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Anisocoria

(Pupilas desiguales)

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

Información:
para pacientes

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La anisocoria es el tamaño desigual de las pupilas. Por sí misma, la anisocoria no causa síntomas.

Etiología

La causa más frecuente de anisocoria es

  • Fisiológica (presente en alrededor del 20% de las personas)

Véanse otras causas de anisocoria en el Algunas causas frecuentes de anisocoria.

Algunas causas frecuentes de anisocoria

Causa

Hallazgos sugestivos

Pupila tónica de Adie (alteración idiopática de la constricción)

Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz; dilatación retardada luego de la constricción

Pupila de Argyll Robertson (debida a la sífilis)

Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz; posiblemente, hallazgos que sugieren sífilis

Defectos congénitos del iris

Anomalías oculares asociadas, trastorno cromosómico, defectos congénitos no oculares, cronicidad

Fármacos (p. ej., parche de escopolamina; collares o aerosoles antipulgas, organofosforados o ipratropio vaporizado si hacen contacto con el ojo; colirios de cicloplégicos, midriáticos, clonidina o apraclonidina)

Antecedente de uso o exposición

Síndrome de Horner (p. ej., congénito, traumático, posoperatorio, debido a migraña o tumores pulmonares)

Ptosis, anhidrosis, dilatación retardada después de la constricción, características de trastorno causal

Disfunción del iris u otra disfunción ocular después de cirugía

Anamnesis

Anisocoria fisiológica

Cronicidad, ausencia de síntomas o hallazgos asociados, diferencia < 1 mm (habitualmente, < 0,4 mm) entre el tamaño de ambas pupilas, respuestas fotomotoras normales

Parálisis del tercer par craneal (p. ej., debido a aneurisma o tumor)

Alteración de los movimientos extraoculares, ptosis

Midriasis traumática

Antecedentes o evidencia de traumatismo

Muchos trastornos se asocian con anisocoria debido a una disfunción del iris o una disfunción neurológica, pero suelen manifestarse con otros síntomas más molestos (p. ej., uveítis, neuritis óptica, accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, glaucoma agudo de ángulo estrecho).

Evaluación

El objetivo de la evaluación es dilucidar el mecanismo fisiológico de la anisocoria. Al identificar ciertos mecanismos (p. ej., síndrome de Horner, parálisis del tercer par craneal), los médicos pueden diagnosticar el trastorno oculto grave ocasional (p. ej., tumor, aneurisma) que se manifiesta con anisocoria.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: incluye la presencia, naturaleza y duración de los síntomas. Se anota cualquier antecedente de traumatismo cefálico u ocular.

La Revisión por aparatos y sistemas: busca síntomas que pueden sugerir una causa, como defectos del nacimiento o anomalías cromosómicas (defectos congénitos); ptosis, tos, dolor torácico o disnea (síndrome de Horner); lesiones genitales, adenopatías, erupciones o fiebre (sífilis) y cefaleas u otros síntomas neurológicos (síndrome de Horner o parálisis del tercer par craneal).

Antecedentes médicos: incluyen trastornos oculares conocidos y cirugías y exposición a fármacos.

Examen físico

Debe examinarse el tamaño de las pupilas y las respuestas fotomotoras con iluminacióin y en penumbra. Se evalúan la acomodación y los movimientos extraoculares. Se inspeccionan las estructuras oculares utilizando una lámpara de hendidura u otra amplificación para identificar alteraciones estructurales y ptosis. Se evalúan otros síntomas oculares mediante el examen del ojo si está indicado clínicamente. Es necesario examinar una antigua fotografía del paciente o su licencia de conducir (siempre que sea posible, bajo amplificación) para ver si antes se presentaba la anisocoria.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son particularmente preocupantes:

  • Ptosis

  • Anhidrosis

  • Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz

  • Alteración de los movimientos extraoculares

Interpretación de los hallazgos

Si la diferencia de tamaño es mayor en la oscuridad, la pupila más pequeña es la anormal. Las causas frecuentes incluyen síndrome de Horner y anisocoria fisiológica. El oftalmólogo puede distinguirlas porque la pupila pequeña en el síndrome de Horner no se dilata después de la instilación de un colirio midriático (p. ej., cocaína al 10%).

Si la diferencia de tamaño de las pupilas es mayor con la luz, la pupila más grande es la anormal. Si los movimientos extraoculares están alterados, particularmente con ptosis, es probable una parálisis del tercer nervio craneano. Si los movimientos extraoculares están intactos, un oftalmólogo puede diferenciar mejor entre las causas instilando un colirio miótico (p. ej., pilocarpina al 0,1%). Si la pupila grande se contrae, la causa probablemente es una pupila tónica de Adie; si la pupila grande no se contrae, es probable que se deba a fármacos o a un daño estructural del iris (p. ej., traumático, quirúrgico).

Estudios complementarios

No suelen ser necesarios los estudios complementarios, pero están indicados según el trastorno que se sospeche clínicamente. Los pacientes que presentan síndrome de Horner o parálisis del tercer par suelen necesitar una RM o una TC.

Tratamiento

El tratamiento de la anisocoria es innecesario.

Conceptos clave

  • La anisocoria fisiológica es muy frecuente y produce < 1 mm de diferencia entre el tamaño de las pupilas.

  • El examen de las pupilas con luz y en la oscuridad y la inspección de una antigua fotografía o la licencia de conducir del paciente proporcionan mucha información diagnóstica.

  • Deben considerarse trastornos graves en los pacientes con síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal.

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