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Evaluación del paciente urológico

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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Los pacientes urológicos pueden tener síntomas originados en los riñones, así como en otras partes del tracto urogenital.

Anamnesis

El dolor originado en los riñones o los uréteres suele estar vagamente localizado en los flancos o en la parte baja de la espalda, y puede irradiarse a la fosa ilíaca ipsilateral, la parte superior del muslo, los testículos o los labios. Típicamente, el dolor causado por cálculos se presenta en forma de cólicos y puede llevar a la postración; si la causa en una infección, el dolor es más constante. La retención urinaria aguda distal a la vejiga causa dolor suprapúbico intenso; la retención urinaria crónica causa menos dolor y puede ser asintomática. La disuria es un síntoma de irritación de la vejiga o la uretra (ver Disuria). El dolor prostático se manifiesta como una molestia leve o sensación de plenitud en las regiones perineal, rectal o suprapúbica.

Los síntomas de obstrucción de la vejiga en los hombres incluyen intermitencia urinaria, presión, disminución de la fuerza y el calibre del chorro de orina y goteo terminal. La incontinencia tiene varias formas (ver Incontinencia urinaria en adultos). La enuresis más allá de los 3 o 4 años puede ser un síntoma de estenosis de la uretra en niñas, de válvulas uretrales posteriores en los varones, de estrés psicológico o, si la aparición es aguda, de infección.

La neumaturia (aire que pasa con la orina) sugiere la presencia de una fístula vesicovaginal, vesicoentérica o uteroentérica; estas 2 últimas pueden estar causadas por diverticulitis, enfermedad de Crohn, abscesos o cáncer de colon. La neumaturia también puede deberse a una pielonefritis enfisematosa.

Examen físico

El examen físico debe enfocarse en el ángulo costovertebral, el abdomen, el recto, la ingle y los genitales. En las mujeres con síntomas urinarios, se suele hacer un examen pélvico.

Ángulo costovertebral

El dolor que aparece con la puñopercusión de la espalda, los flancos y el ángulo formado por la 12ª costilla y la columna vertebral (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis, cálculos u obstrucción del tracto urinario.

Abdomen

La apreciación visual de plenitud en el abdomen superior es un hallazgo extremadamente raro y no específico de la hidronefrosis o de las masas renales o abdominales. La matidez a la percusión de la parte baja del abdomen indica distensión de la vejiga; normalmente, incluso una vejiga llena no puede percutirse por encima de la sínfisis del pubis. La palpación de la vejiga puede usarse para confirmar su distensión y la retención urinaria.

Recto

Durante el tacto rectal puede detectarse la prostatitis en forma de una próstata pastosa, dolorosa al tacto. Los nódulos focales y las áreas endurecidas menos discretas deben distinguirse del cáncer prostático. La próstata puede tener un tamaño aumentado asimétrico y percibirse como gomosa y sin dolor en la hiperplasia prostática benigna.

Ingle y genitales

El examen inguinal y los genitales debe realizase con el paciente de pie. Una hernia inguinal o una adenopatía pueden explicar el dolor en el escroto o la ingle. La asimetría grosera, la hinchazón, el eritema o la decoloración de los testículos pueden indicar infección, torsión, tumores u otras masas. La ubicación horizontal del testículo (deformidad en badajo de campana) indica un riesgo elevado de torsión testicular. La elevación de uno de los testículos (normalmente, el izquierdo es más bajo) puede ser un signo de torsión. El pene se examina con y sin retracción del prepucio. La inspección del pene puede detectar

  • Hipospadias o epispadias en niños pequeños

  • Enfermedad de Peyronie en adultos

  • Priapismo, úlceras y secreciones en todos los grupos etarios

La palpación puede revelar una hernia inguinal. El reflejo del cremáster puede estar ausente en la torsión testicular. La ubicación de las masas en relación con el testículo y el grado y ubicación de las zonas sensibles pueden ayudar a diferenciar entre masas testiculares (espermatoceles, epididimitis, hidroceles, tumores). Si aparece hinchazón, la zona debe observarse con transiluminación para ayudar a determinar si la tumefacción es quística o sólida. Las placas fibrosas en el cuerpo del pene son signo de la enfermedad de Peyronie.

Estudios complementarios

El análisis de orina (ver Evaluación del paciente renal : Análisis de orina) es crítico para evaluar los trastornos urinarios. A menudo son necesarios estudios por la imagen (p. ej., ecografía, TC, RM). Para el análisis del semen, ver Trastornos en el semen.

La prueba de antígeno tumoral para el cáncer de células transicionales del tracto urinario es más sensible que la citología urinaria para detectar cáncer de grado bajo; sin embargo, no es lo suficientemente sensible como para reemplazar el examen endoscópico. La citología urinaria es la mejor técnica para detectar el cáncer de grado avanzado.

El antígeno prostático específico (PSA) es una glucoproteína de función desconocida producida por las células epiteliales prostáticas. Su concentración puede ser elevada en el cáncer prostático y en algunos trastornos no cancerosos comunes (como la hiperplasia prostática benigna, infecciones o traumatismos). El PSA se mide para detectar la recidiva de un cáncer después de su tratamiento; su amplio uso en el cribado del cáncer es un tema de controversia (ver Cáncer de próstata : Cribado).