Los trastornos sistémicos y la boca

Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia, leucemia aguda, trombocitopenia) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para la odontología restauradora.

La odontología restauradora puede ser completada en un consultorio dental después de consultar con un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII, la odontología se debe hacer en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.

Después de un infarto de miocardio, deben evitarse los procedimientos dentales por unos 6 meses, si es posible, para permitir que el miocardio dañado sea menos eléctricamente lábil. Los pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas que requieren anestesia por inhalación para procedimientos odontológicos deben estar hospitalizados.

La profilaxis de la endocarditis es requerida antes de procedimientos odontológicos sólo en pacientes con

• Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca

• Antecedentes de endocarditis bacterianas previas

• Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos

• Defecto cardiaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses después del procedimiento)

• Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un dispositivo protésico o adyacente a éste

• Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía

El corazón queda mejor protejido contra las bacteremias de bajo grado, las cuales se producen en los trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes de la operación.

Aunque probablemente el beneficio sea marginal, la antibioticoterapia profiláctica a veces se recomienda para pacientes con fístulas de hemodiálisis y dentro de los 2 años de haber recibido una prótesis articular grande (cadera, rodilla, hombro, codo). Los microorganismos que causan infecciones en estos sitios son casi invariablemente de origen dérmico más que bucal.

Se agregan fármacos adrenérgicos como adrenalina y levonordefrina a los anestésicos locales para aumentar la duración de la anestesia. En algunos pacientes cardiovasculares, una cantidad excesiva de estos fármacos provoca arritmias, isquemia miocárdica o hipertensión. Los anestésicos comunes pueden usarse en procedimientos de < 45 min, pero en procedimientos más largos o cuando se requiere hemostasia, una cantidad de hasta 0,04 mg de adrenalina (2 cartuchos odontológicos con adrenalina 1:100.000) se considera segura. En general, ningún paciente sano debe recibir > 0,2 mg de adrenalina en cualquier procedimiento. Las contraindicaciones absolutas para la adrenalina (cualquier dosis) son el hipertiroidismo no controlado, el feocromocitoma, la tensión arterial sistólica > 200 mmHg o diastólica > 115 mmHg, las arritmias no controladas a pesar de recibir la terapia correcta, y la angina inestable, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses.

Algunos equipos eléctricos odontológicos, como el electrocauterio, el probador de la pulpa o un escalador ultrasónico, pueden interferir con los marcapasos antiguos.

La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una infección después una extracción aunque se usen antibióticos.

Las personas con deterioro de la inmunidad son propensas a presentar infecciones graves de la mucosa o periodontales por hongos, herpes y otros virus, y, menos comúnmente, bacterias. Las infecciones pueden causar hemorragias, retraso en la cicatrización o sepsis. Pueden aparecer lesiones bucales displásicas o neoplásicas después de algunos años de inmunosupresión. Las personas con sida pueden presentar un sarcoma de Kaposi, un linfoma no Hodgkin, leucoplasia pilosa, candidiasis, úlceras aftosas o una forma de enfermedad periodontal rápidamente progresiva, periodontitis asociada a HIV.

El tratamiento odontológico puede complicarse por algunos trastornos endocrinos. Por ejemplo, las personas con hipertirodismo pueden presentar taquicardia y ansiedad, al igual que una tormenta tiroidea, si se les administra adrenalina. Los requerimientos de insulina pueden reducirse al eliminar las infecciones bucales en los diabéticos; las dosis de insulina pueden requerir una reducción cuando se limita la ingesta oral debido al dolor después de una cirugía en la boca. En los diabéticos, la hiperglucemia con poliuria resultante puede producir deshidratación, lo que lleva a una reducción del flujo de saliva (xerostomía) que, junto con los niveles elevados de glucosa en la saliva, contribuye a formar caries.

Los pacientes que reciben corticosteroides y los que padecen una insuficiencia suprarrenal pueden requerir dosis suplementarias durante los procedimientos odontológicos mayores. Los pacientes con síndrome de Cushing o que están recibiendo corticosteroides pueden presentar pérdida del hueso alveolar, retraso en la cicatrización de las heridas y aumento de la fragilidad capilar.

En los pacientes con convulsiones, las prótesis deben ser permanentes para que no puedan tragarse o aspirarse. Los pacientes que no pueden cepillar sus dientes o utilizar el hilo dental, pueden enjuagarse con clorhexidina al 0,12% por la mañana y antes de acostarse. En muchos países fuera de los Estados Unidos, la clorhexidina está disponible al 0,2%. Sin embargo, esta fuerza superior no ha demostrado ser más eficaz para la salud gingival y puede causar un aumento de la tinción de los dientes.

Los pacientes con apnea obstructiva del sueño que no toleran el tratamiento con máscaras de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), o binivel (biPAP) a veces pueden tratarse con un dispositivo intrabucal que expanda la bucofaringe. Este tratamiento no es tan efectivo como la CPAP, pero muchos pacientes lo toleran.

Ciertos fármacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, comprometen la cicatrización y las defensas del huésped. Cuando sea posible, los procedimientos dentales no deben realizarse mientras se consumen estos medicamentos.

Muchos medicamentos pueden causar sequedad en la boca (xerostomía), que es un problema de salud importante, especialmente en pacientes geriátricos. Los medicamentos causales a menudo tienen efectos anticolinérgicos e incluyen ciertos antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos, antihipertensores, ansiolíticos y sedantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos y analgésicos opioides.

Algunos antineoplásicos (p. ej., la doxorubicina, el 5-fluorouracilo, la bleomicina, la dactinomicina, la citosina, el arabinosido, el metotrexato) causan estomatitis, que es peor en pacientes con enfermedades periodontales preexistentes. Antes de indicar tales fármacos, debe completarse la profilaxis bucal, y los pacientes deben ser educados sobre el correcto cepillado de los dientes.

Antes de la cirugía bucal, puede ser necesario reducir o suspender los fármacos que interfieren con la coagulación. Los pacientes que toman aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o clopidogrel deben dejar de hacerlo 4 días antes de una cirugía dental y pueden reiniciar el tratamiento una vez que el sangrado se haya detenido. La mayoría de los pacientes que toman un anticoagulante oral y tienen un índice internacional normalizado (IIN) estable < 4 no necesitan suspender el medicamento antes de la cirugía dental ambulatoria (incluyendo la extracción), porque el riesgo de hemorragia significativa es muy pequeño y el riesgo de trombosis puede aumentar cuando los anticoagulantes orales son temporalmente suspendidos. En personas en hemodiálisis, los procedimientos odontológicos deben realizarse el día después de la diálisis, una vez pasado el efecto de la heparinización.

La fenitoína, la ciclosporina, y los bloqueantes de los canales de calcio, especialmente la nifedipina, producen hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival se desarrolla en aproximadamente el 50% de los pacientes que toman fenitoína y el 25% de los pacientes que toman ciclosporina o un bloqueante de los canales de calcio. Sin embargo, la hiperplasia se minimiza con una excelente higiene bucal y limpiezas frecuentes por un dentista.

Los bifosfonatos pueden provocar osteonecrosis de la mandíbula (ONM) inducida por un agente antirresortivo después de una extracción. La osteonecrosis mandibular se produce principalmente cuando los bifosfonatos se administran por vía parenteral para el tratamiento de cáncer de hueso y en un grado mucho menor cuando se toman por vía oral para prevenir la osteoporosis (riesgo de osteonecrosis mandibular de aproximadamente 0,1%). La buena higiene oral y el cuidado dental regular pueden ayudar a disminuir el riesgo de osteonecrosis mandibular, pero no hay técnicas validadas para identificar a los individuos en riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular inducida por un agente antirresortivo. La interrupción de la terapia con bifosfonatos puede no disminuir el riesgo y puede aumentar la tasa de pérdida ósea en las personas que reciben tratamiento para la osteoporosis.

Tras la extracción de dientes de los tejidos irradiados (sobre todo si la dosis total fue > 65 Gy, en especial en la mandíbula) puede ocurrir osteorradionecrosis de la mandíbula y, por lo tanto, debe evitarse. Esta es una complicación catastrófica en la que los sitios de extracción se degradan, con frecuencia desprendiendo hueso y tejidos blandos. Para ayudar a evitar esta complicación potencial, los pacientes deben recibir todos los tratamientos dentales necesarios antes de someterse a radioterapia en la región de la cabeza y el cuello, y debe otorgarse el tiempo necesario para la curación. Los dientes que no pueden ser rescatados deben extraerse. Deben aplicarse los selladores necesarios y el flúor tópico. Después de la radiación, deben evitarse las extracciones, si es posible, mediante restauraciones dentales. A veces debe realizarse un tratamiento de conducto, y el diente debe desgastarse hasta la encía para evitar la atrofia ósea. Si se requiere una extracción después de la irradiación, 10 o 20 sesiones en la cámara hiperbárica con oxigeno pueden evitar o prevenir la osteorradionecrosis.

La radioterapia de cabeza y cuello a menudo irrita las glándulas salivales; esto causa xerostomía permanente, la cual promueve la aparición de caries. Los pacientes deben cuidar su higiene dental de por vida. Diariamente debe usarse gel de flúor y líquidos de enjuague con flúor. El enjuague con clorhexidina al 0,12% durante 30 o 60 segundos, si se tolera, puede efectuarse por la mañana y antes de acostarse. La lidocaína viscosa es útil en un paciente con sensibilidad de los tejidos bucales para cepillar los dientes y para comer.

Debe consultarse al dentista cada 3, 4 o 6 meses, según los hallazgos del último examen. Los tejidos irradiados bajo las prótesis pueden lesionarse, por lo cual las dentaduras postizas deben controlarse y ajustarse cuando causen molestias. Las caries tempranas pueden solucionarse usando fosfopétidos con calcio y fosfato de calcio amorfo, que deben ser aplicados por un odontólogo o indicarse para que los use el paciente en su casa.

Los pacientes que reciben radioterapia pueden presentar una inflamación de la mucosa bucal y un deterioro del gusto debido a fibrosis de los músculos masticatorios. El espasmo masticatorio o trismo puede minimizarse mediante ejercicios de abrir y cerrar la boca ampliamente 20 veces 3 o 4 veces al día.