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Sífilis

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Treponema pallidum.

  • La sífilis se desarrolla en tres etapas, con síntomas característicos en cada una, separadas entre sí por periodos de aparente buena salud.

  • Comienza con una úlcera indolora que aparece en el punto de entrada de la infección, mientras que, en una segunda etapa, aparece erupción cutánea, fiebre, fatiga, cefalea e inapetencia.

  • Si no se trata, la tercera etapa de la sífilis puede dañar el corazón, el cerebro, la médula espinal y otros órganos.

  • Se suelen realizar dos tipos de análisis de sangre: uno para detectar la infección y otro para confirmarla.

  • La penicilina cura la infección, pero no evita que se vuelva a contraer.

En el año 2000, se notificaron alrededor de 6000 casos de sífilis en Estados Unidos, pero el número aumentó hasta más de 15 000 en 2012. La mayoría de los pacientes con sífilis son hombres, a menudo hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres y que viven en ciudades. En EE.UU., el porcentaje de hombres de ascendencia africana infectados es unas 3 veces mayor que el de otros grupos étnicos.

La sífilis provoca síntomas en tres etapas (primaria, secundaria y terciaria), separadas por periodos asintomáticos (fases de latencia).

La sífilis es muy contagiosa durante las fases primaria y secundaria. La infección se transmite mediante contacto sexual. Un solo encuentro sexual con una persona que tiene sífilis en su fase inicial termina en infección en un tercio de los casos. La bacteria penetra en el organismo por las membranas mucosas, como las de la vagina o de la boca, o bien por la piel. En el transcurso de horas, la bacteria llega a la proximidad de los ganglios linfáticos y se propaga por todo el organismo a través del torrente sanguíneo.

La sífilis también puede propagarse por otras vías. Puede infectar al feto durante el embarazo (ver Algunas infecciones de los recién nacidos) y dar lugar a anomalías congénitas y a otras complicaciones. Asimismo, se puede propagar por contacto con la piel, aunque la bacteria no sobrevive mucho tiempo fuera del cuerpo humano.

A menudo, las personas con sífilis padecen otras infecciones, incluidas otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Síntomas

Cada etapa de síntomas (primaria, secundaria o terciaria) supone un empeoramiento progresivo. Si no se trata, la sífilis puede persistir asintomática durante muchos años y dañar al cerebro o al corazón, además de provocar la muerte. Si se detecta y se trata en su etapa inicial, puede curarse sin dejar secuelas permanentes.

Fase primaria

Aparece una úlcera indolora (llamada chancro) en el sitio de la infección, generalmente en el pene, en la vulva o en la vagina, aunque también puede observarse en el ano, en el recto, en los labios, en la lengua, en la garganta, en el cuello uterino, en los dedos de las manos o en otras partes del cuerpo. Por lo general, aparece un único chancro, pero a veces hay varios. Los síntomas suelen comenzar 3 o 4 semanas después del contagio, aunque también se presentan entre 1 y 13 semanas más tarde.

Al principio, el chancro es una pequeña área roja abultada, que rápidamente se convierte en una úlcera abierta indolora. No sangra y es duro al tacto. Los ganglios linfáticos de la ingle se hinchan y tampoco duelen. Alrededor de la mitad de las mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no saben que padecen la enfermedad, ya que apenas provoca síntomas. Suele haber chancros en el recto o en la boca que pasan desapercibidos, por lo general en hombres.

Por lo general, se cura en un periodo de 3 a 12 semanas. En ese momento, parece que se está completamente sano.

Fase secundaria

La bacteria se propaga por el torrente sanguíneo y causa de este modo una erupción generalizada, hinchazón de los ganglios linfáticos y, con menos frecuencia, síntomas en otros órganos. Por lo general, la erupción aparece de 6 a 12 semanas después del contagio. Alrededor de una cuarta parte de las personas infectadas aún tienen un chancro en ese momento. La erupción no suele picar ni doler, y el aspecto es variable. A diferencia de las erupciones causadas por la mayoría de las demás enfermedades, esta aparece a menudo en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Puede ser de corta duración o durar meses. Incluso sin tratamiento, la erupción se resuelve con el tiempo, pero puede reaparecer semanas o meses después. Si aparece una erupción en el cuero cabelludo, el pelo puede caerse en parches y tener un aspecto apolillado.

¿Sabías que...?

  • En un tercio de los casos, un solo acto sexual con una persona que tiene sífilis es suficiente para contraer la infección.

  • Alrededor de la mitad de las mujeres y un tercio de los hombres que tienen la úlcera inicial de la sífilis (chancro) no se dan cuenta de ello.

Aparecen unas protuberancias planas y lisas que sobresalen (denominados condilomas planos) en las zonas húmedas de la piel, como la boca, las axilas, los genitales y el ano. Estas protuberancias indoloras contienen muchas bacterias y son muy infecciosas. Pueden romperse y supurar. Al secarse, se aplanan y adquieren un tono gris o rosáceo. Aparecen llagas en la boca en más del 20 al 30% de los casos.

En la fase secundaria de la sífilis se observan fiebre, fatiga, pérdida de apetito y adelgazamiento. Alrededor del 50% de las personas tienen los ganglios linfáticos de todo el cuerpo aumentados de tamaño. En cerca del 10% de las personas resultan afectados otros órganos. Los ojos pueden inflamarse. Pueden aparecer dolor óseo y articular. En algunas personas, la infección del hígado (hepatitis) causa dolor abdominal e ictericia (la piel y el blanco de los ojos se vuelven amarillos), y la orina se oscurece. En ocasiones, se tienen cefaleas o problemas de audición, de equilibrio o de visión porque el encéfalo, el oído interno o los ojos están infectados.

Fase latente

Tras el periodo secundario, la persona afectada se recupera y puede mantenerse asintomática durante un periodo que puede ir de años a décadas. Durante este periodo la infección está inactiva (latente) y no se contagia. Sin embargo, la bacteria persiste, por lo que los resultados de las pruebas diagnósticas serán positivos. La fase de latencia se clasifica como precoz (cuando el contagio inicial se produjo en los últimos 12 meses) o como tardía (cuando el contagio inicial se produjo hace más de 12 meses).

Fase terciaria (tercera o tardía)

La sífilis tardía se desarrolla en aproximadamente un tercio de las personas no tratadas al cabo de años o décadas después de la infección inicial. Los síntomas varían desde leves hasta devastadores. La sífilis terciaria se manifiesta de tres maneras:

  • Sífilis terciaria benigna

  • Sífilis cardiovascular

  • Neurosífilis

La sífilis terciaria benigna aparece entre los 3 y los 10 años posteriores al contagio. En la actualidad, es muy poco frecuente. Se forman unos crecimientos blandos y gomosos, llamados gomas (sifilíticas), con más frecuencia en el cuero cabelludo, en la cara, en la parte superior del tronco y en las piernas. También se encuentran a menudo en el hígado o en los huesos, aunque pueden estar presentes en casi cualquier órgano. Pueden erosionarse y convertirse en una úlcera abierta. Si no se tratan, las gomas destruyen el tejido circundante. En los huesos, producen un dolor profundo y penetrante, que suele empeorar por la noche. Las gomas crecen despacio, se curan de forma gradual y dejan cicatrices.

La sífilis cardiovascular empieza entre los 10 y los 25 años posteriores al contagio. Las bacterias infectan el corazón y los vasos sanguíneos con los que se conecta, incluida la aorta (la arteria más grande del cuerpo). Puede resultar en lo siguiente:

  • La pared de la aorta se debilita y se forma una protuberancia (aneurisma). El aneurisma puede comprimir la tráquea u otras estructuras próximas del tórax, lo que da lugar a dificultad para respirar, tos y ronquera.

  • Puede que la válvula que comunica el corazón con la aorta (válvula aórtica) no se cierre de forma adecuada.

  • Las arterias que irrigan al corazón (arterias coronarias) se estrechan.

Esto puede producir dolor torácico, insuficiencia cardíaca y muerte.

La neurosífilis (que afecta al cerebro y a la médula espinal) ocurre en cerca del 5% de todas las personas con sífilis no tratada. Se manifiesta de las siguientes maneras:

  • Meningovascular: las arterias del cerebro y de la médula espinal se inflaman, lo que produce una forma crónica de meningitis. Al principio, las personas afectadas sufren cefaleas y rigidez de nuca. Se sienten mareadas, tienen dificultad para concentrarse y para recordar cosas, y padecen insomnio. Puede darse visión borrosa. Aparece debilidad muscular, o incluso parálisis, en los brazos, en los hombros y, al cabo del tiempo, en las piernas. Las personas afectadas pueden tener dificultades para controlar la micción y las deposiciones (incontinencia). Esta forma también puede causar un accidente cerebrovascular.

  • Parética (parenquimatosa): esta forma comienza habitualmente en edades comprendidas entre los 40 y los 60 años. Los primeros síntomas suelen consistir en cambios graduales en el comportamiento. Por ejemplo, se puede empezar a descuidar la higiene personal y tener cambios frecuentes de humor. Las personas afectadas se vuelven irritables, sufren confusión y con el tiempo pueden llegar a padecer demencia (ver Demencia). Pueden tener delirios de grandeza (es decir, creer que son personas famosas, o Dios, o que tienen poderes mágicos). Aparecen temblores en la boca y en la lengua, al extender las manos o en el cuerpo entero.

  • Tabes dorsal: la médula espinal se deteriora de forma progresiva. Suele aparecer de 20 a 30 años después de la infección primaria. Los síntomas comienzan de forma gradual, con un característico dolor intenso y punzante en las piernas que aparece y desaparece de manera irregular. En ocasiones, las personas afectadas sufren episodios similares de dolor en el estómago, la vejiga, el recto o la garganta. La marcha se vuelve inestable. Se reduce la sensibilidad de los pies o se siente de forma anómala; la persona afectada también suele perder peso y se la ve triste. Pueden aparecer problemas de visión. A menudo, existe disfunción eréctil. Al cabo del tiempo, se tiene dificultad para controlar la micción (incontinencia urinaria) y se degenera en parálisis.

Diagnóstico

  • Análisis de una muestra de sangre, líquido de una úlcera o líquido cefalorraquídeo

Se sospecha sífilis primaria en las personas que presentan un chancro característico. Se sospecha sífilis secundaria cuando se presenta una erupción cutánea característica en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.

Se necesitan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Existen dos tipos de análisis de sangre:

  • Primero se lleva a cabo una prueba de cribado, como la del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL, por sus siglas en inglés) o la prueba de la reagina plasmática rápida (RPR). Las pruebas de cribado son baratas y fáciles de realizar, pero pueden dar un resultado negativo entre 3 y 6 semanas después de la infección inicial, aunque la sífilis esté presente. Estos resultados se denominan negativos falsos. Si los resultados de una prueba de detección son negativos pero los médicos creen que la sífilis primaria es probable, se puede repetir la prueba al cabo de 6 semanas. En ocasiones, los resultados de la prueba de cribado son positivos aunque no haya sífilis (positivos falsos) porque otro trastorno ha sido responsable del resultado positivo obtenido en la prueba.

  • La prueba de confirmación se realiza en todos las personas en las que el resultado de la prueba de cribado fue positivo. Estos análisis de sangre miden los anticuerpos que se producen específicamente en respuesta a la bacteria que causa la sífilis. Los resultados de esta prueba de confirmación también pueden ser negativos falsos durante las primeras semanas posteriores al contagio, por lo que es probable que haga falta repetirla.

Los resultados de las pruebas de cribado pueden llegar a ser negativos (lentamente, después de meses o de varios años) tras un tratamiento satisfactorio, pero los de las pruebas de confirmación serán siempre positivos.

En las fases primaria o secundaria, la sífilis también se puede diagnosticar usando un microscopio de campo oscuro. Se obtiene una muestra de una úlcera de la piel o de la boca y se examina utilizando un microscopio óptico especialmente equipado. Las bacterias aparecerán brillantes sobre un fondo oscuro, lo que facilita su identificación.

En el estadio latente, la sífilis se diagnostica mediante los análisis de anticuerpos en sangre y de líquido cefalorraquídeo.

En la fase terciaria, el diagnóstico se basa en los síntomas y en el resultado de los análisis de anticuerpos. Según el tipo de síntomas presentes, se efectúan otras pruebas. Por ejemplo, se puede realizar una radiografía de tórax u otra prueba de diagnóstico por la imagen para verificar la presencia de un aneurisma en la aorta. Si se sospecha neurosífilis, es necesario efectuar una punción lumbar (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Punción lumbar) para obtener líquido cefalorraquídeo, que se analizará para detectar anticuerpos contra la bacteria.

Tratamiento

  • Penicilina administrada por vía intravenosa

  • Otro antibiótico para las personas que son alérgicas a la penicilina

  • Tratamiento simultáneo de parejas sexuales

El mejor antibiótico para la sífilis primaria, para la secundaria y para la fase latente precoz es la penicilina por vía intramuscular. Para las fases primaria y secundaria, es suficiente administrar una dosis de una penicilina de acción prolongada. En la fase latente tardía y en algunas formas de sífilis terciaria se administran 3 dosis a intervalos de 1 semana.

Si la sífilis afecta a los ojos, al oído interno o al encéfalo, se administra penicilina intravenosa cada 4 horas durante 10 o 14 días.

Si se tiene alergia a la penicilina, se administran otros antibióticos, como la doxiciclina (tomada por vía oral durante 14 días o en ocasiones durante 28 días). A las personas que no pueden tomar doxiciclina se les puede administrar azitromicina (en una dosis única por vía oral). Sin embargo, en algunas partes del mundo, la sífilis se está convirtiendo cada vez más en resistente a la azitromicina. Las mujeres embarazadas alérgicas a la penicilina son hospitalizadas e insensibilizadas a la penicilina (ver Inmunoterapia alergénica (desensibilización)) para que puedan tomarla.

Dado que la sífilis primaria y secundaria se pueden contagiar, se debe evitar el contacto sexual hasta que los afectados y sus parejas sexuales hayan finalizado el tratamiento. Si se padece sífilis primaria, todas las parejas sexuales de los últimos 3 meses presentan riesgo de haber sido infectadas. Si se diagnostica sífilis secundaria, todas las parejas del último año están en riesgo. Se debe solicitar un análisis sanguíneo de anticuerpos contra la bacteria a todas las parejas sexuales mencionadas. Si el resultado es positivo, deben recibir tratamiento. En ocasiones, se trata a todas las parejas sexuales de pacientes con sífilis sin esperar al resultado del análisis.

Muchas de las personas que padecen sífilis en una fase temprana, sobre todo en la fase secundaria, sufren una reacción entre 6 y 12 horas después de haber comenzado el tratamiento. Esta respuesta, denominada reacción de Jarisch-Herxheimer, provoca fiebre, cefalea, sudoración, escalofríos con estremecimientos y un empeoramiento temporal de las úlceras causadas por la sífilis. A veces, esta respuesta se confunde con una reacción alérgica a la penicilina. En contadas ocasiones, pueden darse convulsiones o un accidente cerebrovascular en personas con neurosífilis. Los síntomas de esta reacción suelen desaparecen en 24 horas y casi nunca causan daños permanentes.

Tras el tratamiento, se deben realizar exámenes y análisis de sangre de forma periódica hasta que deje de detectarse la infección. Si el tratamiento de la sífilis primaria, secundaria o latente es satisfactorio, en la mayoría de los casos no habrá ningún síntoma más. Pero el tratamiento de la sífilis terciaria no puede revertir los daños ocasionados en los órganos, como en el corazón o en el cerebro. Por lo general, estos pacientes no mejoran pese al tratamiento. Las personas cuya sífilis se ha curado no se vuelven inmunes contra esta enfermedad y pueden volver a contagiarse.

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