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Hemoptisis

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

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La hemoptisis es la eliminación de sangre por el aparato respiratorio. La hemoptisis masiva es la producción de 600 mL de sangre (aproximadamente la capacidad de una riñonera) en 24 h.

Fisiopatología

La mayor parte de la sangre pulmonar (95%) circula a través de las arterias pulmonares de baja presión y termina en el lecho capilar pulmonar, donde se produce el intercambio de gas. Cerca del 5% de la sangre circula a través de las arterias bronquiales de alta presión, que nacen en la aorta e irrigan las vías aéreas principales y las estructuras de sostén. En la hemoptisis, la sangre suele originarse en esta circulación bronquial, salvo cuando las arterias pulmonares están dañadas por un traumatismo, por erosión de un ganglio linfático granulomatoso o calcificado o un tumor o, en raras oportunidades, por el cateterismo de la arteria pulmonar o cuando los capilares pulmonares están afectados por un proceso inflamatorio.

Etiología

El esputo con estrías de sangre es frecuente en muchas enfermedades respiratorias menores, como las infecciones de las vías respiratorias superiores y las bronquitis virales.

Los diagnósticos diferenciales son muchos (ver Algunas causas de hemoptisis).

En los adultos, en el 70 al 90% de los casos es causado por

  • Bronquitis

  • Bronquiectasias

  • Neumonía necrosante

  • Tuberculosis

El cáncer primario de pulmón es una causa importante en fumadores 40 años, pero el cáncer metastásico rara vez causa hemoptisis. La infección cavitaria por Aspergillus cada vez es más reconocida como causa, pero no es tan frecuente como el cáncer.

En los niños, causas habituales son

  • Infección de las vías respiratorias inferiores

  • Aspiración de cuerpo extraño

Hemoptisis masiva

Las causas más comunes han cambiado con el tiempo y varían según la región geográfica; se incluyen:

  • Carcinoma broncgénico

  • Bronquiectasias

  • Tuberculosis y otras neumonías

Algunas causas de hemoptisis

Causa

Hallazgos sugestivos

Enfoque diagnóstico*

Origen traqueobronquial

Tumor (broncogénico, bronquial metastásico , sarcoma de Kaposi)

Sudoración nocturna

Pérdida de peso

Antecedente de tabaquismo intenso

Factores de riesgo para el sarcoma de Kaposi (p. ej., HIV)

Radiografía de tórax

TC

Broncoscopia

Bronquitis (aguda o crónica)

Aguda: tos productiva o no productiva

Crónica: tos en la mayoría de los días del mes o durante 3 meses por año durante 2 años sucesivos en pacientes con EPOC o antecedente de tabaquismo

Aguda: evaluación clínica

Crónica: radiografía de tórax

Bronquiectasias

Tos crónica y producción de moco en pacientes con antecedente de infecciones recidivantes

TC de tórax de alta resolución

Broncoscopia

Broncolitiasis

Ganglios linfáticos calcificados en pacientes con antecedentes de enfermedad granulomatosa

TC de tórax

Broncoscopia

Cuerpo extraño (generalmente crónico y sin diagnosticar)

Tos crónica (típicamente, en un lactante o niño pequeño) sin síntomas de infección de las vías respiratorias superiores

A veces, fiebre

Radiografía de tórax

A veces, broncoscopia

Origen en el parénquima pulmonar

Absceso pulmonar

Fiebre subaguda

Tos

Sudoración nocturna

Anorexia

Pérdida de peso

Radiografía de tórax o TC que muestran una cavidad de forma irregular con niveles hidroaéreos

Neumonía

Fiebre, tos productiva, disnea, dolor torácico pleurítico

Disminución de los ruidos respiratorios o egofonía

Recuento de leucocitos elevado

Radiografía de tórax

Cultivos de sangre y esputo en pacientes hospitalizados

Enfermedad granulomatosa activa (tuberculosa, micótica, parasitaria, sifilítica) o micetoma (bola micótica)

Fiebre, tos, sudoración nocturna y pérdida de peso en pacientes con exposiciones conocidas

A menudo, antecedente de inmunodepresión

Radiografía de tórax

TC de tórax

Pruebas microbiológicas de muestras de esputo o lavados obtenidas por broncoscopia

Síndrome de Goodpasture

Cansancio

Pérdida de peso

A menudo, hematuria

A veces, edema

Análisis de orina

Concentraciones de creatinina

Biopsia renal

Pruebas de anticuerpos antimembrana basal del glomérulo

Prueba para cANCA

Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)

A menudo, secreción nasal crónica, sanguinolenta y ulceraciones nasales

Suele haber dolor articular y manifestaciones cutáneas (nódulos, púrpura)

Engrosamiento gingival y gingivitis con aspecto de mora

Nariz en silla de montar y perforación del tabique nasal

A veces, insuficiencia renal

Biopsia del área afectada (p. ej., riñón, piel) con prueba para cANCA y demostración de vasculitis en las arterias de pequeño y mediano calibre

Broncoscopia

Neumonitis lúpica

Fiebre, tos, disnea y dolor torácico pleurítico en pacientes con antecedente de lupus eritematoso sistémico

TC de tórax (que muestra alveolitis)

A veces, lavados por broncoscopia (que muestra linfocitosis o granulocitosis)

Origen vascular primario

Malformación arteriovenosa

Presencia de telangiectasia mucocutánea o cianosis periférica

Angiografía de tórax por TC

Angiografía pulmonar

Embolia pulmonar

Comienzo abrupto de dolor torácico agudo, aumento de las frecuencias respiratoria y cardíaca, sobre todo en pacientes con factores de riesgo conocidos para la embolia pulmonar (ver Hemoptisis : Anamnesis)

Angiografía por TC o estudios de V/Q

Estudios Doppler o dúplex de los miembros que muestren hallazgos de trombosis venosa profunda

Aumento de la presión venosa pulmonar (en especial estenosis mitral, insuficiencia cardíaca izquierda)

Crepitantes

Signos de sobrecarga de volumen central o periférica (p. ej., venas del cuello elevadas, edema periférico)

Disnea en decúbito supino (ortopnea) o que aparece 1–2 h después de dormirse (disnea paroxística nocturna)

ECG

Medición de BNP

Ecocardiografía

Aneurisma de aorta con filtración en el parénquima pulmonar

Dolor de espalda

Radiografía de tórax que muestra ensanchamiento del mediastino

Angiografía del tórax por TC

Rotura de la arteria pulmonar

Colocación o manipulación reciente de un catéter de la arteria pulmonar

Angiografía del tórax por TC urgente o angiografía pulmonar urgente

Fístula entre la tráquea y la arteria innominada

Colocación de cánula de traqueotomía dentro de los 3 días a 6 semanas previos

Evaluación clínica (p. ej., detección de hemorragia del tubo endotraqueal en un ámbito clínico compatible)

Otras

Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial)

Hemoptisis recidivante durante la menstruación

Evaluación clínica

A veces, ensayo terapéutico con anticonceptivos orales

Coagulopatía sistémica o uso de anticoagulantes o trombolíticos

Pacientes que reciben anticoagulantes sistémicos para el tratamiento de la embolia pulmonar, la trombosis venosa profunda o la fibrilación auricular

Pacientes que reciben trombolíticos para el tratamiento del accidente cerebrovascular o el infarto de miocardio

A veces, antecedentes familiares

TP/TTP o concentraciones de anti-factor Xa

Cesación de la hemoptisis con la corrección de la deficiencia de la coagulación

* A todos los pacientes con hemoptisis se les debe realizar radiografía de tórax y oximetría de pulso.

BNP = péptido antriurético cerebral (tipo B); cANCA = anticuerpo citoplasmático antineutrófilo ; TVP = trombosis venosa profunda; V/Q = ventilación/perfusión.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la duración y los patrones temporales (p. ej., comienzo abrupto, recidiva cíclica), los factores desencadenantes (p. ej., exposición al alérgeno, frío, ejercicio, posición supina) y el volumen aproximado de la hemoptisis (p. ej., estrías, cuchara de té, taza). Puede ser necesario para los pacientes diferenciar entre hemoptisis verdadera, seudohemoptisis (es decir, hemorragia que se origina en la nasofaringe que es después expulsada por la boca) y hematemesis. Una sensación de secreción crónica mucosa postnasal o cualquier hemorragia proveniente de las fosas nasales sin tos es sugestiva de seudohemoptisis. La presencia concomitante de náuseas y vómitos con sangre de color negro, marrón o café es característica de la hematemesis. El esputo espumoso con sangre roja brillante y (si es masiva) una sensación de ahogo son característicos de la hemoptisis verdadera.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas que sugieran las posibles causas, como fiebre y producción de esputo (neumonía), sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio (cáncer, tuberculosis), dolor torácico y disnea (neumonía, embolia pulmonar), dolor y edema en las piernas (embolia pulmonar), hematuria (síndrome de Goodpasture) y secreción nasal sanguinolenta (granulomatosis con poliangeítis [granulomatosis de Wegener]).

Debe interrogarse a los pacientes acerca de los factores de riesgo para determinar las causas. Estos factores son infección por HIV, uso de inmunosupresores (tuberculosis, infección micótica), exposición a la tuberculosis, antecedente de tabaquismo durante mucho tiempo (cáncer), e inmovilización o cirugía reciente, cáncer, antecedentes familiares o personales de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de fármacos que contienen estrógeno y viaje largo reciente (embolia pulmonar).

Antecedentes personales: deben investigarse enfermedades conocidas que pueden causar hemoptisis, como la enfermedad pulmonar crónica (p. ej., EPOC, bronquiectasias, tuberculosis, fibrosis quística), el cáncer, trastornos hemorrágicos, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta torácica y síndromes pulmonares-renales (p. ej., síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangeítis). La exposición a la tuberculosis es importante, sobre todo en pacientes con infección por HIV u otro estado de inmunodeficiencia.

El antecedente de hemorragias nasales frecuentes, la tendencia a formar hematomas o la hepatopatía sugieren una posible coagulopatía. Debe revisarse el perfil de fármacos en cuanto al uso de anticoagulantes y antiplaquetarios.

Examen físico

Se examinan los signos vitales para hallar cualquier indicador de fiebre, taquicardia, taquipnea y saturación baja de O2. Los signos constitucionales (p. ej., caquexia) y el grado de dificultad respiratoria del paciente (p. ej., uso de los músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos, agitación, disminución del nivel de conciencia) también deben ser registrados.

Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes, roncus, estridor y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Hay que inspeccionar y palpar las zonas cervical y supraclavicular en busca de linfadenopatías (que sugiere cáncer o tuberculosis).

Es necesario inspeccionar las venas del cuello para comprobar si hay distensión, y las piernas y la región presacra deben palparse para evaluar si hay edema depresible (que sugiere insuficiencia cardíaca). Los ruidos cardíacos deben ser auscultados con el registro de los ruidos cardíacos extras o soplo que podrían respaldar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y aumento de la presión pulmonar.

El examen abdominal debe centrarse en los signos de congestión o masas hepáticas, que podrían sugerir cáncer o hematemesis por las posibles várices esofágicas.

La piel y las mucosas deben examinarse para determinar la presencia de equimosis, petequias, telangiectasia, gingivitis o evidencia de hemorragia a partir de la mucosa bucal o nasal.

Si el paciente puede mostrar la hemoptisis durante el examen, deben observarse el color y la cantidad de sangre.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Hemoptisis masiva

  • Dolor de espalda

  • Presencia de un catéter en la arteria pulmonar o traqueostomía

  • Malestar general, pérdida de peso o cansancio

  • Antecedente de tabaquismo intenso

  • Disnea en reposo durante el examen o ausencia o disminución de los ruidos respiratorios

Interpretación de los hallazgos

Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren un diagnóstico y orientan los estudios complementarios por realizar (ver Algunas causas de hemoptisis).

Aunque existen muchas posibilidades de interpretación, pueden plantearse algunas generalidades. En una persona antes sana con un examen normal y sin factores de riesgo (p. ej., para tuberculosis, embolia pulmonar) que presenta tos y fiebre de comienzo agudo, es probable que la hemoptisis se deba a una enfermedad respiratoria aguda; los trastornos crónicos se encuentran muy por detrás en la lista de posibilidades. Sin embargo, si hay factores de riesgo, esos trastornos específicos deben sospecharse con firmeza. Una regla de predicción clínica (ver Regla para la predicción clínica del diagnóstico de embolia pulmonar) puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar. Un valor normal de saturación de O2 no descarta la embolia pulmonar.

Los pacientes cuya hemoptisis se debe a un trastorno pulmonar (p. ej., EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias) o una cardiopatía (p. ej., insuficiencia cardíaca) normalmente tienen antecedentes claros de estos trastornos. La hemoptisis no es una manifestación inicial.

En pacientes con inmunodeficiencia comprobada, debe sospecharse una tuberculosis o una infección micótica.

En los pacientes con signos o síntomas de enfermedad crónica pero sin trastornos comprobados, debe sospecharse un cáncer o una tuberculosis, aunque la hemoptisis puede ser la manifestación inicial de cáncer de pulmón en un paciente que por lo demás es asintomático.

Cabe resaltar varios hallazgos específicos. La insuficiencia renal o la hematuria comprobadas sugieren un síndrome pulmonar-renal (p. ej., síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangeítis). Los pacientes con granulomatosis con poliangeítis pueden tener lesiones en la mucosa nasal. Las telangiectasias visibles sugieren malformaciones arteriovenosas. Los pacientes con hemoptisis debida a un trastorno hemorrágico suelen tener hallazgos cutáneos (petequias o púrpuras) o un antecedente de farmacoterapia anticoagulante o antiplaquetaria. La hemoptisis recidivante que coincide con las menstruaciones indica posible endometriosis pulmonar.

Estudios complementarios

Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilización, en general en una unidad de cuidados intensivos, antes de que se realicen los estudios complementarios. Los pacientes con una hemoptisis leve pueden someterse a estos estudios en forma ambulatoria.

Siempre se realizan los estudios por la imagen. Es obligatoria una radiografía de tórax. A los pacientes con resultados normales, antecedentes compatibles y hemoptisis no masiva, se les puede realizar un tratamiento empírico para bronquitis. A aquellos con resultados anormales o sin antecedentes que justifiquen los síntomas, se les debe realizar TC y broncoscopia. La TC puede revelar lesiones pulmonares que no se evidencian en la radiografía de tórax y pueden ayudar a localizar las lesiones antes de realizar la broncoscopia y la biopsia. La angiografía por TC o, menos frecuentemente, los estudios de ventilación/perfusión con arteriografía pulmonar o sin ella pueden confirmar el diagnóstico de embolia pulmonar. La TC y la angiografía pulmonar también permiten detectar fístulas arteriovenosas pulmonares.

La inspección con fibra óptica de la faringe, la laringe y las vías aéreas puede estar indicada junto con la endoscopia esofagogástrica cuando la etiología está en duda para distinguir la hemoptisis de la hematemesis y de la hemorragia nasofaríngea o bucofaríngea.

También se realizan pruebas de laboratorio. En general, se solicita un hemograma completo, un recuento de plaquetas y la determinación de TP y TTP. La prueba de anti-factor Xa puede utilizarse para detectar anticoagulación supraterapéutica en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular. Debe realizarse un análisis de orina para buscar signos de glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros). La prueba cutánea para tuberculosis y el cultivo de esputo deben realizarse como pruebas iniciales para tuberculosis activa, si bien los resultados negativos no descartan la necesidad de inducir el esputo o realizar una fibrobroncoscopia para obtener muestras para la comprobación de bacilos ácido-alcohol resistentes si no se encuentra un diagnóstico alternativo.

Hemoptisis criptogénica

En el 30 a 40% de los pacientes, la causa de la hemoptisis permanece desconocida, pero el pronóstico para aquellos con hemoptisis criptogénica suele ser favorable, en general con resolución de la hemorragia en el transcurso de los 6 meses desde la evaluación.

Tratamiento

Hemoptisis masiva

El tratamiento inicial de la hemoptisis masiva tiene 2 objetivos:

  • Evitar la aspiración de sangre en el pulmón no afectado (que puede causar asfixia)

  • Evitar la exanguinación por la hemorragia en curso

Puede ser difícil proteger el pulmón no afectado porque a menudo no está claro al inicio de qué lado es la hemorragia. Una vez identificado esto, las estrategias incluyen ubicar al paciente con el pulmón que presenta hemorragia en una posición de declive e intubar el pulmón no comprometido y/u obstruir en forma selectiva el bronquio que comunica con el pulmón en el que se origina la hemorragia.

La prevención de la exanguinación implica revertir toda diátesis hemorrágica y dirigir los esfuerzos a detener la hemorragia. Las deficiencias de la coagulación pueden revertirse con plasma fresco congelado y transfusiones de factores específicos o de plaquetas. El tratamiento con láser, la cauterización o la inyección directa con adrenalina o vasopresina pueden realizarse por vía broncoscópica.

La hemoptisis masiva es una de las pocas indicaciones para realizar la broncoscopia rígida (en vez de la flexible), que proporciona el control de la vía aérea, permite un campo mayor de visión que la broncoscopia flexible, una mejor aspiración y es más adecuada para las intervenciones terapéuticas, como el láser.

La embolización con asistencia de angiografía de la arteria bronquial está convirtiéndose en el método preferido con el cual detener la hemoptisis masiva, con tasas de éxito informadas de hasta el 90%. La cirugía de urgencia está indicada para los casos de hemoptisis masiva no controlada por la broncoscopia rígida o la embolización y, en general, se considera un tratamiento de último recurso.

Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento ulterior está dirigido a solucionar la causa.

Hemoptisis leve

El tratamiento de la hemoptisis leve está dirigido a la causa.

En caso de adenoma o carcinoma bronquial, puede estar indicada la resección temprana. La broncolitiasis (erosión de un ganglio linfático calcificado en un bronquio adyacente) puede requerir la resección pulmonar si el cálculo no puede extraerse por medio de la broncoscopia rígida. La hemorragia secundaria a insuficiencia cardíaca o estenosis mitral suele responder al tratamiento específico para la insuficiencia cardíaca. En casos ocasionales, es necesaria la valvulotomía mitral urgente si se presenta una hemoptisis potencialmente mortal debida a estenosis mitral.

La hemorragia que proviene de una embolia pulmonar rara vez es masiva y casi siempre cesa espontáneamente. Si los émbolos recidivan y la hemorragia persiste, la anticoagulación puede estar contraindicada y el tratamiento elegido consiste en la colocación de un filtro en la vena cava inferior.

Dado que la hemorragia proveniente de áreas bronquiectásicas suele ser consecuencia de una infección, es esencial su tratamiento con antibióticos adecuados y drenaje postural.

Conceptos clave

  • Es necesario distinguir la hemoptisis de la hematemesis y la hemorragia nasofaríngea o bucofaríngea.

  • La bronquitis, las bronquiectasias, la tuberculosis y la neumonía necrosante o el absceso pulmonar son las causas más comunes en los adultos.

  • La infección respiratoria inferior y la aspiración de cuerpo extraño son las causas más frecuentes en los niños.

  • Los pacientes con hemoptisis masiva requieren tratamiento y estabilización antes de realizar los estudios complementarios.

  • En el caso de la hemoptisis masiva, si se conoce el lado de la hemorragia, los pacientes deben ser posicionados con el pulmón afectado en posición de declive.

  • La embolización de la arteria bronquial es el tratamiento preferido para la hemoptisis masiva.

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