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Dispepsia

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

Información:
para pacientes

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Dispepsia es una sensación de dolor o malestar en el hemiabdomen superior; a menudo es recurrente. Puede ser descrita como indigestión, gases, saciedad precoz, plenitud posprandial, dolor urente o ardor.

Etiología

Hay varias causas comunes de dispepsia ( Algunas causas de dispepsia).

Algunas causas de dispepsia

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Acalasia

Disfagia lentamente progresiva

Saciedad precoz, náuseas, vómitos, distensión abdominal y síntomas que son agravados por los alimentos

A veces regurgitación nocturna de alimentos no digeridos

Molestias torácicas

Estudio de deglución con bario

Manometría esofágica

Endoscopia

Cáncer (p. ej., esofágico, gástrico)

Molestias crónicas, indefinidas

Más adelante, disfagia (esofágico) o saciedad precoz (gástrico)

Pérdida de peso

Endoscopia alta

Isquemia coronaria

Algunos pacientes describen los síntomas como gases o indigestión más que como dolor torácico

Puede tener un componente de esfuerzo

Factores de riesgo cardíaco

ECG

Marcadores cardíacos séricos

En ocasiones, ergometría

Retraso de la evacuación gástrica (causada por diabetes, enfermedad viral o fármacos)

Náuseas, distensión, plenitud

Estudio gammagráfico de evacuación gástrica

Fármacos (p. ej., bisfosfonatos, eritromicina y otros antibióticos macrólidos, estrógenos, hierro, AINE, potasio)

El uso se evidencia durante el interrogatorio

Síntomas coincidentes con el uso

Evaluación clínica

Espasmo esofágico

Dolor torácico retroesternal, con o sin disfagia para líquidos y sólidos

Estudio de deglución con bario

Manometría esofágica

Reflujo gastroesofágico

Pirosis

A veces, reflujo de ácido o contenido gástrico hacia la boca

A veces, el decúbito puede desencadenar los síntomas

Alivio con antiácidos

Evaluación clínica

A veces, endoscopia

A veces, pHmetría de 24 h

Enfermedad ulcerosa péptica

Dolor urente o corrosivo aliviado por alimentos o antiácidos

Endoscopia alta

Muchos pacientes presentan hallazgos en los estudios (p. ej., duodenitis, disfunción pilórica, trastornos de motilidad, gastritis por Helicobacter pylori, deficiencia de lactasa, colelitiasis) que se correlacionan escasamente con los síntomas (es decir, la corrección del cuadro no alivia la dispepsia).

La dispepsia no ulcerosa (funcional) se define como síntomas dispépticos en un paciente sin anomalías en el exámen físico ni en la endoscopia digestiva alta.

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben suministrar una descripción clara de los síntomas y establecer si son agudos o crónicos y recurrentes. Otros elementos son cronología y frecuencia de la recurrencia, cualquier dificultad deglutoria y relación de los síntomas con la ingesta alimentaria o la toma de medicamentos. Se observan factores que empeoran los síntomas (en particular, esfuerzo, ciertos alimentos o alcohol) o que los alivian (en particular, comer o tomar antiácidos).

La evaluación por aparatos y sistemas investiga síntomas digestivos concomitantes, como anorexia, náuseas, vómitos, hematemesis, pérdida de peso y deposiciones sanguinolentas o negras (melénicas). Otros síntomas son disnea y diaforesis.

Los antecedentes personales deben incluir diagnósticos digestivos y cardíacos conocidos, factores de riesgo cardíaco (p. ej., hipertensión, hipercolesterolemia) y los resultados de estudios previos realizados y tratamientos intentados. Los antecedentes de medicación deben incluir el uso de fármacos de venta bajo receta y drogas ilícitas, así como el consumo de alcohol.

Examen físico

El examen de los signos vitales debe registrar la presencia de taquicardia o pulso irregular.

La exploración general debe determinar si hay palidez o diaforesis, caquexia o ictericia. Se palpa el abdomen para investigar dolor a la palpación, masas y organomegalia. Se realiza un tacto rectal para detectar sangre macroscópica u oculta.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Episodio agudo con disnea, diaforesis o taquicardia

  • Anorexia

  • Náuseas o vómitos

  • pérdida de peso

  • Sangre en materia fecal

  • Disfagia u odinofagia

  • Ausencia de respuesta al tratamiento con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones

Interpretación de los hallazgos

Algunos hallazgos son útiles ( Algunas causas de dispepsia).

Un paciente que debuta con un episodio agudo aislado de dispepsia es preocupante, en particular si los síntomas se acompañan de disnea, diaforesis o taquicardia; estos pacientes pueden presentar una isquemia coronaria aguda. Los síntomas crónicos que aparecen con el esfuerzo y se alivian con el reposo pueden representar una angina de pecho.

Lo más probable es que las causas digestivas se manifiesten como trastornos crónicos. En ocasiones, los síntomas se clasifican como de tipo ulcerososo, de tipo dismotilidad o de tipo reflujo; estas clasificaciones sugieren, pero no confirman, una etiología. Los síntomas de tipo ulcerosos consisten en dolor localizado en epigastrio, que aparece con frecuencia antes de las comidas y es parcialmente aliviado por alimentos, antiácidos o bloqueantes H2. Los síntomas de tipo dismotilidad consisten en molestias, más que dolor, junto con saciedad precoz, plenitud posprandial, náuseas, vómitos y síntomas que empeoran con la ingesta de alimentos. Los síntomas de tipo reflujo son pirosis o regurgitación ácida. Sin embargo, suele haber superposición de los síntomas.

El estreñimiento y la diarrea alternantes, con dispepsia, sugieren síndrome del intestino irritable o uso excesivo de laxantes o antidiarreicos de venta libre.

Estudios complementarios

Los pacientes cuyos síntomas sugieren isquemia coronaria aguda, en particular aquellos con factores de riesgo, deben ser enviados al departamento de emergencias para evaluación urgente, incluidos ECG y marcadores cardíacos séricos.

En los pacientes con síntomas crónicos, inespecíficos, los de rutina son un hemograma completo (para descartar anemia causada por pérdida digestiva de sangre) y una evaluación bioquímica de la sangre. Si los resultados son anormales, deben considerarse otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen, endoscopia). Dado el riesgo de cáncer, los pacientes > 45 y aquellos con signos de alarma de aparición reciente deben ser sometidos a una endoscopia digestiva alta. En pacientes < 45 sin signos de alarma, algunos especialistas recomiendan tratamiento empírico durante 2-4 semanas con agentes antisecretores, seguido de endoscopia en caso de fracaso terapéutico. Otros recomiendan investigar infección por H. pylori mediante una prueba de C14-urea en aire espirado o un análisis de materia fecal (ver Infección por Helicobacter pylori : Pruebas no invasivas). Sin embargo, se requiere precaución al usar el H. pylori o cualquier otro hallazgo inespecífico para explicar los síntomas.

Está indicada la manometría esofágica y los estudios de pH si persisten los síntomas de reflujo después de la endoscopia digestiva alta y una prueba de 2-4 semanas con un inhibidores de la bomba de protones.

Tratamiento

Los trastornos específicos se tratan. Los pacientes sin cuadros identificables se observan a lo largo del tiempo, y se los tranquiliza. Los síntomas se tratan con inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2 o un agente citoprotector ( Algunos fármacos orales contra la dispepsia). En pacientes con dispepsia de tipo dismotilidad, también pueden probarse los fármacos procinéticos (p. ej., metoclopramida, eritromicina) administrados como una suspensión líquida. Sin embargo, no hay evidencia clara de que compatibilizar la clase de fármaco con los síntomas específicos (p. ej., reflujo versus dismotilidad) resulte más eficaz. El misoprostol y los anticolinérgicos no son eficaces en la dispepsia funcional. Los fármacos que alteran la percepción sensitiva (p. ej., antidepresivos tricíclicos) pueden ser útiles.

Algunos fármacos orales contra la dispepsia

Fármaco

Dosis habitual*

Comentarios

Inhibidores de la bomba de protones

Dexlansoprazol

30 mg una vez al día

Con el uso prolongado, aumento de los niveles de gastrina, pero sin evidencia de que esto cause displasia o cáncer

Pueden provocar dolor abdominal o diarrea

Esomeprazol

40 mg 1 vez al día

Lansoprazol

30 mg una vez al día

Omeprazol

20 mg 1 vez al día

Pantoprazol

40 mg 1 vez al día

Rabeprazol

20 mg 1 vez al día

bloqueantes H2

Cimetidina

800 mg una vez al día

Dosis reducidas en adultos mayores

Con la cimetidina y, en menor grado, con otros fármacos, efectos antiandrogénicos menores y, menos a menudo, disfunción eréctil

Retraso del metabolismo de fármacos eliminados por el sistema enzimático citocromo P-450 (p. ej., fenitoína, warfarina, diazepam)

Pueden causar estreñimiento o diarrea

Famotidina

40 mg 1 vez al día

Nizatidina

300 mg 1 vez al día

Ranitidina

300 mg una vez al día o 150 mg dos veces al día

Agente citoprotector

Sucralfato

1 g VO cuatro veces al día

Rara vez, estreñimiento

Puede unirse a otros fármacos e interferir con la absorción

Evitar cimetidina, ciprofloxacina, digoxina, norfloxacina, ofloxacina y ranitidina 2 h antes o después de tomar sucralfato

Conceptos clave

  • Hay posibilidad de isquemia coronaria en un paciente con meteorismo agudo.

  • Está indicada la endoscopia en pacientes > 45 o con signos de alarma.

  • El tratamiento empírico con un bloqueante de ácido es razonable en pacientes < 45 años sin signos de alarma; los pacientes que no responden en 2-4 semanas requieren evaluación adicional.

Recursos en este artículo