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Hemorragia subaracnoidea

Por Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, Department of Neurology, University of Central Florida College of Medicine

Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio (espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

  • La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una arteria.

  • Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.

  • Para confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada, la angiografía y, a veces, la punción lumbar.

  • Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento quirúrgico.

La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad potencialmente mortal, que rápidamente da lugar a discapacidades graves y permanentes. Es el único tipo de accidente cerebrovascular más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

Estallidos y roturas: causas del accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico)

Cuando los vasos sanguíneos cerebrales son débiles, anormales o soportan una presión inusual, se puede producir un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico). En este tipo de accidentes cerebrovasculares, se produce hemorragia en el interior del cerebro, como una hemorragia intracerebral. También puede haber hemorragia entre las capas interna y media del tejido que recubre el encéfalo (en el espacio subaracnoideo), dando lugar a una hemorragia subaracnoidea.

Causas

La hemorragia subaracnoidea suele ser el resultado de un traumatismo craneal. Sin embargo, la hemorragia debida a un traumatismo craneal causa síntomas diferentes, se diagnostica y se trata de forma diferente, y no se considera un accidente cerebrovascular.

La hemorragia subaracnoidea se considera un accidente cerebrovascular solamente cuando se produce espontáneamente, es decir, cuando la hemorragia no es el resultado de fuerzas externas, como un accidente o una caída. Una hemorragia espontánea por lo general es el resultado de la ruptura repentina de un aneurisma en una arteria cerebral. Los aneurismas son dilataciones de una zona debilitada de la pared de una arteria. Los aneurismas se producen habitualmente en el lugar donde se ramifica una arteria. Los aneurismas pueden estar presentes al nacer (congénitos) o desarrollarse más tarde, después de años de sufrir hipertensión arterial y el debilitamiento consiguiente de las paredes de las arterias. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas espontáneas se dan como consecuencia de aneurismas congénitos.

Con menor frecuencia, la hemorragia subaracnoidea es el resultado de la rotura de una conexión anómala entre las arterias y las venas (malformación arteriovenosa) en el cerebro o en su proximidad. Una malformación arteriovenosa congénita suele identificarse solo cuando aparecen síntomas.

En raras ocasiones, se forma un coágulo de sangre en una válvula cardíaca infectada, viaja (convertido en émbolo) a una arteria que irriga el cerebro y hace que esta se inflame. En este caso la arteria puede debilitarse y romperse.

¿Sabías que...?

  • Casi la mitad de las personas con hemorragia subaracnoidea mueren antes de llegar al hospital.

Síntomas

Antes de la ruptura, un aneurisma, por lo general, no causa síntomas a menos que presione un nervio o se escapen pequeñas cantidades de sangre, generalmente antes de una ruptura de gran tamaño (que provoca un intenso dolor de cabeza). Después de esto se producen algunos signos de alarma:

  • Dolor de cabeza, de carácter inusualmente repentino e intenso (llamado, a veces, cefalea en trueno)

  • Dolor facial u ocular

  • Visión doble

  • Pérdida de la visión periférica

Los signos de alarma suelen aparecer entre unos minutos y unas semanas antes de la ruptura. Hay que informar inmediatamente al médico de la presencia de cefaleas inusualmente súbitas o intensas.

Una ruptura suele causar un dolor de cabeza súbito e intenso que aumenta en segundos. A menudo es seguido por una breve pérdida de consciencia. Casi la mitad de los afectados mueren antes de llegar a un hospital. Algunas personas permanecen en coma o inconscientes. Otras tienen una sensación de confusión y de somnolencia al despertar. También se sienten inquietas. En cuestión de horas o incluso de minutos, la persona vuelve a sentirse soñolienta y confusa. Deja de responder y es difícil despertarla. A las 24 horas, la sangre y el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro irritan las capas de tejido que recubren el encéfalo (meninges), causando rigidez en la nuca, así como dolor de cabeza constante, a menudo con vómitos, mareos y dolor lumbar. Suelen producirse fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones.

Se desarrollan discapacidades graves que se convierten en permanentes en cuestión de minutos u horas. Es frecuente que la persona esté febril, sufra cefaleas de forma continua y se encuentre confusa durante los primeros 5 a 10 días.

La hemorragia subaracnoidea puede desencadenar otros problemas graves:

  • Hidrocefalia: en un plazo de 24 horas, la sangre de una hemorragia subaracnoidea se coagula. La sangre coagulada impide que el líquido que rodea el cerebro (líquido cefalorraquídeo) se evacúe como lo hace normalmente. El resultado es que la sangre se acumula en el cerebro y aumenta así la presión intracraneal. La hidrocefalia contribuye a síntomas tales como dolores de cabeza, somnolencia, confusión, náuseas, vómitos, además de aumentar el riesgo de coma y muerte.

  • Vasoespasmo: el vasoespasmo es la contracción súbita (espasmo) de los vasos sanguíneos. Se presenta en aproximadamente el 25% de los sujetos, por lo general alrededor de 3 a 10 días después de la hemorragia. El vasoespasmo limita el flujo de sangre al cerebro. Consiguientemente, los tejidos del cerebro no obtienen suficiente oxígeno y mueren, como en el accidente cerebrovascular isquémico. El vasoespasmo causa síntomas similares a los del accidente cerebrovascular isquémico, como debilidad o pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo, dificultad para usar o entender el lenguaje, vértigo y pérdida de la coordinación.

  • Una segunda ruptura: A veces se produce una segunda ruptura de aneurisma, generalmente en el término de una semana.

Diagnóstico

Si la persona tiene un dolor de cabeza súbito e intenso que aumenta en cuestión de segundos o que se acompaña de pérdida del conocimiento, confusión u otros síntomas que sugieren un accidente cerebrovascular, debe acudir de inmediato al hospital.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) tan pronto como sea posible para verificar si hay hemorragia. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede detectar la hemorragia, pero es posible que no se pueda disponer de dicha prueba con tanta rapidez.

Si la tomografía computarizada no es concluyente o no es posible, se practica una punción lumbar. Este procedimiento puede detectar la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo. La punción lumbar no se practica si hay sospecha de que la presión intracraneal está lo suficientemente alta como para realizar una punción lumbar de riesgo.

La angiografía cerebral (ver Tipos frecuentes de angiografía) se realizará tan pronto como sea posible para confirmar el diagnóstico y para identificar la localización del aneurisma o de la malformación arteriovenosa que causa la hemorragia. En caso de que no se pueda realizar, en su lugar se utilizan la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por tomografía computarizada.

Pronóstico

Alrededor del 35% de los pacientes que llegan al hospital con vida mueren poco después. Algunas personas mueren porque la hemorragia subaracnoidea ha provocado un daño cerebral extenso. Otros mueren a las pocas semanas, porque se rompe un segundo aneurisma, causando más hemorragia. Los pacientes que sobreviven durante 6 meses, pero que no se someten a cirugía para la resolución del aneurisma, tienen un 3% de posibilidades de sufrir otra ruptura en el término de un año. El pronóstico es mejor cuando la causa es una malformación arteriovenosa. En algunos casos, la hemorragia tiene su origen en un pequeño defecto que no es detectado por la angiografía cerebral debido a que ya se ha obturado por sí mismo. En tales casos, el pronóstico es muy bueno.

Algunas personas recuperan la mayoría de las funciones mentales y físicas después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, muchas siguen teniendo síntomas como debilidad, parálisis o pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo o afasia.

Tratamiento

Las personas con probabilidad de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea son hospitalizadas inmediatamente. Cuando es posible, se trasladan a un centro especializado en tratamientos de accidentes cerebrovasculares. Es esencial el reposo en cama y sin realización de esfuerzos. Se prescriben analgésicos, como los opiáceos (pero no el ácido acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que empeoran la hemorragia) para controlar los dolores de cabeza intensos. También se administran laxantes emolientes para evitar el esfuerzo durante las evacuaciones. Para evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente se administra nimodipino, un bloqueante de los canales del calcio, generalmente por vía oral. Los médicos toman medidas (como administrar fármacos y ajustar la cantidad de líquido administrada por vía intravenosa) para mantener la presión arterial a niveles lo bastante bajos para evitar una mayor hemorragia y lo bastante altos para mantener la irrigación a las partes dañadas del cerebro. En algunos casos se coloca un tubito de plástico (derivación) en el cerebro, para evacuar el líquido cefalorraquídeo. Este procedimiento alivia la presión y evita la hidrocefalia.

En las personas con un aneurisma, la cirugía para aislar, obstruir o reforzar las paredes de la arteria debilitada reduce el riesgo de que más adelante se produzca una hemorragia mortal. Estos procedimientos son difíciles, e independientemente de cuál se utilice, el riesgo de muerte es alto, en especial en las personas que se encuentran en estado de estupor o de coma. El mejor momento para realizar la cirugía es controvertido y debe decidirse en función del estado del paciente. La mayoría de los neurocirujanos recomiendan realizar la intervención dentro de los 3 días siguientes a la aparición de los síntomas, antes de que se produzcan la hidrocefalia y el vasoespasmo. Si la intervención se pospone 10 días o más, disminuyen los riesgos de la cirugía, pero hay mayor probabilidad de que se repita la hemorragia durante el intervalo de espera.

Un procedimiento alternativo, denominado espiral endovascular, consiste en la inserción de un espiral dentro del aneurisma. Los espirales se colocan utilizando un catéter que se introduce en una arteria y se dirige hasta el aneurisma. De este modo, la intervención no requiere la perforación del cráneo. Al retardar el flujo de sangre a través del aneurisma, el espiral provoca la formación de coágulos, los cuales sellan el aneurisma y así evitan su ruptura. Cuando se diagnostica un aneurisma, el espiral endovascular puede colocarse al mismo tiempo que se realiza la angiografía cerebral.

Con menos frecuencia, se coloca a través del aneurisma un clip de metal. Este procedimiento evita que la sangre entre en el aneurisma y elimina el riesgo de ruptura. El clip se emplaza en su sitio permanentemente. La mayoría de los clips que se colocaron hace 15 o 20 años se ven afectados por las fuerzas magnéticas y pueden ser desplazados durante una resonancia magnética nuclear (RMN). Las personas que tienen estos clips deben informar a su médico si se está considerando una resonancia magnética nuclear. Los clips más recientes no se ven afectados por las fuerzas magnéticas.

Recursos en este artículo