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Insuficiencia hepática aguda

(Insuficiencia hepática fulminante)

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

Información:
para pacientes

La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es principalmente de apoyo, a veces con trasplante de hígado y/o terapias específicas (p. ej., N-acetilcisteína para la intoxicación por paracetamol).

La insuficiencia hepática se puede clasificar de varias maneras, pero ningún sistema es universalmente aceptado (ver Clasificación de la insuficiencia hepática*).

Clasificación de la insuficiencia hepática*

Gravedad

Descripción

Hallazgos comunes

Aguda (fulminante)

La encefalopatía portosistémica se desarrolla dentro de

  • las 2 semanas siguientes a la aparición de la ictericia

  • 8 semanas en un paciente sin enfermedad hepática previa

Edema cerebral frecuente

Subaguda (subfulminante)

La encefalopatía se desarrolla dentro de los 6 meses, pero más tarde que en la insuficiencia hepática aguda.

La insuficiencia renal, la hipertensión portal (más común que en la insuficiencia hepática aguda)

Crónicos

La encefalopatía se desarrolla después de los 6 meses.

A menudo causada por cirrosis

* No existe un sistema de clasificación universalmente aceptado.

Etiología

Globalmente, las causas más frecuentes de insuficiencia hepática aguda son

  • Virus

  • Fármacos y toxinas

En los países en desarrollo, la hepatitis viral se considera generalmente como la causa más común; en los países desarrollados, las toxinas se consideran la causa más común.

En general, la causa viral más común es la hepatitis B; la hepatitis C no es una etiología frecuente. Otras causas virales posibles incluyen citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, herpes virus humano 6, parvovirus B19, virus de la varicela-zóster, virus de la hepatitis A (rara vez), virus de la hepatitis E (especialmente si se contrajo durante el embarazo), y virus que causan fiebre hemorrágica (ver Generalidades sobre las infecciones por arbovirus, arenavirus y filovirus).

La toxina más común es el paracetamol; su toxicidad es dosis-dependiente (ver Envenenamiento con paracetamol). Los factores predisponentes para la insuficiencia hepática inducida por paracetamol incluyen la enfermedad hepática preexistente, el alcoholismo crónico y el consumo de drogas que inducen el sistema enzimático del citocromo P-450 (p. ej., anticonvulsivos). Otras toxinas incluyen amoxicilina/ácido clavulánico, halotano, compuestos de hierro, isoniazida, los AINE, algunos compuestos en productos herbarios, y hongos Amanita phalloides (ver Lesión hepática causada por fármacos). Algunas reacciones farmacológicas son idiosincráticas.

Las causas menos frecuentes comprenden

  • Trastornos vasculares

  • Trastornos metabólicos

Las causas vasculares incluyen trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), hepatitis isquémica, trombosis de la vena porta, y el síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos (también llamado enfermedad veno-oclusiva hepática), a veces inducida por drogas o toxinas. Las causas metabólicas incluyen el hígado graso agudo del embarazo, el síndrome HELLP (hemólisis, transaminasas elevadas y plaquetopenia), el síndrome de Reye, y la enfermedad de Wilson. Otras causas incluyen la hepatitis autoinmune, la infiltración metastásica del hígado, la insolación, y la sepsis. La causa no puede determinarse en el 20% de los casos.

Fisiopatología

En la insuficiencia hepática aguda, múltiples sistemas de órganos funcionan en forma inadecuada, a menudo debido a razones y a mecanismos desconocidos. Los sistemas afectados incluyen

  • Hepático: La hiperbilirrubinemia está casi siempre presente en el momento de la presentación. El grado de hiperbilirrubinemia es un indicador de la gravedad de la insuficiencia hepática. La coagulopatía debido a la alteración de la síntesis hepática de los factores de coagulación es común. Se identifica necrosis hepatocelular, que se manifiesta con aumento de los niveles de aminotransferasa.

  • Cardiovascular: Disminución de la resistencia vascular periférica y la presión arterial, causando circulación hiperdinámica con aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco.

  • Cerebral: Ocurre encefalopatía portosistémica (ver Encefalopatía portosistémica), posiblemente como resultado de un aumento de la producción de amoníaco por sustancias nitrogenadas en el intestino. El edema cerebral es común entre los pacientes con encefalopatía severa secundaria a insuficiencia hepática aguda; la hernia uncal es posible y generalmente es fatal.

  • Renal: Por razones desconocidas, la lesión renal aguda ocurre hasta en hasta el 50% de los pacientes. Dado que el nivel de BUN depende de la función de síntesis hepática, el nivel puede ser engañosamente bajo; por lo tanto, el nivel de creatinina refleja mejor la lesión renal. Al igual que en el síndrome hepatorrenal (ver trastornos renales y electrolíticos : Síndrome hepatorrenal), la natriuria y la excreción fraccional de sodio disminuyen incluso aunque no se utilicen diuréticos y en ausencia de lesión tubular (como puede ocurrir cuando la intoxicación por paracetamol es la causa).

  • Inmunológico: Se desarrollan defectos del sistema inmune, que incluyen defectos en la opsonización y el complemento y glóbulos blancos y células natural killer disfuncionales. La translocación bacteriana desde el tubo digestivo aumenta. Las infecciones respiratorias y urinarias y la sepsis son comunes; los patógenos pueden ser bacterianos, virales o micóticos.

  • Metabólico: La alcalosis metabólica y respiratoria pueden ser manifestaciones tempranas. Si se desarrolla shock, puede ocurrir acidosis metabólica. La hipopotasemia es común, en parte porque el tono simpático disminuye y se utilizan diuréticos. Se puede desarrollar hipopotasemia e hipomagnesemia†. La hipoglucemia puede ocurrir porque el glucógeno hepático se agota y la gluconeogénesis y la degradación de la insulina se deterioran.

  • Pulmonar: Se puede desarrollar edema pulmonar no cardiógeno

Signos y síntomas

Las manifestaciones características son alteración del estado mental (por lo general como componente de la encefalopatía portosistémica), sangrado, púrpura, ictericia (ver Ictericia), y ascitis (ver Ascitis). Otros síntomas pueden ser inespecíficos (p. ej., malestar general, anorexia) o como resultado de la enfermedad causante. El hedor hepático (un aliento con olor a humedad o dulce) y la disfunción motora son comunes. La taquicardia, la taquipnea y la hipotensión pueden ocurrir con o sin sepsis. Los signos de edema cerebral pueden incluir obnubilación, coma, bradicardia e hipertensión. Los pacientes con infección a veces tienen síntomas de localización (p. ej., tos, disuria), pero estos síntomas pueden estar ausentes.

Diagnóstico

  • Prolongación del TP y/o manifestaciones clínicas de encefalopatía en pacientes con hiperbilirrubinemia y aumento de los niveles de aminotransferasa

  • Para determinar la causa: Antecedentes de consumo de drogas, exposición a toxinas, pruebas serológicas para virus de hepatitis, marcadores autoinmunes, y otras pruebas basadas en la sospecha clínica

La insuficiencia hepática aguda debe sospecharse si los pacientes tienen ictericia aguda, sangrado inexplicable, o cambios en el estado mental (que es posible que sugieran una encefalopatía) o si los pacientes con enfermedad hepática conocida se deterioran rápidamente.

Las pruebas de laboratorio para confirmar la presencia y la gravedad de la insuficiencia hepática incluyen enzimas hepáticas, niveles de bilirrubina y TP. La insuficiencia hepática aguda generalmente se confirma en presencia de alteración del sensorio, prolongación del TP > 4 seg o INR > 1,5 en pacientes con evidencia clínica y/o de laboratorio de lesión hepática aguda. La evidencia de cirrosis sugiere que la insuficiencia hepática es crónica.

En los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben buscarse complicaciones. Por lo general, las pruebas realizadas durante la evaluación inicial incluyen hemograma completo, electrolitos séricos (incluyendo Ca, PO4, y Mg), pruebas de función renal, y análisis de orina. Si se confirma la insuficiencia hepática aguda, también se deben analizar los gases en sangre arterial, los niveles de amilasa y lipasa, y el grupo y el factor sanguíneo. En ocasiones se recomienda evaluar la concentración plasmática de amoníaco para el diagnóstico de encefalopatía o para supervisar su gravedad. Si los pacientes tienen circulación hiperdinámica y taquipnea, se deben solicitar cultivos (sangre, orina, líquido ascítico) y radiografía de tórax para descartar la infección. Si los pacientes presentan deterioro o empeoramiento del estado mental, particularmente aquellos con coagulopatía, se debe solicitar TC de cabeza para descartar una hemorragia intracraneal.

Para determinar la causa de la insuficiencia hepática aguda, los médicos deben tener un historial completo de toxinas ingeridas, incluyendo medicamentos con y sin receta, productos a base de hierbas y suplementos dietéticos. Los estudios para determinar la causa de manera sistemática incluyen

  • Pruebas serológicas para los virus de hepatitis (p. ej., anticuerpo IgM para el virus de la hepatitis A [IgM anti-VHA], antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg], anticuerpo IgM contra el antígeno del core de la hepatitis B [IgM anti-HBcAg], anticuerpos contra el virus de la hepatitis C [anti- HCV])

  • Marcadores autoinmunes (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos anti-músculo liso, niveles de inmunoglobulina)

También se indican otras pruebas sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

  • Viaje reciente a países en desarrollo: Pruebas para la hepatitis A, B, D y E

  • Mujeres en edad reproductiva: Pruebas de embarazo

  • Edad < 40 años y niveles de aminotransferasa relativamente normales: nivel de ceruloplasmina para detectar la enfermedad de Wilson

  • La sospecha de un trastorno con alteraciones estructurales (p. ej., síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta, metástasis hepáticas): La ecografía y, a veces otros estudios de diagnóstico por imágenes

Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar complicaciones (p. ej., cambios sutiles en los signos vitales compatibles con infección), y el umbral para la indicación de la prueba debe ser bajo. Por ejemplo, los médicos no deben suponer que un agravamiento del estado mental se debe a encefalopatía; en esos casos, se debe indicar TC de cabeza y glucemia nocturna. Las pruebas de laboratorio de rutina (p. ej., TP diarip, electrolitos séricos, pruebas de función renal, glucosa en sangre, y GSA) deben repetirse con frecuencia en la mayoría de los casos. Sin embargo, podrían tener que indicarse pruebas más frecuentes (p. ej., la glucosa en sangre cada 2 horas en pacientes con encefalopatía grave).

Pronóstico

La predicción del pronóstico puede ser difícil. Variables predictivas importantes incluyen

  • Grado de encefalopatía: Peor cuando la encefalopatía es grave

  • La edad del paciente: Peor cuando la edad es <10 o > 40 años

  • TP: Peor cuando el TP se prolonga

  • Causa de la insuficiencia hepática aguda: Mejor con intoxicación por paracetamol, hepatitis A o hepatitis B que con reacciones farmacológicas idiosincrásicas o enfermedad de Wilson

Algunos modelos, como los criterios de King's College o la puntuación de la Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), pueden predecir el pronóstico en poblaciones de pacientes, pero no son tienen demasiada precisión en pacientes individuales.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

  • N-acetilcisteína para la intoxicación por paracetamol.

  • En ocasiones, trasplante hepático

(Véase también la guía práctica de la American Association for the Study of Liver Disease: Management of Acute Liver Failure: Update 2011.)

Siempre que sea posible, los pacientes deben ser tratados en una UCI en un centro capaz de realizar un trasplante hepático. Los pacientes deben ser trasladados tan pronto como sea posible porque el deterioro puede ser rápido y las complicaciones (p. ej., sangrado, aspiración, empeoramiento del shock) son más probables a medida que la insuficiencia hepática progresa.

La terapia sintomática intensiva es la base del tratamiento. Los fármacos que podrían empeorar las manifestaciones de la insuficiencia hepática aguda (p. ej., hipotensión, sedación) deben evitarse o usarse en las dosis más bajas posibles.

En presencia de hipotensión y de lesión renal aguda, el objetivo del tratamiento es maximizar la perfusión tisular. El tratamiento incluye líquidos por vía intravenosa y por lo general, hasta que se descarte la sepsis, antibióticos empíricos. Si la hipotensión es refractaria a alrededor de 20 mL/kg de solución de cristaloides, los médicos deben considerar la necesidad de medir la presión capilar pulmonar de enclavamiento para guiar la reposición hídrica. Si la hipotensión persiste a pesar de las presiones de llenado adecuadas, los médicos deben considerar el uso de vasopresores (p. ej., dopamina, epinefrina, norepinefrina).

En presencia de encefalopatía, la cabecera de la cama se eleva 30° para reducir el riesgo de aspiración; la intubación (Ver también Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal) se debe considerar en forma temprana. Al seleccionar los medicamentos y sus dosis, los médicos deben tratar de minimizar la sedación para que puedan monitorear la gravedad de la encefalopatía. Propofol es el fármaco de inducción habitual para la intubación porque protege contra la hipertensión intracraneal y tiene una corta duración de acción, lo que permite una rápida recuperación de la sedación. La lactulosa puede ser útil para la encefalopatía, pero no se da por vía oral o sonda nasogástrica a los pacientes con alteración del estado mental a menos que estén intubados; la dosis es de 50 mL cada 1 a 2 horas por vía oral hasta lograr ≥ 2 deposiciones/día, o 300 mL en 1 L de solución salina por vía rectal. Se toman medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal (PIC) y evitar la disminución de la presión de la presión de perfusión cerebral:

  • Para evitar aumentos bruscos de la PIC: Se evitan los estímulos que pueden desencadenar una maniobra de Valsalva (p. ej., se da lidocaína antes de la aspiración endotraqueal para evitar el reflejo nauseoso).

  • Para disminuir temporalmente el flujo sanguíneo cerebral: Manitol (0,5 a 1 g/kg, repetida una o dos veces, según sea necesario) para inducir diuresis osmótica y también se podría indicar hiperventilación breve, en particular cuando se sospecha una hernia.

  • Para monitorizar la PIC: No está claro si o cuándo los riesgos de la monitorización de la PIC (p.ej., infección, sangrado) superan a los beneficios de ser capaz de detectar el edema cerebral en forma temprana y poder usar la PIC para orientar la reposición hídrica y la terapia con vasopresores; algunos expertos recomiendan este seguimiento si la encefalopatía es grave. Los objetivos del tratamiento son mantener una PIC < 20 mm Hg y una presión de perfusión cerebral > 50 mm Hg.

Las convulsiones se tratan con fenitoína; las benzodiazepinas se deben evitar o sólo se usan en dosis bajas debido a que causan sedación.

Infección se trata con antibióticos y/o antimicóticos; el tratamiento se inicia tan pronto como los pacientes muestren signos de infección (p. ej., fiebre, signos de localización; deterioro del estado hemodinámico, el estado mental, o la función renal). Dado que los signos de infección se superponen con los de la insuficiencia hepática aguda, es probable que la infección se sobretrate mientras se aguardan los resultados de los cultivos.

El tratamiento de las deficiencias electrolíticas puede requerir el suplemento de K, PO4 o Mg.

La hipoglucemia se trata con infusión continua de glucosa (p. ej., dextrosa al 10%) y la concentración sanguínea de glucosa se debe controlar con frecuencia debido a que la encefalopatía puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia.

La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado si se produce sangrado, si se planea un procedimiento invasivo, o posiblemente si la coagulopatía es grave (p. ej., INR > 7). De lo contrario se evita el plasma fresco congelado, ya que puede dar lugar a una sobrecarga de volumen y un empeoramiento del edema cerebral. Además, cuando se utiliza, los clínicos no pueden controlar los cambios en el TP, que son importantes porque el TP es un índice de gravedad de la insuficiencia hepática aguda y, por lo tanto, a veces se considera un criterio para la indicación de trasplante. El factor VII recombinante se utiliza a veces en lugar de plasma fresco congelado o con él en pacientes con sobrecarga de volumen. Su papel está evolucionando. Los bloqueantes H2 pueden ayudar a prevenir la hemorragia digestiva.

Podría ser necesario soporte nutricional si los pacientes no pueden comer. La restricción estricta de la ingesta de proteínas es innecesaria y se recomiendan 60 g/día.

La sobredosis aguda de paracetamol se trata con N-acetilcisteína (ver Envenenamiento agudo con paracetamol : Tratamiento del envenenamiento agudo con paracetamol). Debido a que la toxicidad crónica por paracetamol puede ser difícil de diagnosticar, el uso de N-acetilcisteína debe considerarse si la insuficiencia hepática aguda no posee una causa evidente. Se evalúa en la actualidad si la N-acetilcisteína tiene un ligero efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a otras condiciones.

El trasplante de hígado (ver Trasplante de hígado) se asocia en promedio con tasas de supervivencia a 1 año de alrededor del 80%. En consecuencia, el trasplante se recomienda si el pronóstico es peor sin trasplante. Sin embargo, la predicción es difícil y las puntuaciones, como los criterios del King's College y APACHE II, no son suficientemente sensibles y específicas para ser utilizadas como el único criterio para decidir el trasplante; por lo tanto, se utilizan como auxiliares del razonamiento clínico (p. ej., sobre la base de factores de riesgo).

Conceptos clave

  • Las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda son la hepatitis viral (en los países en desarrollo) y las drogas y toxinas (en los países desarrollados).

  • La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por ictericia, coagulopatía, y encefalopatía.

  • Confirmar el diagnóstico mediante la hallazgo de prolongación del TP o manifestaciones clínicas de encefalopatía en pacientes con hiperbilirrubinemia y niveles elevados de aminotransferasa.

  • Determinar la causa mediante la evaluación de los antecedentes de consumo de drogas y exposición a toxinas y con pruebas para los virus de hepatitis, marcadores autoinmunes, y otras pruebas basadas en la sospecha clínica.

  • Las complicaciones se tratan de manera agresiva, en general en la Unidad de Cuidados Intensivos.

  • Considerar N-acetilcisteína para la insuficiencia hepática inducida por paracetamol y el trasplante hepático en pacientes con factores de mal pronóstico (p. ej., edad < 10 o > 40 años, encefalopatía severa, prolongación grave del TP, reacción idiosincrásica a drogas, enfermedad de Wilson).

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