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Obesidad

Por Adrienne Youdim, MD, FACP, Assistant Professor of Medicine;Associate Professor of Medicine, UCLA David Geffen School of Medicine;Cedars Sinai Medical Center

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La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas con exceso de grasa abdominal), diabetes mellitus, algunos cánceres, colelitiasis, hígado graso, cirrosis, artrosis, trastornos reproductivos en hombres y en mujeres, alteraciones psicológicas y, en las personas con IMC ≥ 35, muerte prematura. El diagnóstico se basa en el índice de masa corporal. El tratamiento incluye la modificación del estilo de vida (p. ej., en la dieta, la actividad física y el comportamiento) y, para ciertos pacientes, fármacos o cirugía bariátrica (perdedora de peso).

En los Estados Unidos, la prevalencia de obesidad es elevada en todos los grupos etarios (ver Cambios en la prevalencia de obesidad según las NHANES); el 35,7% de los adultos son obesos. La prevalencia es mayor entre los afroamericanos (49,5%), en comparación con los mexicano-americanos (40,4%) y los caucásicos (34,3%). Los hombres afroamericanos y los de origen mexicano en los grupos de mayores ingresos tienen más probabilidades de ser obesos que los que pertenecen a los grupos de menores ingresos. Sin embargo, las mujeres en los grupos de ingresos más altos, sin importar el grupo étnico, son menos propensas a ser obesas, y la mayoría de los adultos obesos no están en los grupos de menores ingresos.

Cambios en la prevalencia de obesidad según las NHANES

Grupo etario

1976–1980

2003–2004

2007–2008

2009–2012

2–5 años

5%

13,9%

10,4%

12,1%

6–11 años

6,5%

18,8%

19,6%

18%

12–19 años

5%

17,4%

18,1%

18,4%

20–74 años

15%

32,9%

33,8%

35,7%

NHANES = National Health and Nutrition Examination Surveys.

En los Estados Unidos, la obesidad y sus complicaciones causan aproximadamente 300.000 muertes prematuras por año, lo que convierte a esta enfermedad en la segunda causa de muerte después del tabaquismo.

Etiología

Las causas de la obesidad son probablemente multifactoriales y pueden incluir la predisposición genética. En definitiva, la obesidad es el resultado de un desequilibrio crónico entre la ingesta calórica y el gasto de energía, incluida la utilización de la energía para los procesos metabólicos básicos y el gasto de energía con la actividad física.

Factores genéticos

La heredabilidad del IMC es de aproximadamente el 66%. Existen factores genéticos que afectan a varias moléculas de señalización y receptores utilizados por partes del hipotálamo y del aparato digestivo para regular la ingestión de alimentos (ver Vías que regulan la ingestión de alimentos). Los factores genéticos pueden ser hereditarios o el resultado de las condiciones intrauterinas (llamado impronta genética). En raras ocasiones, la obesidad resulta de niveles anormales de péptidos que regulan la ingestión de alimentos (p. ej., leptina) o anomalías en sus receptores (p. ej, receptor de la melanocortina-4).

Los factores genéticos también pueden regular el gasto de energía, incluida la tasa metabólica basal (TMB), la termogénesis inducida por la dieta y la termogénesis involuntaria asociada a la actividad. Los factores genéticos pueden tener un efecto mayor en la distribución de la grasa corporal, sobre todo de la abdominal (ver Síndrome metabólico), más que sobre la cantidad de grasa corporal.

Factores ambientales

El peso corporal aumenta cuando la ingestión calórica es mayor que las necesidades energéticas. Algunos determinantes de importancia en la ingestión de energía son el tamaño de las porciones y la densidad energética de los alimentos. Los alimentos con alto contenido calórico (p. ej., los alimentos procesados), las dietas ricas en hidratos de carbono refinados y el consumo de bebidas cola, zumos de frutas y el alcohol promueven el aumento de peso. Las dietas ricas en frutas y vegetales, fibras e hidratos de carbono complejos, con el agua como principal líquido consumido, minimizan el aumento de peso. El sedentarismo promueve el incremento de peso.

Factores reguladores

La obesidad materna prenatal, el tabaquismo materno prenatal y la restricción del crecimiento intrauterino pueden modificar la regulación del peso corporal y contribuir al aumento de peso durante la infancia y en etapas posteriores de la vida.. La obesidad que persiste más allá de la primera infancia hace que sea muy difícil perder peso en edades posteriores.

Aproximadamente el 15% de las mujeres aumentan en forma definitiva ≥ 9 kg (20 lb) con cada embarazo.

La falta de sueño (generalmente considerado < 6-8 hs/noche) puede dar lugar a un aumento de peso al modificar los niveles de hormonas de la saciedad que promueven el hambre.

Algunos fármacos, como los corticosteroides, el litio, los antidepresivos tradicionales (tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]), benzodiazepinas, anticonvulsivos, tiazolidinedionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona), β-bloqueantes y los antipsicóticos pueden causar aumento de peso.

Con menor frecuencia, las causas del aumento de peso son las siguientes:

  • Daño cerebral causado por un tumor (sobre todo, un craneofaringioma) o una infección (en particuar las que afectan el hipotálamo), que pueden estimular el consumo de demasiadas calorías

  • Hiperinsulinismo por tumores pancreáticos

  • Hipercortisolismo por síndrome de Cushing, que causa sobre todo obesidad abdominal

  • Hipotiroidismo (raras veces es una causa de aumento de peso sustancial)

Trastornos de la alimentación

Por lo menos 2 patrones de alimentación patológicos pueden asociarse con la obesidad:

  • El trastorno de ingesta compulsiva es el consumo de enormes cantidades de alimentos en poco tiempo con una sensación subjetiva de pérdida de control durante la compulsión, y de remordimientos después (ver Trastorno por atracones). Este trastorno no incluye comportamientos compensatorios como el vómito. La prevalencia es de 1 a 3% en pacientes de uno y otro sexo y del 10 al 20% en las personas que comienzan con un plan para bajar de peso. La obesidad suele ser grave, se pierden y se aumentan grandes cantidades de peso y hay trastornos psicológicos evidentes que acompañan el cuadro.

  • El síndrome de ingesta nocturna consiste en anorexia matinal, hiperfagia vespertina e insomnio, con ingestión de alimentos en medio de la noche. Por lo menos el 25 al 50% de la ingestión ocurre después de la cena. Aproximadamente el 10% de las personas que comienzan un tratamiento por obesidad grave pueden sufrir este trastorno. Raras veces, un trastorno similar es inducido por el uso del agún hipnótico como el zolpidem.

Existen patrones similares aunque menos graves, que tal vez contribuyan a un aumento excesivo de peso en más personas. Por ejemplo, comer después de la cena contribuye con el aumento de peso en muchas personas que no tienen el síndrome de ingesta nocturna.

Complicaciones

Las complicaciones de la obesidad son las siguientes:

  • Síndrome metabólico

  • Diabetes mellitus

  • Trastornos cardiovasculares

  • Trastornos hepáticos (esteatohepatitis no alcohólica [hígado graso] y cirrosis)

  • Enfermedad de la vesícula biliar

  • Reflujo gastroesofágico

  • Apnea obstructiva del sueño

  • Trastornos del aparato reproductor, incluida infertilidad

  • Algunos cánceres

  • Osteoartritis

  • Trastornos sociales y psicológicos

Se puede desarrollar resistencia a la insulina, dislipemias e hipertensión (síndrome metabólico), que suelen llevar a un cuadro de diabetes mellitus y coronariopatía (ver Síndrome metabólico). Estas complicaciones son más probables en pacientes con acumulación de grasa abdominal, altos niveles séricos de triglicéridos, antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2 o enfermedad cardiovascular prematura, o una combinación de estos factores de riesgo.

La obesidad también es un factor de riesgo para la esteatohepatitis no alcohólica (que puede llevar a la cirrosis) y para los trastornos del aparato reproductor, como un nivel bajo de testosterona en los hombres y síndrome de ovario poliquístico en las mujeres.

Puede producir una apnea obstructiva del sueño si un exceso de grasa en el cuello comprime las vías respiratorias durante éste. Se detiene la respiración durante unos momentos, hasta varios cientos de veces por noche (ver Apnea obstructiva del sueño). Este trastorno, con frecuencia no diagnosticado, puede provocar ronquidos fuertes y somnolencia diurna, y aumenta el riesgo de hipertensión, arritmias cardíacas y síndrome metabólico.

La obesidad puede causar el síndrome de obesidad e hipoventilación (síndrome de Pickwick). La alteración de la respiración lleva a una hipercapnia, disminución de la sensibilidad al CO2 para estimular la respiración, hipoxia, cor pulmonale y riesgo de muerte prematura. Este síndrome puede ocurrir solo o en forma secundaria a una apnea obstructiva del sueño.

La obesidad puede causar osteoartritis y alteraciones tendinosas y fasciales. Las alteraciones cutáneas son frecuentes; el aumento de la sudoración y las secreciones cutáneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, pueden favorecer el crecimiento de hongos y bacterias, por lo que las infecciones intertriginosas son muy comunes. Es probable que el sobrepeso predisponga a la colelitiasis, síndrome de ovario poliquístico, bocio, trombosis de venas profundas y embolia pulmonar, así como a algunos cánceres (en especial de colon y de mama).

La obesidad conlleva numerosos problemas sociales, económicos y psicológicos como resultado de prejuicios, discriminación, mala imagen corporal y baja autoestima. Por ejemplo, las personas pueden no obtener buenos empleos o estar empleadas por debajo de sus capacidades.

Diagnóstico

  • IMC

  • Circunferencia de la cintura

  • En ocasiones, análisis de la composición corporal

En los adultos, el IMC se define como el peso (kg) dividido por la altura al cuadrado (m2) y se lo utiliza para detectar sobrepeso u obesidad. Un IMC de 25 a 29,9 kg/m2 indica sobrepeso; un IMC 30 kg/m2 indica obesidad (ver Índice de masa corporal (IMC)). No obstante, el IMC es una herramienta de tamizaje y tiene limitaciones en muchas subpoblaciones. Algunos expertos piensan que los puntos de corte del IMC deben variar en función de la etnia, el sexo y la edad. Por ejemplo, en ciertas poblaciones no caucásicas, las complicaciones de la obesidad se desarrollan a un IMC mucho menor que en los caucásicos. En los niños y los adolescentes, el sobrepeso se define como un IMC al percentil 95 según la edad y el sexo en los gráficos de crecimiento de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el CDC web site.

Índice de masa corporal (IMC)

Normal*

Sobrepeso

Obesidad

Obesidad extrema

IMC

18,5–24

25–29

30–34

35–39

40–47

48–54

Altura (cm)

Peso corporal (kg)

152-155

44-58

58-69

69-82

81-93

93-112

111-129

157-160

47-61

62-74

74-87

87-100

99-120

119-138

163-165

50-65

66-79

79-93

93-106

105-128

127-147

168-170

54-69

70-84

84-98

98-113

112-136

135-156

173-175

57-73

74-89

89-104

104-119

119-144

143-166

178-180

60-78

79-94

95-110

110-127

126-153

152-175

183-185

64-83

83-99

100-117

117-134

133-161

160-185

188-191

67-87

88-105

106-123

123-141

141-170

169-196

193

71-89

93-108

112-127

130-145

149-175

179-201

*IMC menores que los mencionados como normales se consideran como peso por debajo del normal.

Los cálculos se realizan utilizando unidades métricas (kg, m), pero el cuadro se presenta en pulgadas y libras para los lectores en EEUU. readers.

Los asiáticos, los japoneses y muchas poblaciones aborígenes tienen un punto de corte más bajo (23 kg/m2) para el sobrepeso. Además, el IMC puede ser alto en atletas con gran masa muscular y que no tienen exceso de grasa corporal, y puede ser normal o bajo en personas que han tenido sobrepeso y que han perdido masa muscular.

La circunferencia de la cintura y la presencia de síndrome metabólico parecen predecir mejor el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares que el IMC.

La circunferencia de la cintura que aumenta el riesgo de complicaciones por obesidad varía según el grupo étnico y el sexo (NOTA: in, pulgadas):

  • Hombres blancos: > 93 cm (> 36,6 in), sobre todo > 101 cm (> 39,8 in)

  • Mujeres blancas: > 79 cm (> 31,1 in), sobre todo > 87 cm (> 34,2 in)

  • Hombres asiáticos: > 78 cm (> 30,7 in), sobre todo > 90 cm (> 35,4 in)

  • Mujeres asiáticas: > 72 cm (> 28,3 in), sobre todo > 80 cm (> 31,5 in)

Análisis de la composición corporal

La composición corporal —el porcentaje de grasa y masa muscular corporales— también debe ser considerada cuando se diagnostica obesidad. Si bien es probable que no sea necesario realizarlo de manera sistemática, el análisis de la composición corporal puede ser útil para determinar si el IMC elevado es a expensas de masa muscular o de grasa corporal.

El porcentaje de grasa corporal puede calcularse con la medición del grosor del pliegue cutáneo (en general, en el tríceps) y mediante la determinación de la superficie del área braquial superior (ver Examen físico).

El análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) permite calcular el porcentaje de grasa corporal de manera sencilla e incruenta. El AIB calcula directamente el procentaje de agua corporal total; el porcentaje de grasa corporal se calcula de manera indirecta. El AIB es más fiable en personas sanas y en aquellas con un número limitado de trastornos crónicos que no alteran el porcentaje de agua corporal total (p. ej., obesidad moderada, diabetes mellitus). Se desconoce si la medición de la AIB en personas con desfibriladores implantados supone un riesgo.

El pesado subacuático (hidrostático) es el método más preciso para medir el porcentaje de grasa corporal. Es costoso y tedioso, se utiliza con mayor frecuencia en investigación que en la práctica clínica. Para poder ser pesado con precisión estando sumergido, la personas debe exhalar todo el aire antes.

Los estudios por imágenes, incluyendo la TAC, RM y absorciometría con rayos X de fotón dual (DEXA) también permiten calcular el porcentaje y la distribución de la grasa corporal, aunque sólo se utiizan en investigación.

Otras pruebas

Los pacientes obesos deben ser examinados para detectar trastornos comórbidos comunes, como la apnea obstructiva del sueño, diabetes, dislipidemia, hipertensión, hígado graso, y la depresión. Las técnicas de cribado pueden ser útiles; por ejemplo, para la apnea obstructiva del sueño, los médicos pueden utilizar una herramienta como el cuestionario STOP-BANG (ver Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño) y, a menudo, el índice de apnea-hipopnea (número total de episodios de apnea o hipopnea ocurridos durante una hora de sueño—ver Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño). La apnea obstructiva del sueño suele ser subdiagnosticada, y la obesidad aumenta el riesgo.

Pronóstico

Si no se trata, la obesidad tiende a progresar. La probabilidad y la gravedad de las complicaciones son proporcionales a la cantidad absoluta de grasa, su distribución y la masa muscular absoluta. Después de perder peso, la mayoría de las personas recuperan el que tenían antes del tratamiento en un lapso de 5 años y, por ende, la obesidad requiere de un programa de tratamiento de por vida, similar al de cualquier otra enfermedad crónica.

Tratamiento

  • Manejo dietético

  • Actividad física

  • Intervenciones conductuales

  • Medicamentos (p. ej., fentermina, orlistat, lorcaserina, fentermina/topiramato)

  • Cirugía bariátrica

La pérdida de peso de hasta 5 a 10% mejora la salud en general, ayuda a reducir el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares (p. ej., hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina) y su gravedad, y puede disminuir la gravedad de otras complicaciones y trastornos comórbidos como la apnea obstructiva del sueño, el hígado graso, la infertilidad y la depresión.

El apoyo por parte de los profesionales de la salud, los pares y la familia, junto con algunos programas especialmente diseñados, pueden ayudar a perder peso y mantenerlo.

Dieta

La alimentación equilibrada es importante para la pérdida de peso y el mantenimiento.

Las estrategias son

  • Comer porciones pequeñas y evitar o elegir con criterio las colaciones.

  • Reemplazar los azúcares refinados y los alimentos procesados por frutas y verduras

  • Reemplazar los zumos o resfrescos con agua

  • Limitar el consumo de alcohol a niveles moderados

  • Incluir productos lácteos sin grasa o con bajo contenido de grasa, que son parte de una dieta saludable y ayudan a proporcionar una cantidad adecuada de vitamina D

Las dietas con bajo contenido de grasas (en particular, grasas muy poco saturadas), alto contenido de fibras con una modesta restricción calórica (aproximadamente 600 kcal/día) y con la sustitución de los hidratos de carbono con proteínas son las que dan mejores resultados a largo plazo. Los alimentos con un índice glucémico bajo (ver Índice glucémico de algunos alimentos) y los aceites de pescados de mar o las grasas monosaturadas derivadas de las plantas (p. ej., aceite de oliva) disminuyen el riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes.

El uso de reemplazos de los alimentos puede ayudar a perder peso y mantenerlo; estos productos pueden utilizarse en forma continua o intermitente.

Las dietas que son demasiado restrictivas no suelen ser fáciles de cumplir o de lograr una pérdida de peso a largo plazo. Las dietas que limitan el consumo de calorías a < 50% del gasto energético basal (GEB-ver Generalidades sobre el soporte nutricional : Gasto de energía), descritas como dietas muy bajas en calorías, pueden tener tan solo 800 kcal/día. Una dieta muy baja en calorías puede estar indicada para pacientes obesos; sin embargo, este tipo de dietas deben ser supervisadas por un médico, y después de perder peso, la ingesta debe incrementarse gradualmente para evitar que los pacientes vuelvan a aumentar de peso.

Actividad física

El ejercicio aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la termogénesis inducida por la dieta. También parece regular el apetito para ajustarse mejor a las necesidades calóricas. Otros beneficios asociados con la actividad física incluyen

  • Aumento de la sensibilidad a la insulina

  • Mejoría del perfil lipídico

  • Disminución de la presión arterial

  • Mejoría del estado físico

  • Mejoría del estado psicológico

  • Disminución del riesgo de cáncer de mama y colon

  • Aumento de la expectativa de vida

Los ejercicios de resistencia aumentan la masa muscular. Como el tejido muscular quema muchas más calorías en reposo que el tejido graso, el aumento de la masa muscular produce un incremento duradero del metabolismo basal. Es más fácil mantener una actividad física que sea entretenida y que el paciente pueda disfrutar. La combinación de ejercicios de resistencia con otros aeróbicos es mejor que realizar cualquiera de estos por separado. Las recomendaciones para la actividad física incluyen 150 min/semana para beneficios de salud y de 300 a 360 min/semana para la pérdida de peso y mantenimiento. El desarrollo de un estilo de vida más activo puede ayudar con la pérdida de peso y el mantenimiento.

Intervenciones conductuales

Los médicos pueden recomendar diversas intervenciones conductuales para ayudar a los pacientes a perder peso. mortales; incluyen:

  • Apoyo

  • Autocontrol

  • Manejo del estrés

  • Gestión de contingencia

  • Resolución de problemas

  • Control de estímulos

El apoyo puede provenir de un grupo, un amigo, o miembros de la familia. La participación en un grupo de apoyo puede mejorar la adherencia a los cambios de estilo de vida y, por lo tanto, aumentar la pérdida de peso. Cuanto más frecuente sea la asistencia a las reuniones del grupo, mayor será el apoyo, la motivación y la supervisión que reciben y mayor es su responsabilidad, lo que resulta en una mayor pérdida de peso.

AEl autocontrol puede incluir mantener un registro de alimentos (incluyendo el número de calorías en los alimentos), con determinaciones periódicas del peso y observar y registrar patrones de comportamiento. Otra información útil para el registro incluye la hora y el lugar de consumo de alimentos, la presencia o ausencia de otras personas, y el estado de ánimo. Los médicos pueden proporcionar información acerca de cómo los pacientes pueden mejorar sus hábitos alimenticios.

El manejo del estrés implica enseñar a los pacientes a identificar las situaciones de estrés y desarrollar estrategias para manejar el estrés que no implican comer (p. ej., salir a caminar, meditar, respirar profundamente).

El manejo de la contingencia implica el otorgamiento de recompensas tangibles para los comportamientos positivos (p. ej., por aumentar el tiempo de caminata o reducir el consumo de ciertos alimentos). Los beneficios pueden estar dados por otras personas (p. ej., de los miembros de un grupo de apoyo o un profesional de la salud) o por la persona (p. ej., la compra de ropa nueva o entradas para un concierto). Las recompensas verbales (halagos) también pueden ser útiles.

La resolución de problemas implica identificar y planificar el futuro para las situaciones que aumentan el riesgo de ingerir alimentos no saludables (p. ej., viajar, salir a cenar) o que reducen la posibilidad de realizar actividad física (p. ej., conducir a través del país).

El control de estímulos implica la identificación de los obstáculos a la alimentación saludable y una vida activa y el desarrollo de estrategias para superarlos. Por ejemplo, las personas pueden evitar ir a un restaurante de comida rápida o tener dulces en la casa. Para un estilo de vida más activo, puede tener un pasatiempo activo (p. ej., jardinería), inscribirse en actividades grupales programadas (p. ej., clases de ejercicios, equipos de deportes), caminar más, adquirir el hábito de utilizar las escaleras en lugar del elevador y aparcar en el otro extremo del predio (esto aumenta el recorrido de la caminata).

Los recursos de Internet, las aplicaciones para dispositivos móviles y otros dispositivos tecnológicos también pueden ayudar a que se cumplan los cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso. Las aplicaciones pueden ayudar a los pacientes a establecer una meta de pérdida de peso, controlar su progreso, realizar un seguimiento del consumo de alimentos y registrar la actividad física.

Fármacos

Algunos fármacos (p. ej., orlistat, fentermina, fentermina/topimarato, lorcaserina) pueden utllizarse cuando el IMC es ≥ 30 o ≥ 27 en pacientes que presentan complicaciones (p. ej, hipertensión, resistencia a la insulina). Por lo general, con el tratamiento farmacológico se logra un descenso de peso moderado (5 a 10%).

El orlistat inhibe la lipasa intestinal, y de esta manera disminuye la absorción de grasas, la glucosa y los lípidos en sangre. Dado que el orlistat no se absorbe, los efectos sistémicos son raros. Son frecuentes las flatulencias, las heces oleosas y la diarrea, aunque tienden a resolver durante el segundo año de tratamiento. Debe tomarse una dosis de 120 mg por vía oral tres veces por día con las comidas, que deben ser ricas en grasas y también un suplemento vitamínico por lo menos 2 horas antes o después del orlistat. La malabsorción y la colestasis son contraindicaciones; el síndrome de intestino irritable y otros trastornos gastrointestinales pueden complicar la tolerancia a este fármaco. El orlistat es de venta libre.

La fentermina es un inhibidor del apetito para uso en el corto plazo (≤ 3 meses). La dosis de inicio habitual es de 15 mg por vía oral una vez por día y puede aumentase a 30 mg una vez por día, 37,5 mg una vez por día o 15 mg dos veces por día. Los efectos secundarios comunes incluyen aumento de la PA y la frecuencia cardíaca, insomnio, ansiedad y estreñimiento. La fentermina no debe utilizarse en pacientes con trastornos preexistentes cardiovasculares, hipertensión mal controlada, hipertiroidismo, o un historial de abuso o adicción a drogas. Las dosis distribuidas en dos dosis diarias puede ayudar a controlar el apetito mejor durante todo el día.

La combinación de fentermina y topiramato (utilizado para tratar las convulsiones y las migrañas) resulta en la pérdida de peso durante un máximo de 2 años. La dosis inicial de la forma de liberación prolongada (fentermina 3,75 mg/topiramato 23 mg) se puede aumentar a 7,5 mg/46 mg después de 2 semanas, luego aumentar en forma gradual hasta un máximo de 15 mg/92 mg si fuera necesario para mantener el descenso de peso. Debido al riesgo de defectos congénitos, la combinación (que es el embarazo de categoría X) se debe administrar a mujeres en edad reproductiva sólo si usan métodos anticonceptivos y realizan una prueba mensual de embarazo. Otros efectos adversos incluyen trastornos del sueño, deterioro cognitivo y aumento de la frecuencia cardíaca. Se desconocen los efectos cardiovasculares en el largo plazo, y se hallan en curso estudios en la etapa de poscomercialización.

La lorcaserina suprime el apetito mediante el agonismo selectivo de los receptores cerebrales de la serotonina 2C (5-HT2C). La dosis habitual y máxima de lorcaserina es de 10 mg vía oral cada 12 hs.

La adminsitración de lorcaserina y de fentermina/topiramato debe interrumpirse si los pacientes no presentaron pérdida de peso después de 12 semanas de tratamiento.

No se recomiendan la mayoría de los fármacos de venta libre para perder peso, debido a que no se ha comprobado su eficacia. Otros (p. ej., garcinia cambogia, l-carnitina, chitosán, pectina, extracto de semilla de uva, castañas, picolinato crómico, fucus vesiculosus y ginkgo biloba) no han demostrado ser eficaces y pueden tener efectos adversos. Algunos de ellos (p. ej., el café, la efedrina, el guaraná y la fenilpropanolamina) tienen efectos adversos que superan sus ventajas. Además, algunos de estos medicamentos contienen sustancias, a veces no consideradas, que puedan tener efectos adversos.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento más eficaz para los pacientes con obesidad mórbida (ver Cirugía bariátrica).

Poblaciones especiales

La obesidad es motivo especial de preocupación en los niños y los adultos mayores.

Niños

Los niños obesos tienen mayores probabilidades de desarrollar complicaciones porque su obesidad es de larga data. Más del 25% de los niños y adolescentes son obesos o tienen sobrepeso. Los factores de riesgo para obesidad en los niños son el bajo peso al nacer y la obesidad, la diabetes y el tabaquismo maternos.

Después de la pubertad, aumenta la ingestión de alimentos; en los varones, las calorías extra se utilizan para incrementar los depósitos de proteínas, pero en las niñas, aumentan los depósitos de grasa.

En los niños obesos, las complicaciones psicológicas (p. ej., baja autoestima, dificultades sociales y depresión) y las complicaciones musculoesqueléticas pueden desarrollarse en forma temprana. Algunas complicaciones musculoesqueléticas, como el desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral, ocurren sólo en los niños. Otras complicaciones tempranas pueden ser la apnea obstructiva del sueño, la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y la esteatohepatitis no alcohólica. El riesgo de complicaciones cardiovascualres, respiratorias, metabólicas, hepáticas y otras relacionadas con la obesidad aumentan cuando estos niños se convierten en adultos.

El riesgo de obesidad que persiste durante la adultez depende, en parte, de cuándo aparece la obesidad:

  • Durante los primeros 6 meses de vida: bajo riesgo

  • Entre los 6 meses y los 5 años: 25%

  • Después de los 6 años: > 50%

  • Durante la adolescencia si uno de los padres es obeso: > 80%

En los niños, un objetivo razonable es la prevención de un mayor aumento de peso en vez que lograr que adelgacen. Debe modificarse la dieta y aumentarse la actividad física. Es más probable que un incremento general de las actividades y del juego produzcan resultados más eficaces que un programa de ejercicios estructurado. La participación en actividades físicas durante la infancia favorece la adquisición de hábitos de vida activos duraderos. Limitar las actividades sedentarias (p. ej., ver televisión, usar la computadora o dispositivos portátiles) también puede ayudar. Se evita la administración de fármacos y las cirugías, aunque su uso puede estar justificado si existen complicaciones de la obesidad potencialmente mortales.

La salud pública se beneficia con medidas que controlen el peso corporal y prevengan la obesidad en los niños. Estas medidas deben implementarse en la familia, las escuelas y los programas de atención primaria.

Adultos mayores

En los Estados Unidos, se ha observado un aumento del porcentaje de adultos mayores obesos.

Con la edad, aumenta la grasa corporal y se redistribuye en el abdomen; se pierde masa muscular, sobre todo a causa de la falta de actividad física. El descenso de los niveles de andrógenos y de hormona de crecimiento (que son anabólicos) y las citocinas inflamatorias que se producen en los cuadros de obesidad también pueden estar involucrados.

El riesgo de complicaciones depende de:

  • Distribución de la grasa corporal (que aumenta con una distribución sobre todo abdominal)

  • Duración y grado de la obesidad

  • Sarcopenia asociada

En los adultos mayores, el aumento de la circunferencia de la cintura, que sugiere la distribución abdominal de la grasa, predice el riesgo de morbilidad (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad coronaria) y de mortalidad mejor que el IMC. Con el envejecimiento, la grasa tiende a acumularse más en la cintura.

Para las personas mayores, los médicos pueden recomendar la disminución del consumo de calorías y el aumento de la actividad física. Sin embargo, si los pacientes ancianos desean reducir sustancialmente su consumo de calorías, su dieta debe ser supervisado por un médico. La actividad física también mejora la fuerza muscular, la resistencia y el bienestar general y disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la diabetes. y debe incluir ejercicios de fortalecimiento y de resistencia.

Se debe optimizar la nutrición del paciente, sea necesaria o no la restricción calórica.

No se ha estudiado el efecto de los fármacos adelgazantes en los adultos mayores, y es probable que los beneficios no superen los efectos adversos. No obstante, el orlistat puede ser útil en adultos mayores obesos, sobre todo en quienes padecen hipertensión o diabetes mellitus. Se debe considerar la cirugía en adultos mayores sanos con función normal.

Prevención

La actividad física regular y una alimentación sana mejoran el bienestar general, permiten controlar el peso corporal y ayudan a prevenir la obesidad y la diabetes mellitus. Aun sin perder peso, el ejercicio disminuye el riesgo de trastornos cardiovasculares. Las dietas ricas en fibras minimizan el riesgo de cáncer de colon y de trastornos cardiovasculares. También son importantes las horas de sueño suficientes, el manejo del estrés y la ingestión moderada de alcohol.

Conceptos clave

  • La obesidad aumenta el riesgo de problemas de salud frecuentes y causa hasta 300.000 muertes prematuras por año en los Estados Unidos, lo que convierte a esta enfermedad en la segunda causa de muerte después del tabaquismo.

  • El exceso de consumo de calorías y la falta de actividad física contribuyen a la obesidad, pero la susceptibilidad genética y diversos trastornos (incluyendo trastornos de la alimentación) también pueden influir.

  • Se debe evaluar a los pacientes con el IMC y la circunferencia de la cintura y, cuando esté indicado el análisis de la composición corporal, mediante la medición de pliegues cutáneos o el uso de análisis de impedancia bioeléctrica.

  • Se deben evaluar trastornos comórbidos frecuentes en los pacientes obesos, como apnea obstructiva del sueño, diabetes, dislipidemia, hipertensión, hígado graso y depresión.

  • Se debe alentar a los pacientes a perder incluso 5 a 10% del peso corporal mediante cambios en la dieta, aumento de la actividad física, y el uso de intervenciones conductuales, si es posible.

  • Se debe intentar el tratamiento de los pacientes con orlistat, fentermina, fentermina/topiramato o lorcaserina si el IMC es ≥ 30 o si es ≥ 27 y tienen complicaciones (p. ej., hipertensión, resistencia a la insulina); sin embargo, para la obesidad extrema, la cirugía es más eficaz.

  • Se debe alentar a todos los pacientes a hacer ejercicio, comer sano, dormir lo suficiente y manejar el estrés.

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