar, a todos los pacientes se les debe preguntar si fuman en las consultas médicas, independientemente de si presentan síntomas o no, y a todos los pacientes se les debe preguntar si fuman, en particular cuando el paciente consulta por síntomas posiblemente relacionados con el cigarillo (p. ej., síntomas circulatorios o respiratorios).

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático para intoxicación aguda

  • Medidas para dejar de fumar

La piel expuesta a la nicotina debería ser hidratada. De otro modo, el tratamiento para la intoxicación aguda con nicotina es de apoyo. Por lo general, el vaciado gástrico no se recomienda. En los pacientes con síntomas leves o que han vomitado, no se da carbón; algunos médicos recomendarían carbón para los pacientes que tienen síntomas graves o que ingirieron grandes cantidades y no vomitaron. Puede ser necesaria la protección de la vía aérea y la ventilación asistida para pacientes que presentan embotamiento, secreciones respiratorias excesivas o debilidad de los músculos respiratorios. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas. El shock se trata con líquidos por vía intravenosa y, si los fluidos son ineficaces, con compresores. La atropina puede considerarse para pacientes con secreciones respiratorias excesivas o bradicardia; de lo contrario, no se recomiendan los anticolinérgicos.

Los trastornos asociados con el tabaco se tratan. Todos los fumadores deben ser asistidos para dejar de fumar mediante el asesoramiento y por lo general el tratamiento farmacológico (ver Abandono del hábito de fumar : Fármacos).

Conceptos clave

  • El tabaquismo, la principal causa de mortalidad evitable en los EE.UU., tiende a comenzar temprano en la vida, con alrededor del 31% de los fumadores que se convierten en dependientes antes de los 16 años y más de la mitad antes de los 18 años de edad.

  • Los deseos irrefrenables pueden comenzar a los pocos días del primer consumo.

  • Los componentes del humo de los cigarrillos aparte de la nicotina (p. ej., carcinógenos, gases nocivos, aditivos químicos) son responsables de la mayoría de los efectos adversos para la salud que causa el cigarrillo.

  • Los efectos nocivos incluyen un mayor riesgo de trastornos mortales (p. ej., cáncer de pulmón, EPOC, arteriopatía coronaria), efectos indirectos (p. ej., incendios), y la interacción de drogas.

  • La nicotina actúa como un estimulante suave de forma aguda en las dosis habituales, pero puede causar un síndrome tóxico colinérgico en sobredosis aguda (por lo general debido a la exposición oral o dérmica).

  • Preguntar a todos los pacientes si fuman, independientemente de la presentación de síntomas.