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Cansancio

Por Michael R. Wasserman, MD, CMD, Geriatrician, Woodland Hills, CA

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La fatiga se presenta con mayor frecuencia como parte de un complejo de síntomas, pero incluso cuando es el único o principal síntoma de la consulta, la fatiga es uno de los síntomas más comunes.

La fatiga es la dificultad para iniciar y sostener la actividad debido a la falta de energía y está acompañada por ganas de descansar. La fatiga es normal después de un esfuerzo físico, el estrés prolongado y la falta de sueño.

Los pacientes pueden referirse a otros síntomas como fatiga; diferenciarlos de la fatiga es usualmente, pero no siempre, posible con un interrogatorio detallado.

  • La debilidad (ver Debilidad), un síntoma del sistema nervioso o de trastornos musculares, es la fuerza insuficiente de la contracción muscular ante el máximo esfuerzo. Trastornos como la miastenia grave y el síndrome de Eaton-Lambert pueden causar debilidad que empeora con la actividad, lo cual puede simular la fatiga.

  • La disnea de esfuerzo, un síntoma inicial de los trastornos cardíacos y pulmonares, puede disminuir la tolerancia al ejercicio, simulando la fatiga. Los síntomas respiratorios por lo general pueden averiguarse mediante un cuidadoso interrogatorio, o pueden desarrollarse posteriormente.

  • La somnolencia, un síntoma de trastornos que causan privación del sueño (p. ej., rinitis alérgica, reflujo esofágico, trastornos musculoesqueléticos dolorosos, apnea del sueño, trastornos crónicos graves) es un deseo inusualmente fuerte de dormir. Son frecuentes los bostezos y la necesidad de dormir durante el día. Los pacientes generalmente pueden diferenciar entre la somnolencia y la fatiga. Sin embargo, la privación del sueño profundo sin movimiento ocular rápido puede causar dolores musculares y fatiga, y muchos pacientes con fatiga tienen sueño perturbado, por lo que la diferenciación entre la fatiga y la somnolencia puede ser difícil.

La fatiga se puede clasificar en varias categorías temporales, tales como las siguientes:

  • Fatiga reciente: < 1 mes de duración

  • Fatiga prolongada: 1 a 6 meses de duración

  • Fatiga crónica: > 6 meses de duración

El síndrome de fatiga crónica (ver Síndrome de fatiga crónica) es una causa de la fatiga crónica.

Etiología

La mayoría de las enfermedades graves (y muchas menores) agudas y crónicas producen fatiga. Sin embargo, muchas de ellas tienen otras manifestaciones más prominentes (p. ej., dolor, tos, fiebre, ictericia) como motivo de consulta. Esta descripción se centra en los trastornos que pueden manifestarse principalmente como fatiga.

Los trastornos más frecuentes que se manifiestan principalmente como fatiga reciente (duración < 1 mes) son

  • Efectos adversos de fármacos

  • Anemia

  • Estrés y/o depresión

Las causas más frecuentes que se manifiestan principalmente como fatiga prolongada (que dura de 1 a 6 meses) son

  • Diabetes

  • Hipotiroidismo

  • Alteraciones del sueño (p. ej., apnea del sueño)

  • Cáncer

Las causas más frecuentes que se manifiestan principalmente como fatiga crónica (que dura > 6 meses) son

  • Síndrome de fatiga crónica

  • Causas psicológicas (p. ej., depresión)

  • Fármacos

Hay varios factores que comúnmente causan o contribuyen a la queja principal de fatiga, por lo general la fatiga prolongada o la fatiga crónica Algunos factores que generalmente contribuyen a la fatiga prolongada o la crónica.

Algunos factores que generalmente contribuyen a la fatiga prolongada o la crónica

Categoría

Ejemplos

Trastornos crónicos

Nefropatía crónica, trastornos reumatológicos (p. ej., arteritis de células gigantes, AR, LES)

Fármacos

Antidepresivos, antihistamínicos (primera generación), antihipertensivos, para dejar la cocaína (usualmente fatiga reciente), diuréticos que causan hipopotasemia, relajantes musculares, drogas recreativas, sedantes

Endocrinopatías

Insuficiencia suprarrenal*, diabetes, hipertiroidismo* (generalmente apáticos), hipotiroidismo, insuficiencia hipofisaria

Infecciones

Infección por el citomegalovirus, endocarditis, neumonía fúngica, hepatitis, HIV/sida, mononucleosis, infecciones parasitarias*, tuberculosis

Trastorno psicológico

Ansiedad, depresión, violencia doméstica, drogadicción, trastorno de angustia, trastorno de somatización

Trastornos de causa desconocida

Síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, fatiga idiopática

Otras causas

Anemias, cáncer, estado físico deficiente, embarazo*, desnutrición, hipercalcemia*, esclerosis múltiple

*Generalmente no causa fatiga crónica.

Evaluación

La fatiga puede ser altamente subjetiva. Los pacientes varían en lo que ellos consideran qué es la fatiga y la forma en que la describen. Hay también algunas maneras de confirmar objetivamente la fatiga o expresar su gravedad. La anamnesis y el examen físico se enfocan en la identificación de manifestaciones sutiles de la enfermedad subyacente (en particular, infecciones, trastornos endocrinos y reumatológicos, anemia y depresión) que se pueden utilizar para guiar la evaluación.

Anamnesis

La historia de la enfermedad actual incluye preguntas abiertas sobre qué es la "fatiga", y las descripciones que podrían sugerir disnea de esfuerzo, somnolencia o debilidad muscular. Se deben establecer relaciones entre la fatiga, la actividad, el descanso y el sueño, y también se debe indagar sobre el inicio, la evolución y el patrón en el tiempo, y los factores que aumentan o disminuyen la fatiga.

La revisión de los sistemas debe ser completa porque las posibles causas de la fatiga son muy numerosas y diversas. Entre los síntomas no específicos importantes están la fiebre, la pérdida de peso y los sudores nocturnos (lo que podría sugerir cáncer, un trastorno reumatológico o una infección). Se indaga sobre los antecedentes de la mestruación en las mujeres en edad fértil. A menos que una causa sea evidente, a los pacientes se los debe interrogar con cuestionarios que detectan trastornos psicológicos (p. ej., depresión, ansiedad, abuso de drogas, trastornos somatomorfos, violencia doméstica).

Los antecedentes personales deben enfocarse en los trastornos conocidos. Los atecedentes completos sobre el consumo de drogas debe incluir las drogas por prescripción, de venta libre y recreativas.

Los antecedentes sociales deben incluir descripciones de la dieta, el consumo de drogas y el efecto de la fatiga en la calidad de vida, el empleo y las relaciones sociales y familiares.

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. El examen general debe ser particularmente integral e incluir la apariencia general y el examen del corazón, los pulmones, el abdomen, la cabeza y el cuello, los senos, el recto (incluido el examen de la próstata y la prueba de sangre oculta), los genitales, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, las articulaciones y piel. El examen neurológico debe incluir pruebas, como mínimo, del estado mental, los nervios craneales, el estado de ánimo, el afecto, la fuerza, la masa y el tono muscular, los reflejos y la marcha. Por lo general, si la fatiga tuvo un inicio reciente, un examen más enfocado revelará la causa. Si la fatiga es crónica, es poco probable que el examen pueda revelar una causa; sin embargo, el examen físico completo es una forma importante de establecer una buena comunicación con el paciente y en ocasiones es útil para el diagnóstico.

Signos de alarma

  • Pérdida de peso crónica

  • Fiebre crónica o sudores nocturnos

  • Adenopatía generalizada

  • Dolor o debilidad muscular

  • Síntomas graves no relacionados con la fatiga (p. ej., hemoptisis, hematemesis, disnea grave, ascitis, confusión, pensamientos suicidas)

  • La afectación de > 1 sistema de órganos (p. ej., erupción más artritis)

  • Cefaleas nuevas o diferentes, o pérdida de la visión, especialmente con dolores musculares, en un adulto mayor

  • La edad avanzada (p. ej., > 65 años)

Interpretación de los hallazgos

En general, es más probable que se encuentre una causa cuando la fatiga es uno de los muchos síntomas que cuando la fatiga es el único síntoma. La fatiga que se agudiza con la actividad y disminuye con el reposo sugiere un trastorno físico. La fatiga que está presente constantemente y no disminuye con el descanso, en particular con ocasionales estallidos de energía, puede indicar un trastorno psicológico.

Ante la ausencia de hallazgos alarmantes, una anamnesis completa, el examen físico y las pruebas de laboratorio de rutina (además de las pruebas dirigidas a hallazgos específicos—ver Interpretación de ciertos hallazgos al evaluar la fatiga) debería ser suficiente para una evaluación inicial. Si los resultados son negativos, la conducta expectante atenta es usualmente lo apropiado; si la fatiga empeora u otros síntomas y signos aparecen, el paciente se vuelve a evaluar.

Se pueden considerar varias causas para los pacientes con fatiga prolongada o crónica y con ciertos hallazgos clínicos comunes o específicos (ver Interpretación de ciertos hallazgos al evaluar la fatiga).

Interpretación de ciertos hallazgos al evaluar la fatiga

Síntomas

Causas posibles

Pruebas para considerar*

Anorexia, dolor abdominal de tipo cólico, pérdida de peso, o esteatorrea

Desnutrición secundaria a un trastorno del tracto GI, cáncer

Endoscopia, RM de abdomen, colangiopancreatografía por RM

Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea

Insuficiencia suprarrenal

Valores de electrolitos en sangre y cortisol

Fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso

Infección, trastorno reumatológico (incluida la vasculitis)

Hemograma, eritrosedimentación, hemocultivos y otros cultivos, el factor reumatoide y ANA (anticuerpos antinucleares)

Disnea con tos o hemoptisis

HIV/sida (con neumonía por Pneumocystis jirovecii), neumonía fúngica, tuberculosis

Radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax o PET-TC, prueba de HIV, citología y/o cultivo de esputo, pruebas de la función pulmonar, prueba cutánea de PPD

Disnea, ortopnea y/o edema

Enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca

Radiografía de tórax, pruebas de la función renal, ecocardiograma (en caso de ortopnea)

Disnea, manchas de Roth, lesiones de Janeway, soplos cardiacos nuevos o cambiantes, el uso de drogas IV

Endocarditis

Múltiplos hemocultivos, ecocardiograma

Disminución de la tolerancia al ejercicio, con disnea de esfuerzo, palidez

Anemia

Hemograma completo

Adenopatía generalizada

HIV/sida, leucemia, linfoma, mononucleosis

Prueba de HIV, hemograma completo, pruebas serológicas para detectar EBV

Artritis combinada, erupción cutánea y/u otro compromiso orgánico

Trastorno reumático (incluida la vasculitis)

Hemograma completo, eritrosedimentación, factor reumatoide, ANA

Ictericia, ascitis, confusión

Hepatitis

Pruebas de la función hepática, serologías de hepatitis virales

Polidipsia, poliuria, aumento del apetito, aumento o disminución de peso

Diabetes

Glucemia en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa

Intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento, piel engrosada

Hipotiroidismo, insuficiencia hipofisaria

TSH

Pérdida de peso o fibrilación auricular en el paciente de edad avanzada

Hipertiroidismo (apático)

Pruebas de la función tiroidea

Aumento de la fatiga ante la exposición al calor, antedecentes de síntomas neurológicos (p. ej., entumecimiento, ataxia, debilidad), especialmente > 1 episodio

Esclerosis múltiple

RM del encéfalo y/o médula espinal con contraste

Cefalea, claudicación mandibular, sensibilidad o endurecimiento de la arteria temporal, y/o mialgias en un adulto mayor

Arteritis de células gigantes

Eritrosedimentación, RM o TC del encéfalo, biopsia de la arteria temporal

Ansiedad, tristeza, anorexia, trastornos del sueño inexplicables

Ansiedad, depresión, violencia doméstica, trastorno de somatización

Evaluación clínica

Dolor de garganta reciente, linfadenopatía, esplenomegalia

Mononucleosis, síndrome de fatiga crónica

Pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr; hemograma completo, eritrosedimentación, TSH, pruebas bioquímicas (como cuando se sospecha el síndrome de fatiga crónica)

Linfadenopatía, esplenomegalia

Infección por CMV

Pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, a veces la prueba de anticuerpos CMV

Infecciones frecuentes u oportunistas, candidiasis, linfadenopatía, esplenomegalia

HIV/sida

Prueba de HIV

Dolor musculoesquelético extraarticular generalizado y crónico, puntos de gatillo, síntomas de colon irritable, migrañas, ansiedad

Fibromialgia

Eritrosedimentación o proteína C reactiva, CPK (creatincinasa), TSH, serología para hepatitis C

Pérdida de peso, esteatorrea, alimentación inadecuada

Desnutrición

Albúmina plasmática, recuento total de linfocitos y de CD4, transferrina sérica

Estreñimiento, letargo, dolor en los huesos (p. ej., por la noche)

Hipercalcemia

Bioquímica sérica, incluyendo Ca

Dolor de garganta, sueño no reparador, dificultad de concentración o memoria a corto plazo, mialgias, artralgias múltiples, cefaleas, nódulos cervicales o axilares inflamados.

Síndrome de fatiga crónica

Hemograma completo, eritrosedimentación, TSH, electrolitos séricos, glucosa, Ca, y pruebas de la función renal y hepática

*La elección de pruebas específicas está determinada por las causas que se sospechan clínicamente.

ANA = anticuerpos antinucleares; CMV = citomegalovirus; EBV = virus de Epstein-Barr; MRCP = colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Estudios complementarios

Los estudios están orientados a las causas que se sospechan por los hallazgos clínicos. Si no hay una causa evidente o sospechada de acuerdo a los hallazgos clínicos, es poco probable que las pruebas de laboratorio revelen una causa. Aún así, muchos médicos recomiendan pruebas con lo siguiente:

  • Hemograma completo

  • Eritrosedimentación

  • TSH

  • Pruebas bioquímicas, que incluyen electrolitos, glucosa, Ca, y pruebas de la función hepática y renal

CPK se recomienda si hay dolor muscular o debilidad. La prueba de HIV y la colocación de PPD son recomendables si el paciente presenta factores de riesgo. Se recomienda radiografía de tórax ante la presencia de tos o disnea. Otras pruebas, como las que detectan infecciones o deficiencias inmunológicas, no se recomiendan a menos que existan hallazgos clínicos sugestivos. El diagnóstico del síndrome de fatiga crónica requiere la presencia de:

  • Fatiga crónica que afecta la función diaria, no se alivia con el reposo, y no se explica por los hallazgos clínicos o hallazgos anormales en las pruebas de laboratorio antes mencionadas

  • Presencia de ≥ 4 de los siguientes: dolor de garganta, sueño no reparador, dificultad de concentración o memoria a corto plazo, mialgias, múltiples artromialgias sin inflamación de las articulaciones, cefaleas nuevas o diferentes, y nódulos cervicales o axilares inflamados

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a la causa. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica (ver Síndrome de fatiga crónica) y fatiga crónica idiopática son tratados de manera similar. Se les debe decir claramente que no existe una causa física evidente. El tratamiento suele ser más exitoso si el médico es paciente, no crítico y reconoce los efectos reales de la fatiga. Los tratamientos eficaces incluyen terapia física (p. ej., ejercicitación gradual) y apoyo psicológico (p. ej., terapia cognitivo-conductual). Los objetivos incluyen el regreso al trabajo y el mantenimiento de los niveles de actividad normales.

Geriatría

La fatiga suele ser el primer síntoma de un trastorno en pacientes de edad mayor. Por ejemplo, el primer síntoma de una infección urinaria en una mujer mayor puede ser la fatiga en lugar de los síntomas urinarios. Los pacientes mayores con neumonía pueden presentar fatiga antes de tener tos o fiebre. El primer síntoma de otros trastornos, como la arteritis de células gigantes, también puede ser la fatiga en un paciente mayor. Dado que una enfermedad grave se puede manifestar poco después de la fatiga súbita en pacientes mayores, la causa debe ser determinada lo antes posible. La fatiga es también más probable que sea causada por la arteritis de células gigantes u otro trastorno físico grave en las personas de edad avanzada.

Conceptos clave

  • La fatiga es un síntoma frecuente.

  • La fatiga causada principalmente por un trastorno físico aumenta con la actividad y disminuye con el descanso.

  • Las pruebas de laboratorio no son fructíferas ante la ausencia de hallazgos clínicos sugestivos.

  • El éxito del tratamiento es más probable si el médico es paciente y comprensivo.

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