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Endometritis puerperal

Por Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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La endometritis puerperal es la infección uterina, típicamente causada por bacterias ascendentes desde el aparato genital inferior o el tracto urogenital. Los síntomas son dolor uterino espontáneo, dolor pelviano o abdominal, fiebre, malestar general y, a veces, flujo. El diagnóstico es clínico, rara vez se realizan cultivos. El tratamiento se realiza con antibióticos de amplio espectro (p. ej., clindamicina más gentamicina).

La incidencia de la endometritis posparto se ve afectada principalmente por el modo de extracción del feto:

  • Partos por vía vaginal: 1 a 3%

  • Cesáreas programadas (antes de que comience el trabajo de parto): 5 a 15%

  • Cesáreas no programadas (después de que se inició el trabajo de parto): 15 a 20%

Las características de las pacientes también afectan la incidencia.

Etiología

La endometritis puede aparecer después de una corioamnionitis durante el trabajo de parto o en el posparto. Los trastornos predisponentes incluyen

  • Rotura prolongada de membranas

  • Monitorización fetal interna

  • Trabajo de parto prolongado

  • Cesárea

  • Examen digital vaginal repetido

  • Retención de fragmentos placentarios en el útero

  • Hemorragia posparto

  • Colonización del tracto genital inferior

  • Anemia

  • Vaginosis bacteriana

  • Edad materna joven

  • Bajo estado socioeconómico

Las infecciones tienden a ser polimicrobianas; los patógenos más comunes son

  • Cocos grampositivos (predominantemente, estreptococos del grupo B streptococci, Staphylococcus epidermidis y especies de Enterococcus)

  • Anaerobios (predominantemente, peptostreptococos, especies de Bacteroides y de Prevotella)

  • Bacterias gramnegativas (predominantemente, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Proteus mirabilis).

Rara vez pueden aparecer peritonitis, abscesos pelvianos o tromboflebitis pelviana (con riesgo de embolia pulmonar). Muy rara vez, puede producirse un shock séptico y sus consecuencias, incluida la muerte.

Signos y síntomas

En general, los primeros síntomas son dolor abdominal bajo y dolor uterino a la palpación, seguidos de fiebre (dentro de las primeras 24 a 72 h posparto). Los escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. A veces, el único síntoma es fiebre leve.

Con frecuencia, también hay palidez, taquicardia y leucocitosis, y el útero es blando, grande y doloroso. El flujo puede ser escaso o profuso y maloliente, con o sin sangre. Cuando se ven afectados los parametrios, el dolor y la fiebre son intensos; el útero, grande y doloroso, está indurado en la base de los ligamentos anchos, y la inflamación se extiende hasta las paredes pelvianas o el fondo de saco posterior. El absceso pelviano puede manifestarse como una masa palpable separada y adyacente al útero.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En general, estudios para excluir otras causas (p. ej., análisis y cultivo de orina)

El diagnóstico dentro de las 24 h del parto se basa en los hallazgos clínicos de dolor espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38°C. Después de las primeras 24 h, debe presumirse una endometritis si no hay otras causas evidentes en pacientes con una temperatura 38°C en 2 días sucesivos. Otras causas de fiebre y síntomas abdominales bajos incluyen infecciones uterinarias, una infección de la herida, una tromboflebitis séptica pelviana y una infección perineal. A menudo, el dolor uterino es difícil de distinguir del dolor de la cicatriz en pacientes con una cesárea.

Los pacientes con fiebre leve y sin dolor abdominal deben ser evaluadas en busca de otras causas ocultas, como atelectasias, ingurgitación o infección mamaria, infección urinaria o tromboflebitis en las piernas. La fiebre por ingurgitación mamaria tiende a permanecer 39°C. Si la temperatura se eleva abruptamente después de 2 o 3 días de una fiebre leve, es probable que la causa sea una infección en lugar de una ingurgitación mamaria.

En general, se realizan análisis y cultivos de orina.

Rara vez se indican cultivos endometriales, porque las muestras recogidas a través del cuello uterino casi siempre están contaminadas por la flora vaginal y cervical. Sólo deben realizarse cultivos endometriales cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina y no hay otra causa evidente de infección; se usan técnicas estériles con un espéculo para evitar la contaminación vaginal, y la muestra se envía para cultivos de aerobios y anaerobios.

Los cultivos de sangre rara vez están indicados y sólo deben realizarse cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina o si los hallazgos clínicos sugieren septicemia.

Si a pesar del tratamiento adecuado de la endometritis la fiebre persiste > 48 horas (algunos médicos usan el punto de corte de 72 horas) sin una tendencia a la disminución de los picos febriles, deben considerarse otras causas como un absceso o una tromboflebitis pelviana. Las imágenes abdominales y pelvianas, como la TC, son sensibles para los abscesos pero sólo detectan la tromboflebitis pelviana si los coágulos son grandes. Si las imágenes no muestran anomalías, en general se comienza un ensayo con heparina para tratar una posible tromboflebitis pelviana, que normalmente es un diagnóstico de exclusión. La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.

Perlas y errores

  • Si el tratamiento adecuado de la endometritis puerperal no da lugar a una tendencia a la baja de los picos febriles después de 48 a 72 horas, considerar absceso pélvico y, sobre todo si no hay un absceso evidente en las imágenes, en una tromboflebitis pélvica séptica.

Tratamiento

  • Clindamicina más gentamicina, con o sin ampicilina

El tratamiento es un antibiótico de amplio espectro IV hasta que la mujer esté afebril durante 48 h. La elección de primera línea es la clindamicina 900 mg cada 8 h más gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 h o 5 mg/kg 1 vez/día; se agrega 1 g cada 6 h si se sospecha una infección por enterococos o si no se produce una mejoría dentro de las 48 h. No es necesario un tratamiento continuo con antibióticos orales.

Prevención

Prevenir o minimizar los factores predisponentes es esencial. Debe alentarse el lavado de manos apropiado. El parto por vía vaginal no puede ser estéril, pero deben usarse las técnicas asépticas. Cuando el parto es por cesárea, la antibioticoterapia profiláctica administrada dentro de los 60 minutos previos a la cirugía puede reducir la endometritis en hasta un 75%.

Conceptos clave

  • La endometritis puerperal es más común después del parto por cesárea, en especial si no es programado.

  • La infección suele ser polimicrobiana.

  • Tratar sobre la base de los hallazgos clínicos (p. ej., dolor posparto, sensibilidad uterina o fiebre inexplicable), utilizando antibióticos de amplio espectro.

  • Los cultivos de endometrio y hemocultivos no se realizan de rutina.

  • Para el parto por cesárea, dar antibióticos profilácticos dentro de 60 minutos antes de la cirugía.

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