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Enfermedad de Behçet

Por Carmen E. Gota, MD, Staff Physician, Department of Rheumatology, Cleveland Clinic Foundation

Información:
para pacientes

La enfermedad de Behçet es una afección vasculítica multisistémica recidivante crónica con inflamación mucosa. Las manifestaciones más frecuentes son úlceras bucales recurrentes, inflamación ocular, úlceras genitales y lesiones cutáneas. Las manifestaciones más graves son ceguera, alteraciones neurológicas o digestivas, trombosis venosas y aneurismas arteriales. El diagnóstico es clínico, según criterios internacionales. El tratamiento es sintomático, aunque en las manifestaciones más graves pueden utilizarse corticoides acompañados a veces de otros inmunosupresores.

La enfermedad de Behçet puede incluir una vasculitis de pequeñas y grandes arterias o venas. También puede ocurrir trombosis arterial y venosa.

Esta enfermedad se presenta en ambos sexos, aunque tiende a ser más grave en hombres, y suele comenzar entre los 20 y 30 años de edad. A veces puede aparecer en niños. La incidencia varía según la ubicación geográfica. La enfermedad de Behçet es más frecuente en la ruta de la seda, desde el Mediterráneo hasta China; es rara en los Estados Unidos.

La causa se desconoce. Se han sugerido causas inmunitarias (incluyendo una etiología autoinmunitaria) y virales o bacterianas, y se encontró una asociación con el HLA-B51 en casos en Turquía, Irán, China, Corea y Japón.

En muestras de biopsia de úlceras bucales aftosas y en lesiones de eritema nudoso y patergia se detecta una infiltración neutrofílica, aunque no hay cambios histológicos patognomónicos.

Signos y síntomas

Mucocutáneos

Casi todos los pacientes presentan úlceras bucales dolorosas recurrentes similares a las de la estomatitis aftosa; en la mayoría, estas úlceras son la primera manifestación. Son úlceras redondas u ovales, de 2 a 10 mm de diámetro, planas o profundas, con un área central necrótica amarillenta; pueden presentarse en cualquier lugar de la cavidad bucal, a menudo en grupos. Persisten de 1 a 2 semanas. También aparecen úlceras similares en el pene y el escroto, en la vulva, donde son dolorosas, o en la vagina, donde pueden ser indoloras.

Las lesiones cutáneas son frecuentes, e incluyen lesiones acneiformes, nódulos, eritema nudoso, tromboflebitis superficial, lesiones de pioderma gangrenoso y púrpura palpable.

Patergia (una respuesta eritematosa papular o pustulosa a una lesión cutánea local) se define como una pápula > 2 mm que aparece 24 a 48 h después de la introducción oblícua de una aguja calibre 20 a 25 en la piel. La patergia se observa con menor frecuencia en América del Norte y en el norte de Europa, y es más frecuente en pacientes del oriente medio o de Asia

Oculares

Los ojos se ven afectados en un 25 a 75% de los pacientes. Las manifestaciones oculares pueden asociarse con manifestaciones neurológicas. Pueden aparecer los siguientes síntomas:

  • Uveítis o iridociclitis recidivante (más frecuente) que se manifiesta con dolor, fotofobia y ojos rojos.

  • Puede haber hipopión (una capa de pus visible en la cámara anterior).

  • La uveítis es bilateral y episódica, suele afectar el tracto uveal completo (panuveítis) y no cura completamente entre episodios.

  • Puede haber coroiditis, vasculitis retiniana, oclusión vascular y neutiris óptica, que pueden afectar la visión en forma irreversible e incluso progresar a la ceguera.

Musculoesqueléticos

En un 50% de los pacientes, puede haber artralgias relativamente leves, autolimitadas y no destructivas o artritis franca, en especial en las rodillas y otras grandes articulaciones. Puede haber inflamación sacroilíaca.

Vasculares

Puede desarrollarse inflamación peri y endovascular en arterias y venas. Puede desarrollarse trombosis, aneurisma, seudoaneurisma, hemorragia, y estenosis en las arterias. En el 3 a 5% de los pacientes se identifica la afección de grandes arterias en algún momento de su vida; sin embargo, en la autopsia, un tercio de los pacientes tiene evidencias de afección de grandes vasos asintomática. Los aneurismas de la arteria aorta y pulmonar pueden romperse. Una trombosis in situ puede causar oclusión de la arteria pulmonar Puede haber hemoptisis debida a fístulas entre la arteria pulmonar y un bronquio.

La afección venosa puede causar trombosis en venas superficiales y profundas. Puede afectarse más de una vena, incluyendo la vena cava inferior y superior, las venas hepáticas (que causan el síndrome de Budd-Chiari), y los senos venosos durales.

La trombosis arterial o venosa in situ, aneurismas, y seudoaneurismas son más frecuentes que las estenosis y las oclusiones.

Neurológicos y psiquiátricos

La afección del SNC es menos frecuente, aunque grave. Puede ser de comienzo brusco o gradual. Las primeras manifestaciones pueden ser la afección del parénquima con signos piramidales, afección de pequeños vasos con patrón de esclerosis múltiple, falta de compromiso del parénquima con meningitis o meningoencefalitis aséptica o trombosis de senos durales.

Luego de varios años, pueden aparecer afecciones psiquiátricas con cambios de personalidad y demencia. La neuropatía periférica, frecuente en otras afecciones vasculíticas, es inusual en la enfermedad de Behçet.

Digestivos

Pueden haber molestias abdominales, dolor y diarrea debido a úlceras intestinales en el íleon y el colon, que se asemejan a la enfermedad de Crohn.

General

Se pueden producir fiebre y malestar general.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

Debe sospecharse enfermedad de Behçet en adultos jóvenes con úlceras bucales aftosas recurrentes, signos oculares inexplicables o úlceras genitales. El diagnóstico es clínico y a menudo se demora pues muchas de las manifestaciones son inespecíficas y pueden ser insidiosas.

Los criterios internacionales de diagnóstico incluyen úlceras bucales recurrentes (3 veces en 1 año) y dos de los siguientes:

  • Úlceras genitales recurrentes

  • Lesiones oculares

  • Lesiones cutáneas

  • Prueba de patergia positiva sin otra explicación clínica

Deben realizarse estudios de laboratorio (p. ej., hemograma completo, eritrosedimentación o proteína C reactiva, albúmina en suero y niveles totales de proteínas). Los resultados son inespecíficos pero característicos de enfermedad inflamatoria (eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva y α2- y γ- globulinas; leucocitosis leve).

Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen la artritis reactiva, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la espondilitis anquilosante, síndromes febriles periódicos, e infección por herpes simple. La enfermedad de Behçet no tiene signos patognomónicos, aunque puede diferenciarse por la combinación de síntomas recidivantes con remisiones espontáneas y afección de múltiples órganos, en particular en pacientes con úlceras mucosas profundas recurrentes.

Pronóstico

La enfermedad de Behçet se caracteriza por presentar exacerbaciones y remisiones. Las lesiones oculares y mucocutáneas y las artralgias son más graves al comienzo de la enfermedad. Luego pueden aparecer manifestaciones en el SNC y grandes vasos. En ocasiones, la enfermedad puede llevar a la muerte, por las manifestaciones neurológicas, vasculares (p. ej., aneurismas) o digestivas. El riesgo de muerte es mayor para los hombres y los pacientes con enfermedad arterial o un alto número de exacerbaciones. Muchos pacientes pueden presentar una remisión de la enfermedad.

Tratamiento

  • Colchicina, talidomida, drogas anti-TNF, o interferón en la enfermedad mucosa

  • Azatioprina o ciclosporina en la enfermedad ocular

  • Ciclofosfamida y clorambucilo en la enfermedad refractaria o que amenaza la vida

El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas. Las recomendaciones de tratamiento son limitadas debido a que los datos de los estudios clínicos son incompletos (p. ej., estudios transversales, no prospectivos, poder estadístico limitado).

La enfermedad mucosa puede tratarse en forma sintomática. Los corticoides tópicos, anestésicos locales, y sucralfato pueden ayudar. La colchicina, 0,6 mg VO 2 veces por día, puede disminuir la frecuencia y gravedad de las úlceras bucales o genitales y ser efectiva para el eritema nudoso y las artralgias. Se puede utilizar la talidomida, 100 a 300 mg VO 1 vez por día, para tratar las lesiones bucales, genitales y cutáneas, pero éstas pueden recurrir al interrumpir el tratamiento. La droga anti-TNF etanercept, en dosis de 50 mg SC 1 vez por semana o 25 mg SC 2 veces por semana, puede suprimir las lesiones mucocutáneas. Si la colchicina no es efectiva, puede utilizarse etanercept A veces se puede utilizar otro fármaco anti-TNF (infliximab o posiblemente adalimumab) en lugar de etanercept. o interferón alfa-2a, 6 millones de unidades 3 veces por semana.

La azatioprina, 2,5 mg/kg VO 1 vez por día, ayuda a preservar la agudeza visual y a evitar las lesiones oculares. La azatioprina se utiliza también para el tratamiento de lesiones mucocutáneas y artralgia. La ciclosporina, 5 a 10 mg/kg VO 1 vez por día, se reserva para los pacientes con manifestaciones oculares graves, y puede utilizarse con azatioprina para tratar la uveítis refractaria. El interferón alfa-2a, 6 millones de unidades SC 3 veces por semana, y el infliximab (un inhibidor del factor de necrosis tumoral), 3 a 10 mg/kg IV al inicio, a las 2 y 4 semanas, y luego cada 8 semanas, son promisorios para pacientes con manifestaciones oculares.

En pacientes con enfermedad refractaria, afecciones que ponen peligro la vida (p. ej., aneurisma pulmonar) o manifestaciones en el SNC, se utiliza ciclofosfamida y clorambucilo.

Los corticoides tópicos pueden aliviar temporalmente las manifestaciones oculares y la mayoría de las lesiones bucales. Sin embargo, los corticoides tópicos o sistémicos no alteran la frecuencia de las recidivas. Algunos pacientes con uveítis grave o manifestaciones en el SNC responden a corticoides sistémicos en altas dosis (p. ej., prednisona 60 a 80 mg VO 1 vez por día).

Las drogas anti-TNF son eficaces para una amplia gama de manifestaciones, incluyendo la enfermedad ocular grave, combinadas con otro fármaco como la azatioprina.

Los inmunosupresores ayudan a prevenir la recurrencia de la trombosis venosa, pero no está claro si la anticoagulación lo hace. La anticoagulación está contraindicada en pacientes con aneurismas de arteria pulmonar.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Behçet es una afección vasculítica recidivante caracterizada por una importante inflamación mucosa.

  • Entre los múltiples sistemas de órganos afectados, son características las úlceras orales y genitales, las lesiones en la piel, y los signos oculares, en especial combinados.

  • El diagnóstico se basa en criterios clínicos específicos.

  • Los factores de riesgo de muerte prematura son el sexo masculino, exacerbaciones frecuentes de la enfermedad, y complicaciones arteriales (p. ej., trombosis, aneurismas, seudoaneurismas).

  • El tratamiento se realiza con ciclofosfamida y clorambucilo (para enfermedad con riesgo de vida), azatioprina o ciclosporina (para enfermedad ocular), y colchicina, talidomida o un fármaco anti-TNF (para enfermedad de las mucosas).

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