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Enfermedad de Crohn

(Enfermedad de Crohn, enteritis regional, ileítis o ileocolitis granulomatosa)

Por Aaron E. Walfish, MD, Clinical Assistant Attending, Division of Digestive Diseases;Clinical Instructor, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Clinical Professor of Medicine;Director (Emeritus), Dr. Henry D. Janovitz Division of Gastroenterology, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

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La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural crónica, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo.

  • Los síntomas consisten en diarrea y dolor abdominal; puede haber abscesos, fístulas internas y externas, y obstrucción intestinal, así como síntomas extraintestinales, en particular artritis.

  • El diagnóstico se realiza por colonoscopia y estudios de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento consiste en ácido 5-aminosalicílico, corticoides, inmunomoduladores, anticitocinas, antibióticos y, a menudo, cirugía.

(Véanse también las pautas de práctica del American College of Gastroenterology para management of Crohn’s disease in adults [tratamiento de la enfermedad de Crohn en adultos]).

Fisiopatología de la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn comienza con inflamación y abscesos de las criptas, que progresan a pequeñas úlceras aftoides focales. Estas lesiones mucosas pueden evolucionar a úlceras longitudinales y transversales profundas, con edema de la mucosa interpuesta, lo que crea un aspecto de empedrado típico del intestino.

La propagación transmural de la inflamación causa linfedema y engrosamiento de la pared intestinal y el mesenterio. Por lo general, la grasa mesentérica se extiende sobre la superficie serosa del intestino. A menudo, se observa agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos. La inflamación extensa puede causar hipertrofia de la muscular de la mucosa, fibrosis y formación de estenosis, que pueden provocar obstrucción intestinal. Los abscesos son comunes, y las fístulas suelen penetrar hasta estructuras contiguas, como asas intestinales, vejiga o músculo psoas. Las fístulas pueden extenderse incluso a la piel de la pared abdominal anterior o de los flancos. Independientemente de la actividad de la enfermedad intraabdominal, se observan fístulas y abscesos perianales en el 25-33% de los casos; estas complicaciones suelen ser los aspectos más problemáticos de la enfermedad de Crohn.

Pueden formarse granulomas no caseosos en ganglios linfáticos, peritoneo, hígado y todas las capas de la pared intestinal. Si bien son patognomónicos cuando están presentes, no se detectan granulomas en alrededor de la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn. La presencia de granulomas no parece estar relacionada con la evolución clínica.

Se observa una delimitación definida entre los segmentos de intestino patológico y el intestino normal adyacente (“zonas conservadas”), de ahí el nombre de enteritis regional.

  • Alrededor del 35% de los casos de enfermedad de Crohn comprometen sólo el íleon (ileítis).

  • En alrededor del 45%, hay compromiso del íleon y el colon (ileocolitis), con predilección por el hemicolon derecho.

  • Arededor del 20% solo afecta el colon (colitis granulomatosa), pero a diferencia de la colitis ulcerosa (CU), la mayoría de estos casos respetan el recto.

En ocasiones, está afectado todo el intestino delgado (yeyunoileítis). Sólo rara vez se observa compromiso clínico del estómago, el duodeno o el esófago, aunque a menudo hay evidencia microscópica de enfermedad en el antro gástrico, sobre todo en pacientes más jóvenes. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad casi nunca se extiende a regiones de intestino delgado no afectadas en el momento del diagnóstico inicial.

Hay mayor riesgo de cáncer en los segmentos de intestino delgado afectados. Los pacientes con compromiso colónico presentan riesgo a largo plazo de cáncer colorrectal igual al de la colitis ulcerosa, dados la misma extensión y el mismo tiempo de evolución de la enfermedad.

La malabsorción crónica puede causar deficiencias nutricionales, en particular de vitaminas D y B12.

Signos y síntomas de la enfermedad de Crohn

La manifestación inicial más frecuente de la enfermedad de Crohn es

  • la diarrea crónica, con dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso

El abdomen es doloroso a la palpación, y puede palparse una masa o zona ocupada. La rectorragia macroscópica es inusual, excepto en la enfermedad colónica aislada, que puede tener manifestaciones similares a las de la colitis ulcerosa. Algunos pacientes debutan con un abdomen agudo que simula apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Alrededor del 33% de los pacientes tienen enfermedad perianal (en especial, fisuras y fístulas), que a veces es la manifestación más notoria o, incluso, la inicial.

En los niños, las manifestaciones extraintestinales suelen predominar sobre los síntomas digestivos; la artritis, la fiebre de origen desconocido o el retraso de crecimiento pueden ser un síntoma de presentación, mientras que puede no haber dolor abdominal ni diarrea.

En caso de enfermedad recurrente, los síntomas varían. El dolor es muy frecuente y aparece tanto con la recurrencia simple como con la formación de abscesos. Es probable que los pacientes con exacerbación intensa o absceso presenten marcado dolor a la palpación, defensa, dolor a la descompresión y aspecto tóxico general. Los segmentos estenóticos pueden causar obstrucción intestinal, con dolor cólico, distensión, estreñimiento y vómitos. Las adherencias de cirugías previas también pueden provocar obstrucción intestinal, que comienza rápidamente, sin el pródromo de fiebre, dolor y malestar general típicos de la obstrucción secundaria a exacerbación de la enfermedad de Crohn. Una fístula enterovesical puede causar burbujas de aire en la orina (neumaturia). Puede haber fístulas cutáneas secretantes. La perforación libre hacia la cavidad peritoneal es infrecuente.

La enfermedad crónica causa diversos síntomas sistémicos, como fiebre, pérdida de peso, desnutrición y manifestaciones extraintestinales.

La Clasificación de Viena y su reciente modificación de Montreal categoriza la enfermedad de Crohn en 3 patrones principales: 1) fundamentalmente inflamatorio, que después de varios años suele evolucionar a 2) fundamentalmente estenótico u obstructivo o a 3) fundamentalmente penetrante o fistulizante. Estos diferentes patrones clínicos imponen distintos enfoques terapéuticos. Algunos estudios genéticos sugieren una base molecular de esta clasificación.

Diagnóstico de enfermedad de Crohn

  • Radiografías baritadas de estómago, intestino delgado y colon

  • TC abdominal (convencional o enterografía por TC)

  • En ocasiones, enterografía por resonancia magnética (RM), endoscopia alta o colonoscopia

Se debe sospechar una enfermedad de Crohn en un paciente con síntomas inflamatorios u obstructivos o en un paciente sin síntomas digestivos prominentes, pero con fístulas o abscesos perianales o con artritis, eritema nudoso, fiebre, anemia o (en un niño) detención del crecimiento, sin otra causa reconocida. Asimismo, los antecedentes familiares de enfermedad de Crohn son un indicio en favor del diagnóstico.

Otros trastornos digestivos pueden causar signos y síntomas similares (p. ej., dolor abdominal, diarrea). La diferenciación respecto de la colitis ulcerosa puede ser un problema en el 20% de los casos en los que la enfermedad de Crohn se limita al colon. Sin embargo, como el tratamiento es similar, el diagnóstico diferencial es crucial sólo cuando se contempla la cirugía o un tratamiento experimental.

En los pacientes que presentan un abdomen agudo (ya sea inicialmente o durante una recaída), deben realizarse radiografías simples de abdomen en decúbito y en bipedestación, y una TC abdominal. Estos estudios pueden mostrar obstrucción, abscesos o fístulas, y otras posibles causas de abdomen agudo (p. ej., apendicitis). La ecografía puede delinear mejor la patología ginecológica en mujeres con dolor abdominal bajo y pelviano.

Si la presentación inicial es menos aguda, es preferible realizar una seriada gastroduodenal con tránsito de delgado y radiografías de detalle del íleon terminal antes que la TC convencional. Sin embargo, las técnicas más modernas de enterografía por TC o RM, que combinan una TC o una RM de alta resolución con la ingestión de grandes volúmenes de material de contraste, están convirtiéndose en los procedimientos de elección en algunos centros. Estos estudios por la imagen son casi diagnósticos si muestran estenosis o fístulas características, acompañadas de separación de las asas intestinales. Si los hallazgos son cuestionables, la enteroclisis por TC o la videoenteroscopia con cápsula pueden revelar úlceras aftosas y lineales superficiales. Si los síntomas impresionan predominantemente colónicos (p. ej., diarrea), se puede recurrir al colon por enema, que puede mostrar reflujo de bario al íleon terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez, engrosamiento parietal y estrechamiento de la luz. En pacientes con hallazgos radiográficos similares, los diagnósticos diferenciales son el cáncer de ciego, el carcinoide de íleon, el linfoma, la vasculitis sistémica, la enteritis por radiación, la tuberculosis ileocecal y la ameboma.

En casos atípicos (p. ej., predominantemente diarrea, con dolor mínimo), la evaluación es similar a la indicada en caso de presunción de colitis ulcerosa, con colonoscopia (incluida biopsia, estudio de patógenos entéricos y, cuando es posible, visualización del íleon terminal). La endoscopia digestiva alta puede identificar un compromiso gastroduodenal sutil, aun en ausencia de síntomas digestivos altos.

Deben efectuarse pruebas de laboratorio para investigar anemia, hipoalbuminemia y alteraciones electrolíticas. Hay que solicitar pruebas de funcionalidad hepática; el aumento de fosfatasa alcalina y γ-glutamiltranspeptidasa en pacientes con compromiso colónico importante sugiere una posible colangitis esclerosante primaria. La leucocitosis o el aumento de las concentraciones de reactantes de fase aguda (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) son inespecíficos, pero se pueden utilizar de manera seriada para vigilar la actividad de la enfermedad. Para detectar deficiencias nutricionales, se deben controlar las concentraciones de vitaminas D y B12 cada 1 ó 2 años. Cuando se sospechan deficiencias, se pueden solicitar otras determinaciones de laboratorio, como concentraciones de vitaminas hidrosolubles (ácido fólico y niacina), vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y minerales (zinc, selenio y cobre). Se debe controlar la densidad mineral ósea, en general por radioabsorciometría de doble energía (DXA), en todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), sean hombres o mujeres, jóvenes o mayores.

Se observan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares en el 60-70% de los pacientes con colitis ulcerosa y sólo en el 5-20% de aquellos con enfermedad de Crohn. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no discriminan de manera fiable las 2 enfermedades. Tienen valor incierto en casos de colitis indeterminada y no se recomiendan para el diagnóstico de rutina. Ahora, se pueden dosar otros anticuerpos, como anti-OmpC y anti-CBir1, pero el valor clínico de estas pruebas complementarias es incierto.

Ponóstico de la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn establecida rara vez se cura, pero se caracteriza por exacerbaciones y remisiones intermitentes. Algunos pacientes tienen enfermedad grave, con períodos frecuentes y debilitantes de dolor. Sin embargo, con el uso criterioso de tratamiento médico y, en los casos apropiados, tratamiento quirúrgico, la mayoría de los pacientes funcionan bien y tienen una adaptación exitosa.

La mortalidad relacionada con la enfermedad es muy baja. El cáncer digestivo, incluido el de colon e intestino delgado, es la principal causa de mortalidad por encima de la norma relacionada con enfermedad de Crohn.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

  • Loperamida o antiespasmódicos para alivio sintomático

  • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) o antibióticos

  • Otros fármacos según los síntomas y la gravedad

  • En ocasiones, cirugía

Los detalles de los fármacos específicos y las dosificaciones se analizan en Tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria.

Tratamiento general

Los cólicos y la diarrea pueden aliviarse mediante la administración oral de loperamida, 2-4 mg, o fármacos antiespasmódicos hasta 4 veces por día (idealmente, antes de las comidas). Este tratamiento sintomático es seguro, excepto en casos de colitis de Crohn aguda, grave, que puede progresar a megacolon tóxico como en la colitis ulcerosa.

En ocasiones, los muciloides hidrófilos (p. ej., metilcelulosa o preparados de psillyum) ayudan a prevenir la irritación anal al aumentar la dureza de las heces. La dieta no debe contener fibra en caso de enfermedad estenosante o de inflamación colónica activa.

Enfermedad de leve a moderada

Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios que toleran la ingesta oral y no presentan signos de toxicidad, dolor a la palpación, masa ni obstrucción.

Suele indicarse 5‑ASA (mesalamina) como tratamiento de primera línea, aunque sus beneficios en la enfermedad de intestino delgado son, en el mejor de los casos, modestos. La pentasa es la formulación más eficaz para la enfermedad proximal al íleon terminal; el Asacol (mesalazina) es eficaz en la enfermedad ileal distal. Todas las formulaciones son aproximadamente equivalentes para la colitis de Crohn, aunque ninguno de los preparados más modernos pueden competir en eficacia con la sulfasalazina a dosis equivalentes.

Algunos médicos consideran que los antibióticos son un agente de primera línea, o se los puede reservar para pacientes que no responden a 4 semanas de 5‑ASA; su uso es estrictamente empírico. Con cualquiera de estos fármacos, se requieren de 8 a 16 semanas de tratamiento.

Los respondedores deben recibir terapia de mantenimiento.

Enfermedad de moderada a grave

Los pacientes sin fístulas ni abscesos pero con dolor significativo, dolor a la palpación, fiebre o vómitos, o los que no han respondido al tratamiento de la enfermedad leve, requieren corticoides orales o parenterales, lo que depende de la gravedad de los síntomas y la frecuencia de los vómitos. La prednisona o la prednisolona por vía oral pueden actuar de manera más rápida y fiable que la budesonida oral, pero ésta tiene un poco menos de efectos adversos y se considera el corticoesteroide de elección en muchos centros, en especial de Europa.

Los pacientes que no responden a los corticoides o aquellos cuyas dosis no se pueden reducir de manera gradual deben recibir azatioprina, 6-mercaptopurina o, posiblemente, metotrexato. Algunos prefieren un agente anti-TNF (infliximab, adalimumab o certolizumab pegol) como agente de segunda línea después de los corticoides e, incluso, como agente de primera línea sobre los corticoides, pero su uso está contraindicado en caso de infección activa no controlada.

Inicialmente, la obstrucción se trata con aspiración nasogástrica y líquidos IV. La obstrucción por enfermedad de Crohn no complicada se resolverá en el término de algunos días y, por lo tanto, no requiere nutrición parenteral; la ausencia de respuesta rápida indica una complicación u otra etiología y exige cirugía inmediata.

Enfermedad fulminante o absceso

Los pacientes con aspecto tóxico, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor a la descompresión o masa dolorosa a la palpación o palpable deben ser hospitalizados para administración de líquidos IV y antibióticos. Deben drenarse los abscesos por vía percutánea o quirúrgica. Deben administrarse corticoides por vía IV sólo cuando se ha descartado o controlado la infección. Si no hay respuesta a los corticoides y antibióticos en el término de 5 a 7 días, suele estar indicada la cirugía.

Fístulas

El tratamiento inicial de las fístulas consiste en metronidazol y ciprofloxacina. Los pacientes que no responden en 3-4 semanas pueden recibir un inmunomodulador (p. ej., azatioprina, 6-mercaptopurina), con un esquema de inducción de infliximab o adalimumab para una respuesta más rápida o sin él. El tratamiento anti-TNF (infliximab o adalimumab) también se puede utilizar solo. La ciclosporina es una alternativa, pero las fístulas suelen recidivar después del tratamiento.

Las fístulas perianales graves, resistentes al tratamiento, pueden requerir colostomía de derivación transitoria, pero casi siempre recurren después de la reanastomosis; por lo tanto, es más apropiado considerar la derivación como una preparación para la cirugía definitiva o, en el mejor de los casos, un adyuvante del infliximab o el adalimumab, más que un tratamiento primario.

Terapia de mantenimiento

Los pacientes que requieren solo 5-ASA o un antibiótico para lograr la remisión pueden continuar el mantenimiento con ese fármaco. Por lo general, los que requieren tratamiento agudo con corticoides o agentes anti-TNF suelen necesitar azatioprina, 6‑mercaptopurina, metotrexato o agentes anti-TNF para el mantenimiento. Muchos de los pacientes, si no la mayoría, que logran la remisión con un agente anti-TNF necesitarán un aumento de la dosis o acortamiento de los intervalos de tratamiento en el término de un año o dos. Los corticoides activos por vía sistémica no son seguros ni eficaces para el mantenimiento a largo plazo, aunque la budesonida ha mostrado retrasar la recidiva con menos efectos adversos. Los pacientes que responden al tratamiento anti-TNF en la enfermedad aguda pero que no responden bien al mantenimiento con antimetabolitos pueden permanecer en remisión con dosis repetidas de agentes anti-TNF.

Durante la remisión, el control puede efectuarse por seguimiento de los síntomas y realización de pruebas en sangre, y no requiere radiografías ni colonoscopia sistemáticas (aparte de la vigilancia regular para detectar displasia después de 7-8 años de enfermedad).

Cirugía

Aunque el 70% de los pacientes requieren, finalmente, una operación, a menudo hay renuencia a practicar cirugía. Lo mejor es reservarla para casos de obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento. La resección del intestino comprometido puede mejorar los síntomas, pero no cura la enfermedad, que es probable que recurra aun después de la resección de todas las lesiones clínicamente evidentes. La tasa de recidiva, definida por lesiones endoscópicas en el sitio de anastomosis, es

  • > 70% al año,

  • > 85% a los 3 años.

La tasa de recidiva, definida por síntomas clínicos, es de alrededor de

  • 25-30% a los 3 años y de

  • 40-50% a los 5 años

Por último, se requiere cirugía adicional en casi el 50% de los casos. Sin embargo, la profilaxis posoperatoria temprana con 6-mercaptopurina o azatioprina, metronidazol o infliximab parece reducir las tasas de recidivas. Además, cuando se realiza una cirugía para indicaciones apropiadas, casi todos los pacientes mejoran su calidad de vida.

Como fumar aumenta el riesgo de recidiva, sobre todo en las mujeres, se debe recomendar dejar de fumar.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Crohn afecta el íleon o el colon, pero respeta el recto (que siempre está comprometido en la colitis ulcerosa).

  • Hay una clara delimitación entre las zonas intermitentes de intestino patológico y el intestino normal adyacente (llamadas zonas preservadas).

  • Los síntomas consisten, fundamentalmente, en diarrea episódica y dolor abdominal; la hemorragia digestiva es rara.

  • Las complicaciones incluyen abscesos abdominales y fístulas enterocutáneas.

  • Trate la enfermedad de leve a moderada con ácido 5-aminosalicílico o antibióticos (p. ej., metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina).

  • Trate la enfermedad grave con corticoides y, a veces, inmunomoduladores (p. ej., azatioprina) o agentes anti-TNF (p. ej., infliximab, adalimumab).

  • Alrededor del 70% de los pacientes requieren, finalmente, cirugía, en general por obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos resistentes al tratamiento.

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