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Evaluación médica del paciente con síntomas mentales

Por Caroline Carney , MD, MSc, Chief Executive Officer;Chief Medical Officer, Cetan Health Consultants LLC, Indianapolis, IN;MDwise, Inc., Indianapolis, IN

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para pacientes

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La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:

  • Trastornos físicos que imitan trastornos mentales

  • Trastornos físicos que se asocian con trastornos mentales

  • Trastornos físicos a causa de trastornos mentales o de su tratamiento.

Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (véase Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos). Otros trastornos físicos pueden no imitar síndromes mentales específicos sino cambios en el estado de ánimo y la energía.

Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son

  • Agentes activos sobre el SNC (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, hipnosedantes, estimulantes)

  • Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos)

  • Corticoides

Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol, las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos y la fenciclidina (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.

Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis, cetoacedosis diabética) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.

Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión, angina de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición debido a la inanición a raiz de la psicosis crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia secundaria a los antipsicóticos atípicos).

Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos

Síntoma mental

Trastorno físico*

Confusión, delirio, desorientación

Arteritis cerebral, que incluye la causada por el LES

Infección del SNC (p. ej., encefalitis, meningitis, toxoplasmosis)

Crisis parciales complejas

Deshidratación

Sobredosis de fármacos, incluidas sobredosis de medicamentos legales

Alteraciones electrolíticas

Fiebre

Hipoglucemia

Hipotermia

Hipotiroidismo

Hipoxia

Insuficiencia hepática

Lesión de masa ocupante (p. ej., tumor, hematoma)

Insuficiencia renal

Sepsis

Trastornos tiroideos

Infarto vascular

Deficiencia de vitaminas

Alteraciones cognitivas, inestabilidad conductual

Alzheimer y otras demencias

HIV/sida

Enfermedad de Lyme

Lesiones de masa

Esclerosis multiple

Neurosifilis

Enfermedad de Parkinson

Hematoma subdural

LES

Trastornos tiroideos

Infarto vascular

Deficiencia vitamínica

Ideas delirantes

Esclerosis múltiple

Abuso de múltiples sustancias

Trastornos convulsivos

Depresión

Tumores encefálicos

Tratamientos oncológicos, incluido el interferón

Síndrome de Cushing

Demencia

Diabetes mellitus

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Sarcoidosis

Apnea del sueño

Euforia, manía

Tumores encefálico

Esclerosis múltiple

Abuso de múltiples substancias

Alucinaciones

Encefalitis

Lesión de masa ocupante

Migrañas

Abuso de múltiples sustancias

Trastornos convulsivos

Insomnio

Trastornos del ritmo circadiano

Disnea o hipoxia

Reflujo gastroesofágico

Hipertiroidismo

Trastorno por movimiento periódico de las piernas o síndrome de las piernas inquietas

Síndromes dolorosos

Irritabilidad

Abstinencia de analgésicos

Esclerosis múltiple

Deficiencia de vitamina B12

Alteraciones de la memoria

Alcoholismo

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Deficiencia de vitaminas

Síntomas del estado de ánimo

HIV/sida

Hipotiroidismo

Esclerosis múltiple

Accidente cerebrovascular

Abuso de sustancias

Cambios de la personalidad

Lesión de masa ocupante

Esclerosis múltiple

Trastornos convulsivos

LES

Psicosis (p. ej., alucinaciones)

Tumor encefálico

Demencia

Alteraciones electrolíticas

Migrañas

Esclerosis múltiple

Abuso de múltiples sustancias

Sarcoidosis

Pérdida sensorial

LES

Sífilis

*Además, muchos fármacos y toxinas pueden producir síntomas mentales.

Evaluación

La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios complementarios es necesaria para los pacientes con

  • Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)

  • Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable)

  • Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista.

El objetivo es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes o asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.

Anamnesis

Lo antecedentes de la enfermedad actual deben destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.

La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:

  • Vómitos o diarrea: deshidratación, alteraciones electrolíticas

  • Palpitaciones: hipertiroidismo, efectos farmacológicos que incluyen abstinencia

  • Poliuria y polidipsia: diabetes mellitus

  • Temblores: enfermedad de Parkinson, síndromes de abstinencia

  • Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular

  • Cefaleas: infecciones del SNC, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante

  • Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica

  • Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo

  • Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante

  • Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis

Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).

Examen físico

Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental (ver Examen del estado mental), en particular para detectar signos de confusión o desatención. Se realiza un examen físico completo en busca de signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, puñopercusión positiva), un examen neurológico (que incluye el examen de la marcha y la debilidad) y un fondo de ojo para detectar signos de hipertensión intracraneanea (p. ej., edema de papila, pérdida de pulsaciones venosas). Deben registrarse los signos de enfermedad hepática (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).

Interpretación de los hallazgos

Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.

La confusión y la desatención (menor claridad de conciencia del entorno—ver Delirio), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo inverso no es cierto (es decir, un sensorio claro no confirma que la causa sea un trastorno mental). Otros hallazgos que sugieren una causa física son

  • Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)

  • Signos meníngeos

  • Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia.

  • Trastorno de la marcha o del equilibrio

  • Incontinencia

Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data. Las pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca) sugieren efectos de fármacos anticolinérgicos. Las pupilas contraídas sugieren efectos de agentes opiáceos o hemorragia pontina. El nistagmo rotatorio o vertical sugiere intoxicación por PCP y el nistagmo horizontal a menudo acompaña a la toxicidad de la difenilhidantoína. El discurso incoherente o la incapacidad para hablar sugiere una lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular). Los antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios, sugieren una esclerosis múltiple o una vasculitis. Las parestesias en bota y en guante pueden indicar una deficiencia de tiamina o vitamina B12. En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.

Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 40 al 50% de los pacientes con un trastorno mental tienen también abuso de sustancias (diagnóstico doble).

Estudios complementarios

En general se debe realizar

  • Oximetría de pulso

  • Examen de glucemia por punción del pulpejo del dedo

  • Evaluación de las concentraciones terapéuticas de los fármacos

  • Prueba de detección de drogas en la orina

  • Alcoholemia

  • Hemograma completo

  • Análisis de orina

Cuando los pacientes que presentan un trastorno mental tienen una exacerbación de sus síntomas típicos, no tienen ningún síntoma clínico y su sensorio y su examen físico son normales (este último incluye signos vitales, oximetría de pulso y determinación de glucemia por punción del pulpejo del dedo), por lo genral no requieren otras pruebas complementarias. En la mayoría de los otros pacientes se debe evaluar

  • Prueba de detección del HIV

Muchos médicos también miden

  • Electrolitos en suero (que incluyen Ca y Mg), nitrógeno ureico en sangre y creatinina

  • Eritrosedimentación o proteína C reactiva

Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).

Por lo genral, se realizan otras pruebas según los hallazgos específicos:

  • TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)

  • Punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar): pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio

  • Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)

  • Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis

  • Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre

  • Pruebas de función hepática: pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de abuso de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes

Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para LES, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.

Recursos en este artículo