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Trastornos depresivos

Por William Coryell, MD, University of Iowa

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Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés o del placer despertado por las actividades. Se desconoce la causa exacta, pero probablemente tiene que ver con la herencia, cambios en las concentraciones de neurotransmisores, una alteración en la función neuroendocrina y factores psicosociales. El diagnóstico se basa en los antecedentes. En el tratamiento se utilizan fármacos o psicoterapia y, en ocasiones, terapia electroconvulsiva.

El término depresión se utiliza especialmente para referirse a cualquiera de los trastornos depresivos. En la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), se clasifican algunos tipos de trastornos según los síntomas específicos:

  • Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión)

  • Trastorno depresivo persistente (distimia)

  • Otro trastorno depresivo especificado o no especificado

Otros son clasificados por la etiología:

  • Trastorno disfórico premenstrual

  • Trastorno depresivo debido a otra enfermedad

  • Trastorno depresivo inducido por sustancias/fármacos

Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, pero es típico su desarrollo en la adolescencia y entre los 20 y los 30 años. Hasta el 30% de los pacientes refieren síntomas depresivos en los centros de atención primaria, pero < 10% tendrá una depresión mayor.

Desmoralización y pena

El término depresión se utiliza a menudo para describir un estado de ánimo bajo o de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., crisis financieras, catástrofes naturales, enfermedades graves) o pérdidas (p. ej., el fallecimiento de un ser querido). Sin embargo, los términos más adecuados para estos estados de ánimo son la desmoralización y la pena. Los sentimientos negativos de la desmoralización y la pena, a diferencia de los de la depresión, van fluctuando de acuerdo a la presencia de pensamientos o recuerdos del evento que los genera, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran, pueden alternarse con períodos de emociones y ánimos positivos, y no están acompañados de sentimientos generalizados de inutilidad y auto-aversión. El estado de ánimo bajo dura habitualmente días en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que inducen la desmoralización y la pena también pueden precipitar un episodio depresivo mayor, particularmente en personas vulnerables (p. ej., aquellas con antecedentes o antecedentes familiares de depresión mayor).

Etiología

Se desconoce la causa exacta, pero contribuyen factores genéticos y ambientales.

La herencia da cuenta del 50% de la etiología (menos en la denominada depresión de inicio tardío). Por lo tanto, la depresión es más frecuente entre los familiares de primer grado de los pacientes con este cuadro; la concordancia entre gemelos idénticos es alta. Además, los factores genéticos probablemente influyen en el desarrollo de las respuestas depresivas a los eventos adversos.

Otras teorías se enfocan en los cambios en las concentraciones de los neurotransmisores, que incluyen la regulación anormal de la neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica) y serotoninérgica (5-hidroxitriptamina). La desregulación neuroendocrina puede ser un factor, y se destacan 3 ejes en particular: hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, hipotálmo-hipófisis-tiroides y hormona de crecimiento.

También pueden estar implicados factores psicosociales. Las situaciones de estrés mayor de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las pérdidas, preceden habitualmente a los episodios de depresión mayor; sin embargo, estos acontecimientos no suelen provocar depresión intensa de larga duración, excepto en personas predispuestas a padecer un trastorno del estado de ánimo.

Las personan que han tenido un episodio de depresión mayor tienen un riesgo más alto de sufrir otros episodios en el futuro. Las personas menos flexibles y/o con tendencias a la ansiedad muestran más probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo, ya que carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La depresión también puede aparecer en personas que tienen otras enfermedades mentales.

Las mujeres tienen un riesgo más alto, pero no hay ninguna teoría que explique por qué. Los posibles factores son una mayor exposición o una mayor respuesta ante el estrés cotidiano, concentraciones más altas de monoaminooxidasa, la enzima que degrada los neurotransmisores que se consideran importantes para el estado de ánimo, y los cambios endocrinos que se producen con la menstruación y en la menopausia. En la depresión posparto (ver Depresión posparto), los síntomas aparecen dentro de las 4 semanas siguientes al parto; se ve implicada la participación de factores endocrinos, pero se desconoce la causa específica.

En el trastorno afectivo estacional, los síntomas se desarrollan siguiendo un patrón estacional, típicamente en otoño o invierno; el trastorno tiende a aparecer en climas que tienen inviernos largos o crudos.

Los síntomas o trastornos depresivos pueden aparecer en varios trastornos físicos, que incluyen los trastornos tiroideos y suprarrenales, los tumores cerebrales benignos y malignos, el accidente cerebrovascular, el sida, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple (ver Algunas causas de síntomas en la depresión y la manía). Algunos fármacos, como los corticoides, algunos betabloqueantes, el interferón, la reserpina, también pueden producir trastornos depresivos. El abuso de algunas sustancias de uso recreativo (p. ej., alcohol, anfetaminas) puede provocar o acompañar la depresión. Los efectos tóxicos o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos transitorios.

Algunas causas de síntomas en la depresión y la manía

Tipo de trastorno

Depresión

Manía

Tejido conjuntivo

LES

Fiebre reumática

LES

Endocrino

Enfermedad de Addison

Enfermedad de Cushing

Diabetes mellitus

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Hipopituitarismo

Hipogonadismo

Hipertiroidismo

Infecciosos

Sida

Parálisis general (neurosífilis parenquimatosa)

Gripe

Mononucleosis infecciosa

Tuberculosis

Hepatitis viral

Neumonía viral

Sida

Parálisis general

Gripe

Encefalitis de St. Louis

Neoplásicos

Cáncer de la cabeza del páncreas

Carcinomatosis diseminada

Neurológicos

Tumores cerebrales

Crisis parciales complejas (lóbulo temporal)

Traumatismo de cráneo

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Parkinson

Apnea del sueño

Accidente cerebrovascular (frontal izquierdo)

Crisis parciales complejas (lóbulo temporal)

Tumores diencefálicos

Traumatismo de cráneo

Enfermedad de Huntington

Esclerosis múltiple

Accidente cerebrovascular

Nutricionales

Pelagra

Anemia perniciosa

Otros*

Arteriopatía coronaria

Fibromialgia

Insuficiencia renal o hepática

Farmacológicos

Abstinencia de anfetaminas

Anfotericina B

Insecticidas anticolinesterásicos

Barbitúricos

Betabloqueantes (algunos, p. ej., propranolol)

Cimetidina

Corticoides

Cicloserina

Terapia estrogénica

Indometacina

Interferón

Mercurio

Metildopa

Metoclopramida

Anticonceptivos orales

Fenotiacinas

Reserpina

Talio

Vinblastina

Vincristina

Anfetaminas

Algunos antidepresivos

Bromocriptina

Cocaína

Corticoides

Levodopa

Metilfenidato

Agentes simpaticomiméticos

Mentales

Alcoholismo y otros trastornos por abuso de sustancias

Personalidad antisocial

Trastornos de ansiedad

Trastorno límite de la personalidad

Trastornos dementizantes en la fase inicial

Trastornos esquizofrénicos

*Comúnmente aparece una depresión en estos trastornos, pero no se ha establecido una relación causal.

Signos y síntomas

La depresión provoca una disfunción cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej., escasa concentración, cansancio, pérdida de deseo sexual, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueño) así como un estado de ánimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo con frecuencia tienen pensamientos suicidas y pueden intentar suicidarse (ver Conducta suicida). Otros síntomas o trastornos mentales (p. ej., ansiedad o crisis de pánico) coexisten con frecuencia y a veces complican el diagnóstico y el tratamiento.

Los pacientes con cualquier forma de depresión tienen más probabilidades de padecer un abuso de alcohol o de otras sustancias de uso recreativo, en un intento de tratar por sí mismos los trastornos de sueño o los síntomas de ansiedad; sin embargo, la depresión es una causa menos frecuente de alcoholismo y de abuso de sustancias de lo que se pensaba antiguamente. Los pacientes también tienen más probabilidades de convertirse en fumadores importantes y de descuidar su salud, con lo cual aumenta el riesgo de que se desarrollen o progresen otras enfermedades (p. ej., EPOC).

La depresión puede reducir las respuestas inmunitarias protectoras. También aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, porque durante la depresión se liberan citocinas y otros factores que aumentan la coagulación de la sangre y disminuyen la variabilidad de frecuencia cardíaca (todos factores de riesgo potenciales para los trastornos cardiovasculares).

Depresión mayor (trastorno unipolar)

Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras de la boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión facial, pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de prosodia, uso de monosílabos). El aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de Parkinson. En algunos pacientes, el estado de ánimo depresivo es tan profundo que se acaban las lágrimas; dicen que son incapaces de sufrir las emociones habituales y sienten que el mundo se ha vuelto anodino y apagado. La nutrición puede sufrir un deterioro importante, que requiere una intervención inmediata. Algunos pacientes con depresión descuidan su higiene personal o incluso a sus hijos, otros seres queridos o a sus mascotas.

Para el diagnóstico, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben haber estado presentes casi todos los días durante un período dado de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:

  • Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día

  • Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día

  • Significativo (> 5%) aumento o pérdida de peso, o disminución o aumento del apetito

  • Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia

  • Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por uno mismo)

  • Fatiga o pérdida de energía

  • Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada

  • Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión

  • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse

Trastorno depresivo persistente

Los síntomas depresivos que persisten durante 2 años sin remisión se clasifican como trastorno depresivo persistente, una categoría que consolida trastornos anteriormente denominados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico.

Los síntomas generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia y pueden durar muchos años o décadas. La serie de síntomas a menudo fluctúa por encima y por debajo del umbral del episodio depresivo mayor. Los pacientes afectados pueden presentarse habitualmente negativos, pesimistas, sin sentido del humor, pasivos, obnubilados, introvertidos, hipercríticos respecto de sí mismos y de los demás y quejumbrosos. Los pacientes con trastorno depresivo persistente también es más probable que tengan ansiedad subyacente, abuso de sustancias o trastornos de la personalidad (p. ej., personalidad de tipo límite).

Para el diagnóstico, los pacientes deben haber tenido un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, con más días presente que ausente durante ≥ 2 años, más ≥ 2 de los siguientes:

  • Falta o exceso de apetito

  • Insomnio o hipersomnia

  • Baja energía o fatiga

  • Baja autoestima

  • Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones

  • Sentimientos de desesperanza

Trastorno disfórico premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual implica síntomas de ánimo y ansiedad que están claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año. Las manifestaciones son similares a las del síndrome premenstrual (ver Síndrome premenstrual (STPM)) pero son más intensas, causando malestar clínicamente significativo y/o notable deterioro de la actividad laboral o social. El trastorno puede comenzar en cualquier momento después de la menarquia; puede empeorar a medida que la menopausia se acerca, pero cesa después de la menopausia. La prevalencia se estima en 2 a 6% de las mujeres que menstrúan en un intervalo dado de 12 meses.

Para el diagnóstico, los pacientes deben presentar ≥ 5 síntomas durante la semana anterior a la menstruación. Los síntomas deben comenzar a remitir a los pocos días después de la aparición de la menstruación y son mínimos o nulos en la semana después de la menstruación. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:

  • Notables cambios de ánimo (p. ej., repentina tristeza o ganas de llorar)

  • Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales

  • Estado de ánimo notablemente deprimido, desesperanza o pensamientos de desvalorización

  • Marcada ansiedad, tensión o nerviosismo

Además, debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:

  • Disminución de interés en las actividades habituales

  • Dificultad para concentrarse

  • Falta de energía o fatiga

  • Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos específicos

  • Hipersomnia o insomnio

  • Sentimiento de que las cosas lo superan o que está fuera de control

  • Síntomas físicos tales como hipersensibilidad en las mamas o hinchazón, dolor articular o muscular, distensión abdominal y aumento de peso

Otro trastorno depresivo

Los conjuntos de síntomas con características de un trastorno depresivo que no cumplen todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan malestar clínico significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otros trastornos depresivos (especificados o no especificados). Se incluyen los períodos recurrentes de disforia con ≥ 4 otros síntomas depresivos que duran <2 semanas en personas que nunca han cumplido los criterios para otro trastorno del ánimo (p. ej., depresión breve recurrente) y los períodos de depresión que duran más tiempo, pero que no incluyen suficientes síntomas para el diagnóstico de otro trastorno depresivo.

Especificadores

La depresión mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o más especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo:

  • Angustia con ansiedad: Los pacientes se sienten tensos e inusualmente inquietos; tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen miedo de que algo terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control de sí mismos.

  • Características mixtas: Los pacientes también tienen ≥ 3 síntomas maníacos o hipomaníacos (p. ej., estado de ánimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad de lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño).

  • Melancolía: Los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o no responder a estímulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la mañana, presentar marcado retraso o agitación psicomotriz, y anorexia o pérdida de peso significativas.

  • Atípico: El estado de ánimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta a acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). También presentan ≥ 2 de los siguientes: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido, sensación de parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las extremidades), aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.

  • Psicótico: Los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes suelen relacionarse con haber cometido pecados o crímenes imperdonables, albergar trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las alucinaciones pueden ser auditivas (p. ej., oír voces acusatorias o condenatorias) o visuales. Cuando sólo se describen voces, debe considerarse cuidadosamente si éstas representan verdaderas alucinaciones.

  • Catatónica: Los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).

  • Inicio periparto: El inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas después del parto. Puede identificarse características psicóticas; el infanticidio se asocia a menudo con episodios psicóticos que implican alucinaciones de comando para matar al bebé o ideas delirantes de que el niño está poseído.

  • Patrón estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del año, con mayor frecuencia en otoño o invierno.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos (DSM-5)

  • Hemograma, electrolitos y tirotrofina, vitamina B12 y folato para descartar trastornos físicos que puedan producir depresión

El diagnóstico se basa en la identificación de los signos y síntomas (y los criterios clínicos descritos anteriormente). Para poder diferenciar los trastornos depresivos de los cambios de ánimo normales, debe existir angustia significativa o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes.

Existen varios cuestionarios breves disponibles para el examen de detección que ayudan a provocar algunos de los síntomas de depresión, pero no pueden usarse sólo para diagnóstico. Una serie de preguntas cerradas específicas ayudan a determinar si los pacientes tienen los síntomas que requiere el DSM-5 para el diagnóstico de depresión mayor.

La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (fisico, social, ocupacional) y también por la duración de los síntomas. Un médico debe preguntar delicada pero directamente a los pacientes sobre cualquier pensamiento o planes de dañarse a sí mismos o a los otros, cualquier amenaza o intento de suicidio previos, y otros factores de riesgo (ver Conducta suicida). La psicosis y la catatonía indican depresión grave. Las características melancólicas indican depresión grave o moderada. Los problemas físicos coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de ansiedad agravan el cuadro.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralización y la pena. Otros trastornos mentales (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer el diagnóstico de depresión. A veces aparecen varios trastornos. La depresión mayor (trastorno unipolar) debe diferenciarse del trastorno bipolar (ver Trastornos bipolares).

En los pacientes ancianos, la depresión puede manifestarse como demencia depresiva (antes denominada seudodemencia), que produce muchos de los signos y síntomas de la demencia, como retraso psicomotor y disminución de la concentración (ver Demencia). Sin embargo, la demencia temprana puede provocar depresión. En general, cuando el diagnóstico es dudoso, debe intentarse el tratamiento de un trastorno depresivo.

Puede ser difícil diferenciar los trastornos depresivos crónicos, como la distimia, de los trastornos por abuso de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre ellos.

Los trastornos físicos también deben excluirse como causas de los síntomas de depresión. El hipotiroidismo a menudo causa síntomas de depresión y es frecuente, sobre todo entre los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede manifestarse con síntomas que se parecen a la depresión (p. ej., pérdida de energía, pérdida de expresividad, escasez de movimiento). Se requiere un examen neurológico minucioso para excluir este trastorno.

Estudios complementarios

Ningún hallazgo en los exámenes de laboratorio es patognomónico de los trastornos depresivos. Las pruebas para la disfunción límbico-diencefálica rara vez están indicadas o son útiles. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar trastornos físicos que puedan provocar depresión. Las pruebas incluyen hemograma, concentraciones de TSH y de electrolitos de rutina, vitamina B12 y ácido fólico. Las pruebas para el uso de drogas ilegales a veces son apropiadas.

Tratamiento

  • De apoyo

  • Psicoterapia

  • Fármacos

Los síntomas pueden remitir espontáneamente, sobre todo cuando son leves o de corta duración. La depresión leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia. La depresión moderada o grave se trata con fármacos o psicoterapia, y a veces con terapia electroconvulsiva. Algunos pacientes requieren una combinación de fármacos. La mejoría puede necesitar entre 1 y 4 semanas de tratamiento farmacológico.

La depresión puede recurrir, especialmente en pacientes que han tenido > 1 episodio; por lo tanto, los casos graves a menudo justifican el tratamiento farmacológico con un mantenimiento prolongado.

La mayoría de las personas con depresión se tratan de forma ambulatoria. Los pacientes con ideación suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren hospitalización, al igual que los que tienen síntomas psicóticos o están físicamente debilitados.

Los síntomas de depresión en los pacientes que presentan trastornos por abuso de sustancias resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo. El tratamiento antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras continúa el abuso de sustancias.

Si un trastorno físico o la toxicidad de un fármaco pudieran ser la causa, el tratamiento primero debe dirigirse al trastorno subyacente. Sin embargo, si hay dudas a la hora del diagnóstico o si los síntomas son incapacitantes, incluyen la ideación suicida o hay desesperanza, puede ayudar una prueba terapéutica con un antidepresivo o un fármaco regulador del estado de ánimo.

Manejo inicial

Hasta que la mejora comience, un médico puede requerir ver a los pacientes 1 vez por semana o cada 15 días para darles el apoyo y la educación necesarios y para controlar su evolución. Llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al consultorio.

Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados por la idea de tener un trastorno mental. El médico puede ayudarlos explicando que la depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones biológicas que requiere un tratamiento específico, que la mayoría de las veces es un problema autolimitado y que el pronóstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los seres queridos deben ser tranquilizados respecto de que la depresión no refleja ningún defecto del carácter (p. ej., pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino de la recuperación tiene altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y mejora el cumplimiento.

Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p. ej., dar paseos, hacer ejercicio sistemático) y a seguir manteniendo las interacciones sociales aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El médico puede sugerirle a los pacientes que no se culpen a sí mismos y explicarles que esos pensamientos oscuros forman parte del trastorno y que terminarán por desaparecer.

Psicoterapia

Numerosos ensayos controlados han demostrado que la psicoterapia, en particular la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, es eficaz en pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para disminuir la probabilidad de recaída. Los pacientes con depresión leve tienden a tener mejor pronóstico que aquellos con depresión más grave, pero la magnitud de la mejora es mayor en las personas con depresión más grave.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estos fármacos impiden la recaptación de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Los ISRS son el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y la vilazodona. Aunque tienen el mismo mecanismo de acción, las diferencias que presentan en sus propiedades clínicas son importantes a la hora de la selección. Los ISRS tienen un amplio margen terapéutico, son relativamente fáciles de administrar y no suele ser necesario realizar ajustes de dosis (excepto en el caso de la fluvoxamina).

Al impedir la recaptación de la 5-HT en la zona presináptica, los ISRS logran que haya más 5-HT para estimular los receptores de 5-HT postsinápticos. Son fármacos selectivos del sistema 5-HT, pero no son específicos de los distintos tipos de receptores de este neurotransmisor. Estimulan los receptores 5-HT1, con efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero también estimulan los receptores 5-HT2, que provocan ansiedad, insomnio y disfunción sexual, y los receptores 5-HT3, que provocan náuseas y cefalea. Por lo tanto, los ISRS pueden, paradójicamente, aliviar y provocar la ansiedad.

Algunos pacientes pueden parecer más agitados, deprimidos y ansiosos en la primera semana de tratamiento con ISRS o cuando se aumenta la dosis, pero ellos y sus seres queridos deben saber que esta reacción es posible y se les darán instrucciones para que llamen al médico si los síntomas empeoran con el tratamiento. Esta situación debe vigilarse estrechamente porque en algunos pacientes, en especial en niños pequeños y adolescentes, se produce tendencia hacie el suicidio si la agitación, el aumento de la depresión y la ansiedad no se detectan y tratan de inmediato. Varios análisis de la base de datos de la FDA sobre ensayos patrocinados por la industria condujeron a una advertencia de riesgo: los antidepresivos en general están asociados con un mayor riesgo de aparición de ideas suicidas e intentos de suicidio en pacientes de ≤ 24 años de edad. Análisis posteriores de la FDA y otros datos han puesto en duda esta conclusión.

La disfunción sexual (en especial la dificultad para alcanzar el orgasmo, pero también la disminución de la libido y la disfunción eréctil) aparecen en un tercio de los pacientes o más. Algunos ISRS provocan un aumento de peso , mientras que otros, especialmente la fluoxetina, provocan anorexia en los primeros meses de tratamiento. Los ISRS tienen pocos efectos anticolinérgicos, adrenolíticos y sobre la conducción cardíaca. La sedación es mínima o no existe, pero en las primeras semanas de tratamiento los pacientes tienden a estar somnolientos durante el día. En algunos se producen heces blandas o diarreas.

Las interacciones farmacológicas son relativamente infrecuentes, aunque la fluoxetina, la paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas del sistema P-450 (CYP450), lo que genera interacciones farmacológicas importantes. Por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina pueden inhibir el metabolismo de algunos betabloqueantes, incluidos el metanolol y el propanolol, y pueden provocar hipotensión y bradicardia. Si el fármaco se interrumpe abruptamente puede aparecer síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad y náuseas); estos efectos son menos probables con la fluoxetina.

Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT 2 )

Estos fármacos bloquean principalmente al receptor 5-HT2 e inhiben la recaptación de 5-HT y noradrenalina. Los moduladores de la serotonina son la trazodona y la mirtazapina. Tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero no producen disfunción sexual.

La trazodona no inhibe la recaptación de 5-HT a nivel presináptico. Ha provocado priapismo (en 1/1.000) y, al ser un antagonista α1-noradrenérgico, puede provocar hipotensión ortostática (postural). Es un fármaco que provoca una sedación importante, por lo que su uso en dosis antidepresivas (> 200 mg/día) es limitado. Se administra principalmente en dosis de 50 a 100 mg a la hora de acostarse a los pacientes con depresión e insomnio.

La mirtazapina inhibe la recaptación de 5-HT y bloquea los autorreceptores α2-adrenérgicos, así como los receptores 5-HT2 y 5-HT3. El resultado es un aumento en las funciones serotoninérgica y noradrenérgica sin disfunción sexual o náuseas. No tiene efectos adversos cardíacos, tiene una interacción mínima con las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos y es bien tolerada en general, excepto por la sedación y el aumento de peso, mediados por el bloqueo de los receptores H1 (receptores de la histamina).

Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

Estos fármacos (p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, venlafaxina, vortioxetina) tienen un mecanismo de acción doble sobre la 5-HT y la noradrenalina, al igual que los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, su toxicidad se parece a la de los ISRS. Las náuseas son el problema más importante durante las primeras 2 semanas de tratamiento; ocurren aumentos leves dosis dependientes en la tensión arterial con dosis altas. Cuando el fármaco se interrumpe bruscamente, a menudo aparecen síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad, náuseas). La duloxetina se asemeja a la venlafaxina en eficacia y efectos adversos.

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina-dopamina

Por mecanismos desconocidos, estos fármacos influyen favorablemente en la función catecolaminérgica, dopaminérgica y noradrenérgica. No afectan el sistema 5-HT.

El bupropión es actualmente el único fármaco en esta clase. Puede ayudar a los pacientes con depresión que tienen un trastorno concurrente de defecto de atención con hiperactividad o dependencia de la cocaína y a los que intentan dejar de fumar. El bupropión provoca hipertensión en algunos pacientes, pero no tiene otros efectos sobre el aparato cardiovascular. Puede provocar convulsiones en el 0,4% de los pacientes que reciben dosis > 150 mg 3 veces al día (o > 200 mg de bupropión de liberación sostenida [SR] 2 veces al día o > 450 mg de la formulación de liberación ampliada [XR] 1 vez al día); el riesgo aumenta en aquellos que tienen bulimia. El bupropión no tiene efectos adversos sobre la actividad sexual y la interacción con los fármacos que se administran simultáneamente es pequeña, aunque inhibe la enzima hepática CYP2D6. La agitación, que es frecuente, se atenúa considerablemente al utilizar la formulación de liberación sostenida o de liberación ampliada.

Antidepresivos heterocíclicos

Alguna vez, este grupo de fármacos fue el pilar del tratamiento e incluye los antidepresivos tricíclicos (las aminas terciarias amitriptilina e imipramina y sus metabolitos de aminas secundarias nortriptilina y desipramina), los antidepresivos tricíclicos modificados y los tetracíclicos. La administración de estos fármacos en la fase aguda aumenta principalmente la disponibilidad de noradrenalina y, hasta cierto punto, la de 5-HT, al bloquear su recaptación en la hendidura sináptica. El uso prolongado regula negativamente los receptores α1-adrenérgicos de la membrana postsináptica, una posible vía final común de su actividad antidepresiva.

Aunque son eficaces, estos fármacos se utilizan poco en la actualidad, porque su sobredosis es tóxica y tienen más efectos adversos que otros antidepresivos. Los efectos adversos más frecuentes de los antidepresivos heterocíclicos se deben a los bloqueos muscarínico e histamínico y a las acciones α1-adrenolíticas. Muchos antidepresivos heterocíclicos tienen propiedades anticolinérgicas potentes y, por tanto, no son adecuados para la tercera edad ni para los pacientes que tienen hipertrofia benigna prostática, glaucoma o estreñimiento crónico. Todos los antidepresivos heterocíclicos, en particular la maprotilina y la clomipramina, disminuyen el umbral convulsivo.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Estos fármacos inhiben la desaminación oxidativa de las 3 clases de aminas biógenas (noradrenalina, dopamina, 5-HT) y de otras feniletilaminas. Su valor primario reside en el tratamiento de la depresión refractaria o atípica cuando los ISRS, los antidepresivos tricíclicos y algunas veces incluso la terapia electroconvulsiva son ineficaces.

Los IMAO comercializados como antidepresivos en los Estados Unidos (p. ej., fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) actúan irreversiblemente y de manera no selectiva (inhibiendo la MAO-A y la MAO-B). Otro IMAO (la selegilina), que inhibe sólo la MAO-B en dosis más bajas, se encuentra disponible en parches.

Los IMAO que inhiben la MAO-A y la MAO-B pueden producir crisis hipertensivas si se ingiere simultáneamente un fármaco simpaticomimético o alimentos que contengan tiramina o dopamina. Este efecto se conoce como "reacción al queso" porque el queso madurado tiene un alto contenido en tiramina y es la causa de que estos fármacos se utilicen poco, ya que esta reacción es motivo de preocupación. Se considera que las dosis más bajas del parche de selegilina hacen seguro su uso sin restricciones dietéticas específicas, a menos que la dosis deba ser mayor que las concentraciones de inicio (un parche de 6 mg). Los IMAO más selectivos y reversibles (como la moclobemida, la befloxatona), que inhiben la MAO-A, carecen relativamente de estas interacciones, pero no se comercializan en los Estados Unidos,. Para prevenir la hipertensión y las crisis febriles, los pacientes que toman IMAO deben evitar los fármacos simpaticomiméticos (p. ej., seudoefedrina), el dextrometorfano, la reserpina y la meperidina, así como las cervezas de malta, los vinos de tipo Chianti, el jerez, los licores y la grapa, y alimentos pasados o añejados que contengan tiramina o dopamina (como las habas o los frijoles en general, los extractos de levadura, los higos en conserva, las pasas, el yogur, el queso, la nata agria, la salsa de soja, el arenque en escabeche, el caviar, el hígado, las cáscara de plátano o las carnes que hayan sido dejadas tiernizar demasiado tiempo). Los pacientes pueden llevar consigo comprimidos de 5 mg de clorpromacina y tomar 1 o 2 en cuanto noten signos de una reacción hipertensiva, mientras se dirigen hacia el servicio de urgencias más cercano.

Los efectos adversos más frecuentes son disfunción eréctil (menos frecuente con tranilcipromina), ansiedad, náuseas, mareos, insomnio, edema de los pies y aumento de peso. Los IMAO no deben utilizarse con otras clases de antidepresivos y deben dejarse transcurrir al menos 2 semanas (5 semanas con fluoxetina, que tiene una semivida larga) entre la utilización de las 2 clases de estos agentes. Los IMAO no deben utilizarse con otros antidepresivos que afectan el sistema de la 5-HT (p. ej., ISRS) porque pueden provocar un síndrome neuroléptico maligno (hipertermia maligna, adelgazamiento muscular, insuficiencia renal, convulsiones y, finalmente, la muerte—ver Síndrome neuroléptico maligno). Los pacientes que están tomando IMAO y que también necesitan fármacos antiasmáticos, antialérgicos, anestésicos locales o anestésicos generales deben ser tratados por un psiquiatra más un internista, un odontólogo o un anestesista con experiencia en neuropsicofarmacología.

Antidepresivo melatonérgico

La agomelatina es un agonista melatonérgico (MT1/MT2) y un antagonista de los receptores 5-HT2C . Se utiliza para episodios depresivos mayores. Este medicamento tiene menos efectos adversos que la mayoría de los antidepresivos y no causa sedación diurna, insomnio, aumento de peso o disfunción sexual. No es adictivo y no causa síntomas de abstinencia. Puede causar dolor de cabeza, náuseas y diarrea. También puede aumentar los niveles de enzimas hepáticas, y estos niveles deben medirse antes de iniciar el tratamiento y cada 6 semanas a partir de entonces. Está contraindicada en los pacientes con disfunción hepática. Se toma una dosis de 25 mg al acostarse

Elección y administración del fármaco

La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo específico. De otra forma, los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque los distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los hacen más o menos apropiados para determinados pacientes (ver Antidepresivos).

Antidepresivos

Fármaco

Dosis de inicio*

Dosis de mantenimiento

Precauciones

Heterocíclicos

Contraindicados en pacientes con arteriopatía coronaria, ciertas arritmias, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática benigna o hernia de hiato esofágico

Pueden provocar hipotensión ortostática con caídas y fracturas, potencian el efecto del alcohol, aumentan las concentraciones sanguíneas de los antipsicóticos

Con sobredosis importante, potencialmente letal

Amitriptilina

50 mg 1 vez al día

150–300 mg

Produce aumento de peso

Amoxapina

50 mg 2 veces al día

150–400 mg

Puede tener efectos adversos extrapiramidales

Clomipramina

25 mg 1 vez al día

100–250 mg

Reduce el umbral convulsivante con dosis de > 250 mg/día

Desipramina

25 mg 1 vez al día

150–300 mg

Doxepina

25 mg 1 vez al día

150–300 mg

Produce aumento de peso

Imipramina

25 mg una vez/día

150–300 mg

Puede provocar sudoración excesiva y pesadillas

Maprotilina

75 mg 1 vez al día

150–225 mg

Aumenta el riesgo de convulsiones cuando se aumenta rápidamente una dosis en los límites superiores de la tolerancia

Nortriptilina

25 mg una vez/día

50–150 mg

Eficaz dentro de la ventana terapéutica

Protriptilina

5 mg 3 veces al día

15–60 mg

Tiene una semivida larga (74 h)

Trimipramina

50 mg 1 vez al día

150–300 mg

Produce aumento de peso

IMAO

Posible síndrome serotoninérgico cuando se toma con ISRS

Posible crisis hipertensiva cuando se toma con otros antidepresivos, simpáticomiméticos u otros fármacos selectivos o algunos alimentos y bebidas

Con sobredosis significativas, es potencialmente letal

Isocarboxazida

10 mg 2 veces al día

30–60 mg

Produce hipotensión ortostática

Fenelzina

15 mg 3 veces al día

45–90 mg

Produce hipotensión ortostática

Selegilina, transdérmica

6 mg 1 vez al día

12 mg

Puede producir reacciones en el sitio de aplicación e insomnio

Tranilcipromina

10 mg 2 veces al día

30–60 mg

Produce hipotensión ortostática

Tiene efectos estimulantes de tipo anfetamínico y un potencial de abuso leve

ISRS

Producen síntomas de abstinencia cuando se interrumpen bruscamente (menos probable con fluoxetina)

Citalopram

20 mg 1 vez al día

20–40 mg

Potencial menor de interacciones farmacológicas porque tiene menos efecto sobre las isoenzimas CYP450

Riesgo de prolongación del intervalo QT que limita las dosis a ≤ 40 mg/día

Escitalopram

10 mg 1 vez al día

10–20 mg

Igual que para citalopram

Fluoxetina

10 mg 1 vez al día

20–60 mg

Tiene una semivida muy larga

Es menos probable que produzca síntomas por interrupción

Es el único antidepresivo que ha probado ser eficaz en los niños

Fluvoxamina

50 mg 1 vez al día

100–200 mg

Puede provocar una elevación clínicamente importante de las concentraciones sanguíneas de teofilina, warfarina y clozapina

Tiene el potencial de interacciones entre sus metabolitos activos y HCA, carbamazepina, antipsicóticos o antiarrítmicos clase IC

Tiene un perfil sobre CYP450 similar a la fluoxetina

Paroxetina

20 mg 1 vez al día

25 mg CR 1 vez al día

20–50 mg

25–62,5 mg CR

Tiene potencial de interacciones entre sus metabolitos y HCA, carbamazepina, antipsicóticos o antiarrítmicos clase IC

Tiene un perfil sobre el CYP450 similar a la fluoxetina

Entre los ISRS, es el que provoca el mayor aumento de peso

Sertralina

50 mg 1 vez al día

50–200 mg

Entre los ISRS, tiene una máxima incidencia de exposiciones diarreicas

Vilazodona

10 mg por vía oral una vez/día durante 7 días, luego aumentar a 20 mg diarios durante 7 días

10-40 mg (ajustar la dosis 5-10 mg cada 7 días)

Puede aumentar el riesgo de sangrado si el medicamento se toma con aspirina, otros AINE u otros medicamentos que afectan la coagulación

No debe suspenderse en forma súbita; reducir la dosis gradualmente

Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina

Producen síntomas de abstinencia cuando se interrumpen bruscamente

Desvenlafaxina

50 mg 1 vez al día

50-100 mg

Puede aumentar la presión arterial (PA) o la frecuencia cardíaca (FC) (controlar la PA antes de iniciar el tratamiento farmacológico y la PA y la FC durante el tratamiento)

Duloxetina

20 mg 2 veces al día

60–120 mg

Aumento leve dosis dependiente de la tensión arterial sistólica y diastólica

Puede producir retraso leve dificultad al comienzo de la micción en los hombres

Menor potencial de interacciones farmacológicas porque tiene menos efectos sobre las isoenzimas CYP450

Levomilnacipran

20 mg una vez/día durante 2 días, luego 40 mg una vez/día

40-120 mg (aumentar la dosis en incrementos de 40 mg/día en intervalos de ≥ 2 días, que no exceda de 120 mg/día)

Puede aumentar la PA o la FC (controlar la PA antes de iniciar el tratamiento farmacológico y la PA y la FC durante el tratamiento)

Puede aumentar el riesgo de sangrado (se requiere precaución si el medicamento se toma con aspirina, otros AINE o anticoagulantes)

Puede afectar vacilación o retención urinaria (se requiere precaución en pacientes con trastornos urinarios obstructivos; discontinuar la droga si aparecen síntomas)

Venlafaxina

25 mg 3 veces al día

37,5 mg XR 1 vez al día

75–375 mg

72–225 mg XR

Aumento leve, dosis dependiente de la tensión arterial diastólica

Efecto doble sobre la recaptación de noradrenalina y 5-HT en una dosis de 150 mg

Pocas veces, aumento de la tensión arterial sistólica (no dosis dependiente)

Cuando se suspende, debe ser reducida lentamente

Menor potencial para interacciones farmacológicas porque tiene menos efectos sobre las isoenzimas CYP450

Vortioxetina

5–10 mg 1 vez al día

10–20 mg

Se debe advertir a los pacientes sobre el mayor riesgo de sangrado cuando el medicamento se toma con aspirina, otros AINE u otros medicamentos que afectan la coagulación o el sangrado

Moduladores de la serotonina (antagonistas de 5-HT2)

Mirtazapina

15 mg 1 vez al día

15–45 mg

Produce aumento de peso y sedación

Tiene menos efectos adversos sexuales que los ISRS y los inhibidores de recaptación de serotonina-noradrenalina

Trazodona

50 mg 3 veces al día

150–300 mg

Puede provocar priapismo

Puede producir hipotensión ortostática

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-dopamina

Bupropión

100 mg 2 veces al día

150 mg SR 1 vez al día

150 mg XL 1 vez al día

200–450 mg

Contraindicado en los pacientes que tienen bulimia o son propensos a las convulsiones

Puede interactuar con HCA y aumentar el riesgo de convulsiones

Puede producir un trastorno de la memoria reciente dosis dependiente

Antidepresivo melatonérgico

Agomelatina (antagonista de los receptores 5-HT2C)

25 mg una vez/día al acostarse

25–50 mg

Debe discontinuarse de manera inmediata si aparecen síntomas o signos de potencial daño hepático o si las transaminasas séricas aumentan a> 3 veces el límite superior de la normalidad

*Todos los fármacos se administran por vía oral, a excepción de la selegilina transdérmica.

CR = liberación continua; CYP450 = sistema del citocromo P-450; HCA = antidepresivos heterocíclicos; FC = frecuencia cardíaca; 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); IMAO = inhibidores de la monoaminooxidasa; SR = liberación sostenida; XL = liberación extendida; XR = liberación ampliada.

Si un ISRS es ineficaz, puede sustituirse por otro, o se puede cambiar por un antidepresivo de otra clase. La tranilcipromina (20 a 30 mg VO 2 veces al día) es eficaz para la depresión refractaria a pruebas secuenciales con otros antidepresivos; debe ser administrada por un médico con experiencia en el uso de IMAO. En los casos refractarios, es particularmente importante el apoyo psicológico de los pacientes y sus seres queridos.

El insomnio, un evento adverso frecuente de los ISRS, se trata reduciendo la dosis o añadiendo una dosis baja de trazodona o de otro antidepresivo sedante. Las náuseas y heces blandas que aparecen al inicio del tratamiento suelen desaparecer, pero las cefaleas pulsátiles no siempre lo hacen, y entonces es necesario cambiar la clase de fármaco Debe interrumpirse la administración de un ISRS si aparece agitación. Cuando disminuye la libido o aparecen impotencia o anorgasmia durante el tratamiento con ISRS, puede ser beneficioso disminuir la dosis o cambiar a un modulador de serotonina o a un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina.

Los ISRS, que tienden a estimular a muchos pacientes con depresión, deben administrarse por la mañana. Si se administra la dosis completa de un antidepresivo heterocíclico a la hora de acostarse, se evita utilizar un sedante, se minimizan los efectos adversos durante el día y mejora la adherencia. Los IMAO se administran habitualmente por la mañana y a primera hora de la tarde para evitar una estimulación excesiva.

La respuesta terapéutica con la mayoría de los antidepresivos se produce en 2 a 3 semanas (a veces tan sólo en 4 días o hasta 8 semanas). En caso del primer episodio de un depresión leve o moderada, el antidepresivo debe adiministrarse durante meses y después ir reduciendo la dosis gradualmente a lo largo de otros 2 meses. Si el episodio es grave o hay una recaída, o si hay riesgo de suicidio, durante el mantenimiento debe continuarse con la dosis que produce la remisión completa.

Para la depresión psicótica, la combinación de un antidepresivo y un antipsicótico es más eficaz que el uso de sólo uno de ellos. Los pacientes que se han recuperado de una depresión psicótica tienen un mayor riesgo de recaída que los que sufrieron una depresión no psicótica, por lo que el tratamiento profiláctico es particularmente importante.

El tratamiento continuado con un antidepresivo durante 6 a 12 meses (hasta 2 años en pacientes > 50) suele ser necesario para prevenir las recidivas. Las dosis de la mayoría de los antidepresivos, en especial los ISRS, debe ir disminuyéndose (reduciendo la dosis más o menos 25% por semana) en lugar de interrumpir bruscamente su administración, ya que en ese caso puede aparecer un síndrome serotoninérgico (náuseas, escalofríos, dolores musculares, mareos, ansiedad, irritabilidad, insomnio, cansancio). La probabilidad y la gravedad de la abstinencia varían inversamente con la semivida del ISRS.

Algunos pacientes utilizan productos derivados de hierbas. El hipérico (Hypericum perforatum, hipericón, corazoncillo, hierba de San Juan) (ver Hierba de San Juan) puede ser eficaz para la depresión leve, aunque los datos son contradictorios. El hipérico puede interactuar con los antidepresivos u otros fármacos. Algunos estudios controlados con placebo de suplementación con ω-3 utilizados como agregado o como monoterapia han sugerido que el ácido eicosapentaenoico 1 a 2 g 1 vez al día tiene efectos antidepresivos útiles.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

La depresión suicida grave, la depresión con agitación o retraso psicomotor, la depresión con delirio o la que aparece durante el embarazo se tratan a menudo con terapia electroconvulsiva si los fármacos son ineficaces. Los pacientes que dejan de comer pueden necesitar la terapia electroconvulsiva para impedir la muerte. La TEC es particularmente eficaz para la depresión psicótica. La respuesta a las 6 a 10 sesiones de terapia electroconvulsiva suele ser espectacular y salvar la vida. La recidiva es frecuente y debe mantenerse el tratamiento farmacológico después de interrumpir la terapia electroconvulsiva.

Fototerapia

La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresión estacional, pero parece tener la misma eficacia para la depresión no estacional. El tratamiento puede administrarse desde el domicilio con 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm durante 30 a 60 min/día (más tiempo cuando la fuente de luz sea menos intensa). En los pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por la mañana, la fototerapia es más eficaz por la mañana y a veces se complementa con 5 a 10 min de exposición entre las 3 pm y las 7 pm. En los pacientes que se van a dormir y se levantan temprano, la fototerapia es más eficaz entre las 3 pm y las 7 pm.

Otros tratamientos

A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato) junto con antidepresivos, pero estos agentes no han sido estudiados en ensayos clínicos controlados.

La estimulación del nervio vago incluye su estimulación intermitente con un generador de pulsos implantado. Puede ser útil para la depresión refractaria a otros tratamientos, pero suele tardar 3 a 6 meses en hacer efecto.

La evidencia considerable que surge de ensayos controlados fundamenta el uso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para el tratamiento agudo del trastorno depresivo mayor. Se puede aplicar EMTr de baja frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral derecha, y EMTr de alta frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Los efectos adversos más comunes son dolor de cabeza y las molestias del cuero cabelludo; ambos ocurren con más frecuencia cuando se utiliza más EMTr de alta frecuencia que de baja frecuencia.

La estimulación cerebral profunda dirigida al cíngulo subgenual o la cápsula interna ventral anterior/estriado ventral ha tenido resultados prometedores en series de casos no controlados. Se están realizando ensayos controlados.

Conceptos clave

  • La depresión es un trastorno frecuente que implica un estado de ánimo deprimido y/o la pérdida casi completa de interés o placer en actividades que antes se disfrutaban; son frecuentes las manifestaciones somáticas (p. ej., cambio de peso, alteraciones del sueño) y las cognitivas (p. ej., dificultad para concentrarse).

  • La depresión puede afectar notablemente la capacidad para el funcionamiento laboral y la interacción social; el riesgo de suicidio es significativo.

  • A veces los síntomas depresivos son causados por trastornos físicos (p. ej., trastornos de las glándulas suprarrenales o tiroides, tumores cerebrales benignos o malignos, accidentes cerebrovasculares, sida, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple) o el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides, algunos β-bloqueantes, el interferón, y algunas drogas recreativas).

  • El diagnóstico se basa en criterios clínicos; se deben descartar trastornos físicos mediante la evaluación clínica y pruebas seleccionadas (p. ej., hemograma, electrolitos, TSH, B12 y los niveles de folato).

  • El tratamiento consiste en psicoterapia y, por lo general, medicamentos; usualmente primero se prueba con ISRS, y si son ineficaces, se prueban otras drogas que afectan la serotonina y/o noradrenalina.

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