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Deshidratación en niños

Por Michael F. Cellucci, MD

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para pacientes

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La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que progresa el grado de deshidratación, taquicardia, hipotensión y shock. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen físico. El tratamiento consiste en la reposición oral o IV de líquidos y electrolitos.

La deshidratación, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en lactantes y niños pequeños de todo el mundo. La deshidratación es un síntoma o signo de otro trastorno, más comúnmente diarrea. Los lactantes son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la deshidratación debido a sus mayores requerimientos basales de líquidos (por su metabolismo más alto), sus mayores pérdidas por evaporación (por el cociente más alto entre superficie corporal y volumen) y la incapacidad para comunicar la sed o procurarse líquidos.

Etiología

La deshidratación es el resultado de

  • Aumento de la pérdida de líquidos

  • Disminución de la ingesta de líquidos

  • Ambos

La fuente más común de aumento de la pérdida de líquidos es el aparato digestivo—por vómitos o diarrea (p. ej., gastroenteritis—ver Reseña sobre gastroenteritis). Otras fuentes son renales (p. ej., cetoacidosis diabética), cutáneas (p. ej. sudoración excesiva, quemaduras) y pérdidas hacia un tercer espacio (p. ej., hacia la luz intestinal en la obstrucción o íleo intestinal).

La disminución de la ingesta de líquidos es frecuente durante las enfermedades leves, como la faringitis o durante enfermedades graves de cualquier tipo. La disminución de la ingesta de líquidos es especialmente problemática cuando el niño está vomitando o cuando la fiebre, taquipnea, o ambas aumentan las pérdidas insensibles. También puede ser un signo de abandono.

Fisiopatología

Todos los tipos de líquido perdido contienen electrolitos en diversas concentraciones, de manera que también estos se pierden en cierto grado. La cantidad exacta y el tipo de pérdida de electrolitos varían dependiendo de la causa (p. ej., cantidades importantes de HCO3- se pueden perder con la diarrea, pero no con vómitos). Sin embargo, el líquido perdido siempre contiene una menor concentración de Na que el plasma. Por lo tanto, en ausencia de cualquier reposición de líquidos, se eleva el Na en suero (hipernatremia). La hipernatremia hace que el agua pase del espacio intracelular e intersticial al espacio intravascular, ayudando, al menos temporalmente, a mantener el volumen vascular. Con la reposición de líquido hipotónico (p. ej., con agua corriente), el Na en suero puede normalizarse, pero también puede disminuir (hiponatremia). La hiponatremia conduce al desplazamiento de algo de líquido hacia afuera del espacio intravascular hacia el intersticio a expensas del volumen vascular.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos varían según el grado de déficit (ver Correlatos clínicos de la deshidratación) y por el nivel de Na en suero. Debido al desplazamiento de líquido hacia fuera del intersticio en el espacio vascular, los niños con hipernatremia aparecen más enfermos (p. ej., con las membranas mucosas muy secas, una apariencia pastosa de la piel) para un determinado grado de pérdida de agua que los niños con hiponatremia. Sin embargo, los niños con hipernatremia tienen mejor hemodinámica (p. ej., menos taquicardia y una mejor producción de orina) que los niños con hiponatremia, en los que el líquido se ha desplazado fuera del espacio vascular. Los niños deshidratados con hiponatremia pueden aparecer sólo ligeramente deshidratados hasta que están más cerca de colapso cardiovascular y la hipotensión.

Correlatos clínicos de la deshidratación

Gravedad

Déficit de líquidos en mL/kg (porcentaje de peso corporal)*

Signos

Lactantes

Adolescentes

Leve

50 (5%)

30 (3%)

Hallazgos típicamente mínimos pero pueden tener una mucosa bucal ligeramente seca, aumento de la sed y leve disminución de la diuresis

Moderada

100 (10%)

50–60 (5–6%)

Mucosa bucal seca, taquicardia, oliguria o anuria, letargo, ojos y fontanelas hundidos, pérdida de la turgencia de la piel

Grave

150 (15%)

70–90 (7–9%)

Lo mismo que en la moderada más pulso rápido y filiforme, ausencia de lágrimas, cianosis, taquipnea, retraso del relleno capilar, hipotensión, piel moteada, coma

*No se han establecido estimaciones estándares para niños entre la lactancia y la adolescencia. En estos rangos etarios, los médicos deben estimar los valores entre aquellos de los lactantes y los de los adolescentes basándose en su criterio clínico.

Estos resultados son para los pacientes con un nivel de Na sérico en el rango normal; las manifestaciones clínicas pueden diferir con hipernatremia e hiponatremia.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

En general, la deshidratación se define como sigue:

  • Leve: no hay cambios hemodinámicos (alrededor del 5% de peso corporal en los lactantes y el 3% en los adolescentes)

  • Moderada: taquicardia (alrededor del 10% de peso corporal en los lactantes y el 6% en los adolescentes)

  • Grave: hipotensión con una alteración de la perfusión (aproximadamente el 15% de peso corporal en los lactantes y el 9% en los adolescentes)

Sin embargo, el uso de una combinación de síntomas y signos para evaluar la deshidratación es un método más preciso que el uso de una sola señal. Otra forma de evaluar el grado de deshidratación en niños con deshidratación aguda es el cambio de peso corporal; se presume que toda pérdida de peso a corto plazo > 1%/día representa un déficit de líquidos. Sin embargo, este método depende de conocer un peso preciso, reciente, previo a la enfermedad. Por lo general, las estimaciones parentales son inadecuadas; un error de 1 kg en un niño de 10 kg determina un error del 10% en el porcentaje de deshidratación calculado, la diferencia entre deshidratación leve y grave.

Las pruebas de laboratorio suelen reservarse para los niños con cuadros moderados o graves, en quienes las alteraciones electrolíticas (p. ej., hipernatremia, hipopotasemia, acidosis o alcalosis metabólica) son más frecuentes y para los niños que necesitan fluidoterapia IV. Otras alteraciones de laboratorio en la deshidratación son la policitemia relativa resultado de hemoconcentración, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y el incremento de la densidad urinaria.

Tratamiento

  • Reposición de líquidos (por vía oral si es posible)

La mejor manera de abordar el tratamiento es considerar por separado los requerimientos de reposición de líquidos, el déficit actual, las pérdidas concurrentes y los requerimientos de mantenimiento. El volumen (es decir, cantidad de líquido), la composición y la velocidad de reposición difieren para cada uno. Las fórmulas y las estimaciones usadas para determinar los parámetros terapéuticos proporcionan un punto de partida, pero el tratamiento requiere control continuo de los signos vitales, el aspecto clínico, la diuresis, el peso y, en ocasiones, las concentraciones séricas de electrolitos.

La American Academy of Pediatrics y la OMS recomiendan la terapia de sustitución oral para la deshidratación leve y moderada. Los niños con deshidratación grave (p. ej., evidencia de compromiso circulatorio) deben recibir líquidos por vía IV. Los niños que no pueden o no quieren beber o los que presentan vómitos reiterados pueden recibir líquidos por vía oral mediante volúmenes pequeños y frecuentes, por vía IV o a través de una SNG (ver Rehidratación oral : Soluciones).

Reposición

Los pacientes con signos de hipoperfusión deben recibir restitución hídrica con bolos de líquido isotónico (solución salina al 0,9% o solución de Ringer lactato). El objetivo es reponer una volemia adecuada para restablecer la tensión arterial y la perfusión. La fase de reposición debe reducir la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 8% del peso croporal. Si la deshidratación es moderada, se administran 20 mL/kg (2% del peso corporal) por vía IV en 20-30 minutos, lo que reduce un déficit del 10 al 8%. Si la deshidratación es grave, es probable que se necesiten a veces 3 bolos de 20 mL/kg. El criterio de valoración de la fase o punto final de la reanimación con líquidos se alcanza cuando la perfusión periférica y la tensión arterial se han restablecido y la frecuencia cardíaca ha retornado a la normalidad (en el niño afebril).

Reposición del déficit

El volumen total del déficit se calcula clínicamente como se describió antes. Por lo general, los déficits de Na son de alrededor de 60 mEq/L de déficit de líquido, y los de K suelen ser de aproximadamente 30 mEq/L de déficit de líquido. La fase de reanimación debería haber reducido la deshidratación moderada o grave a un déficit de alrededor del 8% del peso corporal; este déficit restante puede reponerse aportando 10 mL/kg (1% del peso corporal)/hora durante 8 horas. Como la solución salina al 0,45% tiene 77 mEq de Na por litro, ésta suele ser un líquido adecuado, sobre todo en los niños con diarrea porque el contenido de electrolitos de la diarrea es típicamente de 50 a 100 mEq/L (ver Déficit estimado de electrolitos según la causa). La reposición de K (por lo general, mediante el agregado de 20 a 40 mEq de K por litro de líquido administrado) no debe iniciarse hasta que se haya establecido una diuresis adecuada.

La deshidratación en los neonatos con hipernatremia importante (p. ej., Na sérico > 160 mEq/L) o hiponatremia (p. ej., Na sérico < 120 mEq/L) exige consideración especial para evitar complicaciones (ver Hipernatremia neonatal) y ver Hiponatremia neonatal).

Pérdidas concurrentes

El volumen de las pérdidas concurrentes (p. ej., mediciones del débito de la SNG, catéteres, deposiciones) debe medirse directamente o estimarse (p. ej., 10 mL/kg por deposición diarreica). La reposición debe ser mililitro por mililitro en intervalos apropiados según la rapidez y magnitud de la pérdida. Las pérdidas concurrentes de electrolitos pueden calcularse según la fuente o la causa (ver Déficit estimado de electrolitos según la causa). Las pérdidas de electrolitos por orina varían con la ingesta y el proceso patológico, pero es posible medir si los déficits no responden al tratamiento de reemplazo.

Requerimientos de mantenimiento

También deben tenerse en cuenta las necesidades hidroelectrolíticas por metabolismo basal. Los requerimientos de mantenimiento se relacionan con el metabolismo y son afectados por la temperatura corporal. Las pérdidas insensibles (pérdida de agua libre por evaporación de la piel y la vía respiratoria) representan alrededor de un tercio del agua total de mantenimiento (ligeramente más en lactantes y menos en adolescentes y adultos).

Rara vez debe determinarse con exactitud el volumen, pero en general debe intentar aportar un volumen de agua que no exija que el riñón concentre o diluya significativamente la orina. La estimación más habitual es la fórmula de Holliday-Segar, que usa el peso del paciente para calcular el gasto metabólico en kcal/24 h, que se aproxima a las necesidades de líquidos en mL/24 h (ver Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso). La fórmula de Holliday-Segar utiliza 3 clases de peso debido a que los cambios del gasto metabólico se basan en el peso. Rara vez se requieren cálculos más complejos (p. ej., aquellos que utilizan el área de superficie corporal). Estos volúmenes de líquido de mantenimiento pueden administrarse en una infusión simultánea separada, de modo de poder regular la velocidad de infusión para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes y ajustar de manera independiente la velocidad de la infusión de mantenimiento.

Las estimaciones basales también son afectadas por la fiebre (cada grado > 37,8°C implica un aumento del 12%), la hipotermia y la actividad (p. ej., aumento con el hipertiroidismo o el estado epiléptico, disminución en el coma).

La composición difiere de la de las soluciones empleadas para reponer los déficits y las pérdidas concurrentes. Según la fórmula de Holliday-Segar, los pacientes requieren Na 3 mEq/100 kcal cada 24 h (3 mEq/100 mL cada 24 h) y K 2 mEq/100 kcal cada 24 h (2 mEq/100 mL cada 24 h). (Nota: 2 a 3 mEq/100 mL/24 h es equivalente a una solución que es de 20 a 30 mEq/L). Esta necesidad se satisface usando solución salina al 0,2-0,3% con 20 mEq/L de K en una solución de dextrosa al 5%. Sin embargo, la literatura reciente sugiere que los niños deshidratados hospitalizados que reciben solución salina al 0,2% para líquidos de mantenimiento a veces desarrollan hiponatremia, tal vez porque se liberan grandes cantidades de la hormona antidiurética debido a estímulos como el estrés, vómitos, deshidratación e hipoglucemia, lo que produce una mayor retención de agua libre. Debido a esta posibilidad de hiponatremia iatrogénica, muchos centros están utilizando un fluido más isotónico tales como solución salina al 0,45% o 0,9% para el mantenimiento en niños deshidratados y reservan la solución salina al 0,2% para el mantenimiento de rutina en niños no deshidratados, p. ej., aquellos que requieren fluidos IV, pero no pueden recibir nada por boca antes de un examen o procedimiento. La hiponatremia yatrógena puede ser un problema mayor para los niños más gravemente enfermos y los que están hospitalizados después de la cirugía. Aunque el líquido apropiado sigue siendo controvertido, todos los médicos están de acuerdo en el punto importante es controlar de cerca a los pacientes deshidratados que reciben líquidos intravenosos. No se añaden de rutina otros electrolitos (p. ej., Mg, Ca). No es apropiado reponer los déficits y las pérdidas concurrentes sólo aumentando el volumen o la velocidad de aporte de los líquidos de mantenimiento.

Déficit estimado de electrolitos según la causa

Causa

Sodio (mEq/L)

Potasio (mEq/L)

Diarrea

Deshidratación isotónica

80

80

Deshidratación hipotónica

100

80

Deshidratación hipertónica

20

10

Estenosis pilórica

80

100

Cetoacidosis diabética

80

50

Fórmula de Holliday-Segar para calcular los requerimientos de líquidos de mantenimiento según el peso

Peso (kg)

Agua

Electrolitos (mEq/L H2O)

mL/día

mL/h

0–10 kg

100/kg

4/kg

Na 30, K 20

11–20 kg

1.000 + 50/kg por cada kg >10

40 + 2/kg por cada kg > 10

Na 30, K 20

> 20 kg

1.500 + 20/kg por cada kg > 20

60 + 1/kg por cada kg > 20

Na 30, K 20

ejemplo práctico

Un bebé de 7 meses de edad presenta diarrea de 3 días de evolución con una pérdida de peso de 10 a 9 kg. En la actualidad, tiene 1 deposición diarreica cada 3 horas y se niega a beber. Los hallazgos clínicos de mucosas secas, escasa turgencia de la piel, oliguria marcada y taquicardia con tensión arterial y relleno capilar normales sugieren un déficit de líquidos del 10%. La temperatura rectal es de 37°C; Na sérico, 136 mEq/L; K, 4 mEq/L; Cl, 104 mEq/L; y HCO3, 20 mEq/L.

Se estima el volumen de líquidos según los déficits, las pérdidas concurrentes y los requerimientos de mantenimiento.

Teniendo en cuenta la pérdida de 1 kg de peso, el déficit total de líquidos será = 1 L.

Se miden las pérdidas concurrentes por diarrea pesando el pañal del lactante antes de colocarlo y después de la deposición diarreica.

Los requerimientos basales de mantenimiento según el método de Holliday-Segar basado en el peso son 100 mL/kg × 10 kg = 1.000 mL/día = 1.000/24 o 40 mL/h.

Las pérdidas de electrolitos resultado de la diarrea en un paciente eunatrémico (ver Déficit estimado de electrolitos según la causa) se calculan en 80 mEq de Na y 80 mEq de K.

Procedimiento

Reposición

Se administra un bolo inicial de 200 mL de solución de Ringer lactato (20 mL/kg × 10 kg) en 30 minutos. Este volumen repone 26 mEq del déficit estimado de 80 mEq de Na.

Déficits

El déficit de líquido residual es de 800 mL (1.000 iniciales − 200 mL de la reposición), y el déficit de Na es de 54 mEq (80 26 mEq). Este volumen residual se administra en las siguientes 24 horas. Por lo general, la mitad (400 mL) se administra en las primeras 8 horas (400 ÷ 8 = 50 mL/h) y la otra mitad se administra en las siguientes 16 h (25 mL/h). El líquido utilizado es dextrosa al 5%/solución salina al 0,45%. Con esto se repone el déficit de Na (0,8 L × 77 mEq Na/L = 62 mEq Na). Cuando se restablece la diuresis, se agrega K en una concentración de 20 mEq/L (por razones de seguridad, no se intenta reemplazar todo el déficit de K en forma aguda).

Pérdidas concurrentes

También se utiliza dextrosa al 5%/solución salina al 0,45% para reponer las pérdidas concurrentes; el volumen y la velocidad de aporte dependen de la intensidad de la diarrea.

Líquido de mantenimiento

Se administra dextrosa al 5%/solución salina al 0,2% o 0,45% a razón de 40 mL/h y se agregan 20 mEq/L of K cuando se restablece la diuresis. Alternativamente, el déficit podría reponerse durante las primeras 8 horas, con administración del líquido de mantenimiento de todo el día en las 16 horas siguientes (es decir, 60 mL/h); la administración del líquido de mantenimiento de 24 horas en 16 horas multiplica matemáticamente por 1,5 la velocidad de mantenimiento habitual y evita la necesidad de infusiones simultáneas (que pueden requerir 2 bombas para controlar la velocidad de infusión).

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