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Diagnóstico urogenital por imágenes

Por Bradley D. Figler, MD, Assistant Professor, Department of Urology, Thomas Jefferson University

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para pacientes

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Las técnicas de diagnóstico por imágenes se usan a menudo para evaluar a los pacientes con trastornos renales y urológicos.

Rayos X sin contraste

Pueden realizarse radiografías abdominales sin medios de contraste radiopacos par a verificar la posición de los tutores ureterales, o para controlar la posición y el crecimiento de los cálculos renales. Sin embargo, para el diagnóstico inicial de la urolitiasis, las radiografías simples son menos sensibles que la TC y carecen de detalles anatómicos, por lo que no son el estudio de elección.

Rayos X con contraste

Las imágenes obtenidas después de la administración de agentes de contraste hidrosolubles destacan los riñones y el sistema colector de orina. Los agentes no iónicos isoosmolares (como iohexol o iopamidol) se usan mucho en la actualidad; tienen menos afectos adversos que los agentes hiperoosmolares más antiguos, pero aún conllevan un cierto riesgo de lesión renal aguda (nefropatía por contraste—ver Agentes de contraste radiográfico y reacciones al contraste : Nefropatía por el contraste).

En la urografía se toma una imagen radiográfica después de la administración IV percutánea anterógrada o retrógrada, o cistoscópica retrógrada, de un agente de contraste radiopaco. Las principales contraindicaciones para todos los pacientes son la alergia al yodo y los factores de riesgo para la nefropatía por contraste.

Urografía IV o pielografía

La urografía intravenosa ha quedado en gran medida relegada por la TC multidimensional y la RM con o sin agentes de contraste. Cuando se la realiza, la compresión abdominal puede mejorar la visualización de la pelvis renal y de los uréteres proximales (al aplicarla) y de los uréteres distales (después de liberarla). Puede estar indicada la toma de radiografías adicionales, 12 y 24 horas después de la administración del contraste, para la detección de la obstrucción posrenal o la hidronefrosis.

Urografía percutánea anterógrada

En la urografía percutánea anterógrada, se introduce un agente de contraste a través de un tubo de nefrostomía ya colocado o, con menos frecuencia, a través de la punción percutánea de la pelvis renal guiada por fluoroscopia. En ocasiones, puede usarse una ureterostomía o un conducto ileal. La urografía anterógrada se usa en las siguientes circunstancias:

  • Cuando la urografía retrógrada no tuvo éxito (p. ej., debido a la obstrucción por un tumor a nivel de la vejiga)

  • Cuando deben evaluarse cálculos renales grandes que requieren cirugía percutánea

  • Cuando se sospecha un carcinoma de células transicionales del sistema colector superior

  • Cuando el paciente no puede tolerar la anestesia general o el grado de sedación necesario para la urografía retrógrada

Las complicaciones se relacionan con la punción y la colocación del tubo o sonda en el tracto urinario, e incluyen hemorragias, infección, lesión de los pulmones o el colon, hematuria microscópica, dolor y extravasación urinaria prolongada.

Urografía retrógrada

La urografía retrógrada utiliza la cistoscopia y el cateterismo uretral para introducir un agente de contraste radiopaco directamente en los uréteres y el sistema colector renal. Se requiere sedación o anestesia general. Esta técnica se puede utilizar cuando la TC y la RM con agentes intravenosos de contraste están contraindicadas (p. ej., en la enfermedad renal crónica), no están disponibles, o cuando los resultados soncontradictorios (p. ej., en la insuficiencia renal).

También es útil para un examen detallado del sistema colector pelvicalicial y los uréteres, para verificar la presencia de lesiones, estenosis o fístulas. La distensión excesiva y el reflujo de un riñón al sistema venoso pueden distorsionar los cálices y enmascarar los detalles. El riesgo de infección es mayor que con otros tipos de urografía. Son complicaciones infrecuentes el edema ureteral agudo y la formación de estenosis secundarias.

Cistouretrografía

En la cistouretrografía, el agente de contraste radiopaco se introduce directamente en la uretra y la vejiga. Esta técnica aporta más detalles que los otros estudios por la imagen para evaluar los siguientes casos:

  • Reflujo vesicoureteral

  • Incontinencia urinaria

  • Infecciones urinarias recurrentes

  • Estenosis uretral

  • Traumatismo sospechado en la uretra o la vejiga

La cistouretrografía miccional se obtiene durante la micción y se usa principalmente para observar la cara posterior de la uretra (p. ej., para observar estenosis o válvulas). No se requiere ninguna preparación del paciente. Los efectos adversos son las infecciones urinarias y la urosepsis.

Angiografía

La angiografía por catéter convencional ha sido reemplazada en gran medida por las técnicas de obtención de imágenes vasculares no invasivas (como la angiorresonancia magnética, la angioTC, la ecografía o la gammagrafía). Las indicaciones que aún quedan para esta técnica son la determinación de renina en la venal renal y, en pacientes con estenosis de la arteria renal, la angioplastia y colocación de tutores. La arteriografía también se usa en pocos casos para la evaluación y el tratamiento de las hemorragias renales y antes de las cirugías con conservación renal. La angiografía digital de sustracción ya no se usa cuando se dispone de TC multidimensional de secuencia rápida o TC helicoidal.

Ecografía

La ecografía puede proporcionar imágenes útiles de muchas estructuras genitourinarias sin exponer a los pacientes a la radiación ionizante. Las imágenes se interpretan como se adquieren, por lo que el técnico puede centrarse en las áreas de interés y obtener información adicional si es necesario. Sus principales desventajas son la necesidad de un operador experto y el tiempo requerido. La vejiga llena ayuda a proporcionar mejores imágenes de ciertas estructuras, pero no se necesita otro tipo de preparación.

Las estructuras que pueden observarse y las indicaciones comunes son las siguientes:

  • Riñones: hidronefrosis, cálculos y tumores

  • Vejiga: volúmenes de la vejiga (p. ej., el volumen posmiccional, evaluado inmediatamente después de la micción; ante la sospecha de retención urinaria debido a obstrucción de la desembocadura de la vejiga), divertículos, y cálculos

  • Escroto: hidroceles, espermatoceles, tumores testiculares, varicoceles y torsión testicular (con la medición del flujo sanguíneo mediante Doppler)

  • Próstata: determinación del volumen de la próstata (p. ej., para ayudar a evaluar la hiperplasia benigna de próstata o interpretar los resultados del antígeno prostático específico) y para guiar la biopsia con aguja

  • Pene: ayuda en la evaluación de la enfermedad de Peyronie; con Doppler, para estimar el flujo sanguíneo (al evaluar la disfunción eréctil)

  • Uretra: medición de la longitud y el calibre de las estenosis uretrales

Tomografía computada

La TC brinda una visión amplia del tracto urinario y de las estructuras que lo rodean. Los escáneres convencionales o helicoidales se usan para la mayoría de las indicaciones con o sin la administración IV de agentes de contraste. El uso de estos agentes de contraste con cualquiera de las técnicas se asemeja a la urografía intravenosa, pero aporta más detalles. Antes, en pacientes con traumatismos, existía la preocupación de que el uso de contrastes dificultara la distinción entre hemorragia abdominal y disrupción de las vías urinarias, pero con las técnicas y los protocolos modernos de obtención de imágenes esta distinción puede hacerse. La TC helicoidal sin agente de contraste es el estudio de elección para obtener imágenes de los cálculos; los escáneres de energía doble pueden proporcionar información adicional para ayudar a determinar la composición del cálculo.

La principal desventaja de la TC es que expone a los pacientes a una dosis relativamente grande de radiación ionizante. La angiografía por TC es una alternativa menos invasiva a la angiografía convencional (ver Tomografía computarizada).

Resonancia magnética

En comparación con la TC, la RM es más segura para los pacientes con riesgo de nefropatía por contraste, no expone a los pacientes a la radiación ionizante, y proporciona mayor detalle de los tejidos blandos (pero las imágenes de huesos y cálculos son malas). La RM está contraindicada en pacientes con implantes de metales ferromagnéticos (es decir, que contienen hierro) y con dispositivos activados por magnetismo o controlados electrónicamente (p. ej., marcapasos cardíacos). Véase MRI safety web site.

Además, debido al riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica, la RM con contraste de gadolinio está contraindicada en pacientes con TFG < 30 mL/min. La aplicación urológica más frecuente de la RM es la evaluación de los quistes renales y las masas renales pequeñas. La RM endorrectal proporciona un excelente detalle anatómico de la próstata y puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata en el futuro, pero estos usos están actualmente en fase de investigación. La RM también es útil en la obtención de imágenes de los vasos sanguíneos (p. ej., en la estenosis de la arteria renal y la trombosis de la vena renal), y su uso está en aumento a medida que se dispone cada vez más de equipos de RM.

Gammagrafía

Los marcadores corticales que se unen a las células de los túbulos proximales (p. ej., ácido dimercaptosuccínico con tecnecio-99m [99mTc DMSA]) se usan para obtener imágenes del parénquima renal. Los marcadores de la excreción, que se filtran rápidamente y se secretan en la orina (p. ej., iotalmato de yodo-125, ácido dietilentriaminopentacético con 99mTc [DTPA], mercaptoacetiltriglicina-3 con 99mTc [MAG3]), se utilizan para evaluar la TFG y la perfusión renal en general. La gammagrafía puede usarse para evaluar la función renal cuando no se desea usar agentes de contraste IV. También brinda más información que la urografía intravenosa o las imágenes transversales en los siguientes casos:

  • Embolias renales segmentadas

  • Fibrosis del parénquima renal debido a reflujo vesicoureteral

  • Significado funcional de la estenosis de la arteria renal

  • Función del riñón en donantes vivos antes del trasplante

El pertecnetato 99mTc puede usarse para observar el flujo de sangre a los testículos y para distinguir una torsión de una epididimitis en pacientes con dolor testicular agudo, aunque la ecografía Doppler se utiliza con más frecuencia porque es más rápida. No se necesita preparar al paciente para la gammagrafía, pero debe indagarse previamente sobre la presencia de alergias conocidas a la sustancia marcadora.