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Artritis reactiva

Por Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, University of California, Los Angeles

Información:
para pacientes

La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que parece ser precipitada por una infección, por lo general urogenital o digestiva. Las manifestaciones frecuentes incluyen artritis asimétrica de gravedad variable que tiende a afectar las extremidades inferiores, deformidad en salchicha de los dedos de manos o pies, síntomas generales, entesitis, tendinitis y úlceras mucocutáneas, incluidas lesiones hiperqueratósicas o vesiculares costrosas (queratodermia blenorrágica). El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con AINE y a veces sulfasalazina o inmunosupresores.

La espondiloartropatía asociada con uretritis o cervicitis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas (llamada antes síndrome de Reiter) es un tipo de artritis reactiva.

Etiología

Existen 2 formas de artritis reactiva frecuentes: de transmisión sexual y disentérica. La forma de transmisión sexual aparece sobre todo en hombres entre 20 y 40 años de edad. Por lo general se asocia con una infección genital por Chlamydia trachomatis. El hombre o la mujer pueden adquirir la forma disentérica luego de una infección intestinal, principalmente Shigella,Salmonella,Yersinia, o Campylobacter. Es probable que la artritis reactiva se deba a una infección articular o a una inflamación posinfección. Si bien hay evidencias de antígenos microbianos en el líquido sinovial, no pueden cultivarse microorganismos en el líquido articular.

Epidemiología

La prevalencia del alelo HLA-B27 en los pacientes es de 63 a 96% versus 6 a 15% en controles sanos de raza blanca, lo que apoya la idea de una predisposición genética.

Signos y síntomas

La artritis reactiva puede variar desde una artritis monoarticular transitoria hasta una afección multisistémica grave. Los síntomas generales pueden incluir fiebre, astenia y pérdida de peso. La artritis puede ser leve o grave. La afectación articular suele ser asimétrica y oligoarticular o poliarticular, y predomina en grandes articulaciones de las extremidades inferiores y en los dedos de los pies. Puede haber dolor de espalda, por lo general en enfermedad grave. La entesopatía (inflamación en la insersión del tendón en el hueso –p. ej., fascitis plantar, periostitis digital, tendinitis aquiliana–) es frecuente y característica. Las lesiones mucocutáneas (úlceras superficiales pequeñas, transitorias, relativamente indoloras) son frecuentes en la mucosa bucal, la lengua y el glande (balanitis cercenada). Son características las vesículas (a veces idénticas a las de la psoriasis pustulosa) en las palmas y plantas y alrededor de la uñas, que se vuelven hiperqueratósicas y forman costras (queratodermia blenorrágica). Rara vez aparecen complicaciones cardiovasculares (p. ej., aortitis, insuficiencia aórtica, defectos de conducción cardíaca), pleuritis y síntomas en el sistema nervioso central o periférico.

Puede producirse una uretritis 7 a 14 días después del contacto sexual (o en ocasiones, después de una disentería); en las semanas siguientes, aparece fiebre baja, conjuntivitis y artritis. A veces sólo se ven algunas de estas características, y deben considerarse formas incompletas. En hombres, la uretritis es menos dolorosa y produce menos secreción purulenta que la uretritis gonocócica aguda y puede asociarse con cistitis hemorrágica o prostatitis. En mujeres, puede haber uretritis y cervicitis leve (con disuria o secreción vaginal leve) o asintomática. La lesión ocular más frecuente es la conjuntivitis. Produce un leve enrojecimiento y sensación de arenilla en el ojo, aunque también puede aparecer una queratitis y una uveítis anterior, con dolor ocular, fotofobia y lagrimeo.

Diagnóstico

  • Artritis típica

  • Síntomas de infección digestiva o urogenital

  • Otra característica extraarticular

Debe sospecharse artritis reactiva en pacientes con artritis aguda asimétrica que afecta las grandes articulaciones de las extremidades inferiores o los dedos del pie, en particular si hay tendinitis o antecedentes de diarrea o disuria. El diagnóstico es clínico en presencia de artritis periférica típica con síntomas de infección urogenital o digestiva o alguna de las otras características extraarticulares. Dado que estas características se manifiestan en distintos momentos, el diagnóstico definitivo puede tardar varios meses. Los niveles de complemento en suero y en líquido sinovial están elevados, aunque estos hallazgos no son diagnósticos y no es necesario medirlos.

Una infección gonocócica diseminada puede simular una artritis reactiva (ver Gonorrea). Es posible que no puedan diferenciarse en la artrocentesis debido a las características inflamatorias del líquido sinovial en ambas afecciones y la dificultad de cultivar gonococos en este líquido. Las características clínicas ayudan al diagnóstico; la infección gonocócica diseminada tiende a afectar las extremidades superiores e inferiores de igual manera, es más migratoria y no causa dolor de espalda; las vesículas no suelen ser hiperqueratósicas. Un cultivo de gonococos positivo en sangre o en lesiones cutáneas ayuda al diagnóstico, pero un cultivo positivo de la uretra o el cuello uterino no tiene valor diagnóstico. Si es dificil diferenciar ambas afecciones, se utiliza ceftriaxona para diagnóstico y tratamiento.

La artritis psoriásica puede simular una artritis reactiva y producir lesiones cutáneas similares, uveítis y artritis asimétrica. Sin embargo, la artritis psoriásica a menudo afecta más las extremidades superiores y en especial las articulaciones interfalángicas distales, puede ser de comienzo brusco o desarrollarse gradualmente, produce menos entesopatía y no suele causar úlceras bucales o síntomas de infección urogenital o digestiva.

Pronóstico

A menudo, la artritis reactiva resuelve en 3 a 4 meses, pero hasta un 50% de los pacientes presentan síntomas recurrentes o prolongados durante varios años. Puede haber inflamación o deformidad articular, vertebral o sacroilíaca. Algunos pacientes están incapacitados.

Tratamiento

  • AINE

  • En algunos casos, sulfasalazina, doxiciclina, azatioprina o metotrexato, o una combinación

  • Medidas sintomáticas

Los AINE (p. ej., indometacina 25 a 50 mg VO 3 veces por día) ayuda a aliviar los síntomas. Si la causa es una infección por C. trachomatis, doxiciclina 100 mg VO 2 veces por día durante hasta 3 meses puede acelerar la recuperación, aunque esto es discutido. La sulfasalazina utilizada del mismo modo que en el tratamiento de la AR es útil (ver Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) tradicionales). Si los síntomas son graves a pesar del uso de AINE y sulfasalazina, pueden considerarse la azatioprina y el metotrexato. Los corticoides sistémicos no han demostrado ser efectivos.

La inyección local de corticoides de liberación lenta en entesopatía u oligoartritis resistente puede aliviar los síntomas. El tratamiento físico orientado a mantener la movilidad articular ayuda durante la fase de recuperación. La uveítis anterior se trata como siempre, con corticoides y gotas oftálmicas midráticas para prevenir la cicatrización. La conjuntivitis y las lesiones mucocutáneas requieren sólo tratamiento sintomático.

Conceptos clave

  • La artritis reactiva es una espondiloartropatía aguda que se presenta en forma típica luego de una infección de transmisión sexual o intestinal.

  • Las manifestaciones pueden incluir artritis (generalmente asimétrica y que afecta grandes articulaciones y dedos de las extremidades inferiores), entesopatía, lesiones mucocutáneas, conjuntivitis y flujo (por ejemplo uretritis, cervicitis).

  • El diagnóstico se confirma con los hallazgos típicos de artritis sumados a los síntomas de infección gastrointestinal o genitourinaria o un hallazgo extraarticular característico.

  • Tratar con AINE y a veces sulfasalazina o inmunosupresores.

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