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Cáncer colorrectal

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

El cáncer colorrectal (CCR) es sumamente frecuente. Los síntomas son sangre en materia fecal y cambio del ritmo evacuatorio. La detección sistemática se basa en la investigación de sangre oculta en materia fecal. El diagnóstico se realiza por colonoscopia. El tratamiento consiste en resección quirúrgica y quimioterapia en caso de compromiso ganglionar.

Se estima que, en los EE. UU., el cáncer colorrectal causa 137.000 casos y 50.000 muertes anuales en los EE. UU. En países occidentales, el colon y el recto son responsables de más casos nuevos de cáncer por año que cualquier localización anatómica, excepto el pulmón. La incidencia comienza a aumentar a los 40 años y alcanza un pico a los 60-75. Globalmente, el 70% de los casos se localizan en el recto y el sigmoides, y el 95% corresponden a adenocarcinomas. El cáncer de colon es más común en las mujeres; el cáncer de recto es más común en los hombres. El 5% de los pacientes presentan cánceres sincrónicos (más de uno).

Etiología

La mayoría de las veces, el cáncer colorrectal proviene de la transformación dentro de pólipos adenomatosas. Los adenomas serrados son particularmente agresivos en su transformación maligna. Alrededor del 80% de los casos son esporádicos, y el 20% tienen un componente hereditario. Los factores predisponentes son colitis ulcerosa (ver Colitis ulcerosa) y colitis granulomatosa crónicas; el riesgo de cáncer aumenta con el tiempo de evolución de estos trastornos.

Los pacientes de poblaciones con alta incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas pobres en fibras y ricas en proteínas de origen animal, grasas y hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden ser ingeridos con la dieta, pero es más probable que sean producidos por la acción bacteriana sobre las sustancias alimenticias o las secreciones biliares o intestinales. Se desconoce el mecanismo exacto.

El cáncer colorrectal se disemina por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales, propagación perineural y metástasis intraluminales.

Signos y síntomas

El adenocarcinoma colorrectal crece con lentitud, y transcurre un período prolongado antes de que sea suficientemente grande como para causar síntomas, los cuales dependen de la localización, el tipo y la extensión de la lesión, y de sus complicaciones.

El colon derecho tiene un gran calibre, una pared delgada y su contenido es líquido; por esto, la obstrucción es un evento tardío. Por lo general, la hemorragia es oculta. El cansancio y la debilidad causados por la anemia intensa pueden ser las únicas manifestaciones. En ocasiones, los tumores crecen lo suficiente y pueden ser palpables a través de la pared abdominal antes de que aparezcan otros síntomas.

El colon izquierdo tiene una luz más pequeña, las heces son semisólidas y el cáncer tiende a ser circular, lo que provoca estreñimiento y aumento de la frecuencia evacuatoria o diarrea alternantes. La obstrucción parcial con dolor abdominal cólico u obstrucción completa puede ser la manifestación inicial. Las heces pueden tener estrías de sangre o estar mezcladas con ella. Algunos pacientes presentan síntomas de perforación, en general contenida (dolor y dolor a la palpación focales) o, rara vez, con peritonitis difusa.

En el cáncer de recto, el síntoma inicial más común es la hemorragia con la defecación. Siempre que se produce rectorragia, aun en caso evidente de hemorroides o diagnóstico de enfermedad diverticular, debe descartarse el cáncer rectal coexistente. Puede haber tenesmo o sensación de evacuación incompleta. El dolor es frecuente en caso de compromiso perirrectal.

Algunos pacientes debutan con síntomas y signos de enfermedad metastásica (p. ej., hepatomegalia, ascitis, adenopatía supraclavicular).

Diagnóstico

  • Colonoscopia

(Véase también el U.S. Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for colorectal cancer [Resumen de recomendaciones de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos] respecto de detección sistemática del cáncer colorrectal y las American College of Gastroenterology's current guideline Colorectal Cancer Screening for colorectal cancer screening and surveillance [Pautas actuales del American College of Gastroenterology para la detección sistemática y vigilancia del cáncer colorrectal]).

Pruebas de detección sistemática

  • Sangre oculta en materia fecal

  • Sigmoidoscopia flexible

  • Colonoscopia

  • A veces, colonografía por TC

El diagnóstico temprano depende de la exploración de rutina, en particular pruebas de sangre oculta en materia fecal. Hay varias opciones disponibles, incluidas las pruebas basadas en guayaco tradicionales y pruebas inmunoquímicas más modernas que pueden ser más sensibles y específicas. cáncer detectado por este método tiende a tener un estadio más temprano y, por consiguiente, es más curable. En pacientes con riesgo promedio, la prueba de sangre oculta en materia fecal debe realizarse anualmente después de los 50 años, con sigmoidoscopia flexible. Algunos especialistas recomiendan la colonoscopia cada 10 años en lugar de una sigmoidoscopia. La colonoscopia cada 3 años puede ser aún mejor. La detección sistemática en pacientes con enfermedades de alto riesgo (p. ej., colitis ulcerosa) se analiza en la enfermedad específica.

La colonografía por TC (colonoscopia virtual) genera imágenes 3D y 2D del colon usando TC multidetector y una combinación de contraste oral y distensión con gas del colon. La visualización de imágenes 3D de alta resolución simula, de alguna manera, el aspecto de la endoscopia óptica, de ahí su nombre. Ofrece cierta promesa como una prueba de detección sistemática para personas que no pueden o no desean someterse a colonoscopia endoscópica, pero es menos sensible y depende mucho de quien la interpreta. Evita la necesidad de sedación pero requiere, aun así, preparación intestinal completa, y la distensión con gas puede provocar molestias. Además, a diferencia de la colonoscopia óptica, las lesiones no pueden biopsiarse durante el procedimiento diagnóstico.

La endoscopia del colon con cápsula de video tiene muchos problemas técnicos y, por ahora, no es aceptable como prueba de detección sistemática.

Pruebas diagnósticas

  • Biopsia colonoscópica

  • TC para evaluar grado de crecimiento y diseminación tumoral

Los pacientes con pruebas positivas de sangre oculta en materia fecal requieren colonoscopia, al igual que aquellos con lesiones observadas durante la sigmoidoscopia o en el estudio por la imagen. Deben resecarse totalmente todas las lesiones para examen histológico. Si una lesión es sésil o no es resecable en la colonoscopia, debe considerarse con firmeza la resección quirúrgica.

El colon por enema, en particular por doble contraste, permite detectar numerosas lesiones, pero es algo menos exacto que la colonoscopia y no se lo prefiere respecto de una prueba positiva de sangre oculta en materia fecal para el seguimiento.

Una vez que se diagnostica cáncer, los pacientes deben ser estudiados mediante TC abdominal, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio de rutina para investigar enfermedad metastásica y anemia, y evaluar el estado general.

Se observa aumento de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el 70% de los pacientes con carcinoma colorrectal, pero esta prueba no es específica y, por lo tanto, no se recomienda para la detección sistemática. Sin embargo, si el CEA es alto antes de la cirugía y bajo después de la resección de un tumor de colon, el control del CEA puede ayudar a detectar antes la recidiva. Otros marcadores tumorales que pueden usarse de manera similar son CA 199 y CA 125.

Pronóstico

El pronóstico depende, en gran medida, del estadio (véase Estadificación del cáncer colorrectal*). La tasa de supervivencia a 10 años del cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; en caso de extensión a través de la pared intestinal, es del 70-80%; si hay ganglios linfáticos positivos, es del 30-50%; y con enfermedad metastásica, < 20%.

Estadificación del cáncer colorrectal*

Estadio

Tumor (penetración máxima)

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

0

Tis

N0

M0

I

T1 o T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Cualquier T o

Cualquier N

M0

T4

N0

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Clasificación TNM:

  • Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscular propia; T3 = atraviesa todas las capas (en el cáncer rectal, incluye el tejido perirrectal); T4 = órganos adyacentes o peritoneo.

  • N0 = ninguna; N1 = 1-3 ganglios regionales; N2 = 4 ganglios regionales; N3 = ganglios apicales o de troncos vasculares.

  • M0 = ninguna; M1 = presente.

Tratamiento

  • Resección quirúrgica, a veces combinada con quimioterapia o radiación

Cirugía

Puede intentarse cirugía curativa en el 70% de los pacientes que no presentan enfermedad metastásica. El intento de curación consiste en resección amplia del tumor y su drenaje linfático regional, con reanastomosis de los segmentos intestinales. Si hay 5 cm de intestino normal entre la lesión y el margen anal, se realiza una resección abdominoperineal, con colostomía permanente.

En algunos pacientes no debilitados se recomienda la resección de una cantidad limitada (1-3) de metástasis hepáticas en un procedimiento ulterior. Los criterios incluyen a pacientes cuyo tumor primario ha sido resecado, cuyas metástasis hepáticas se localizen en un lóbulo hepático y que no presentan metástasis extrahepáticas. Sólo un pequeño número de pacientes con metástasis hepáticas cumple estos criterios, pero la supervivencia posoperatoria a 5 años es del 25%.

Tratamiento adyuvante

La quimioterapia (en general, 5‑fluorouracilo y leucovorina) mejora la supervivencia en un 10-30% en pacientes con cáncer de colon y ganglios linfáticos positivos. Los pacientes con cáncer de recto con 1-4 ganglios linfáticos positivos se benefician con radio y quimioterapia combinadas; cuando se detectan > 4 ganglios linfáticos positivos, las modalidades combinadas son menos eficaces. Está popularizándose la radio y la quimioterapia preoperatorias para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer de recto o disminuir la incidencia de metástasis en ganglios linfáticos.

Seguimiento

Después de la cirugía debe realizarse una colonoscopia anualmente durante 5 años y cada 3 de ahí en adelante si no se detectan pólipos ni tumores. Si la colonoscopia preoperatoria fue incompleta debido a un cáncer obstructivo, se debe realizar una colonoscopia para completar la exploración del colon 3 meses después de la cirugía.

Otras estrategias de detección sistemática de recidivas deben incluir anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio (p. ej., hemograma completo, pruebas de funcionalidad hepática) cada 3 meses durante 3 años y luego cada 6 meses durante 2 años. A menudo, se recomiendan estudios por la imagen (TC o RM) a intervalos de 1 año, pero su beneficio es incierto para el seguimiento sistemático en ausencia de anormalidades en la exploración o en las pruebas en sangre.

Tratamiento paliativo

Cuando la cirugía curativa no es posible o el paciente presenta un riesgo quirúrgico inaceptable, puede estar indicada una cirugía paliativa limitada (p. ej., para aliviar la obstrucción o resecar una zona perforada); la mediana de supervivencia es de 7 meses. Puede reducirse la masa de algunos tumores obstructivos mediante electrocoagulación o tratamiento láser endoscópico, o mantenerlos permeables con tutores. La quimioterapia puede contraer los tumores y prolongar la vida varios meses.

Los fármacos más modernos usados como monoterapia o en combinaciones de fármacos son capecitabina (un percursor de 5-fluorouracilo), irinotecán y oxaliplatino. También están usándose anticuerpos monoclonales, como el bevacizumab, el cetuximab y el panitumumab, con cierta eficacia. Ningún esquema es claramente más eficaz para prolongar la vida en pacientes con cáncer colorrectal metastásico, aunque algunos han mostrado demorar la progresión de la enfermedad. La quimioterapia del cáncer de colon avanzado debe estar a cargo de un especialista en quimioterapia experimentado, con acceso a fármacos en fase de investigación clínica.

Cuando las metástasis se limitan al hígado, la infusión de floxuridina o microesferas radiactivas en la arteria hepática, administrada en forma intermitente en un departamento de radiología o en forma continua a través de una bomba subcutánea implantable o una bomba externa usada en el cinturón, puede ofrecer más beneficio que la quimioterapia sistémica; sin embargo, estos tratamientos son de eficacia dudosa. Cuando también hay metástasis extrahepáticas, la quimioterapia arterial intrahepática no ofrece ninguna ventaja respecto de la quimioterapia sistémica.

Conceptos clave

  • El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer en orden de frecuencia en los países occidentales y, por lo general, se origina dentro de un pólipo adenomatoso.

  • Por lo general, las lesiones del lado derecho se manifiestan por sangrado y anemia; las lesiones del lado izquierdo se suelen manifestar por síntomas obstructivos (p. ej., el cambio en la frecuencia evacuatoria, dolor abdominal de tipo cólico).

  • La detección sistemática debe comenzar a los 50 años para los pacientes con riesgo promedio; los métodos habituales comprenden estudios de sangre oculta en materia fecal (SOMF) o endoscopia.

  • A menudo, las concentraciones séricas de antígeno carcinoembrionario (CEA) están elevadas, pero no son lo suficientemente específicas para ser utilizadas en la detección sistemática; sin embargo, después del tratamiento, el seguimiento de las concentraciones de CEA puede ayudar a detectar recidivas.

  • El tratamiento consiste en resección quirúrgica, a veces combinada con quimioterapia o radiación; el pronóstico varía mucho según el estadio de la enfermedad.

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