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Dolor lumbar

Por Alfred J. Cianflocco, MD, FAAFP, Department of Orthopaedic Surgery, Cleveland Clinic

El dolor lumbar (lumbalgia o lumbago) es muy frecuente, y aumenta su frecuencia a medida que las personas envejecen, afectando a más de la mitad de los mayores de 60 años. Es una de las razones más frecuentes de consulta médica. Desde el punto de vista económico, supone un gasto considerable para los sistemas sanitarios y una pérdida importante de días laborales. Sin embargo, el número de lesiones traumáticas de columna de origen laboral está descendiendo, quizá porque existe un mayor conocimiento del problema y las medidas preventivas han mejorado.

La columna vertebral se compone de vértebras. Las vértebras están recubiertas por una fina capa de cartílago y separadas unas de otras por los discos intervertebrales, que funcionan como amortiguadores y están compuestos de un material gelatinoso y cartílago. Las vértebras se mantienen en su posición unidas por ligamentos y músculos, entre los que se encuentran los siguientes:

  • Los dos músculos psoas-ilíacos, que discurren a ambos lados de la columna vertebral

  • Los dos músculos erectores espinales, que se localizan por detrás de la columna en toda su longitud

  • Múltiples músculos paravertebrales cortos, que se extienden entre las vértebras

Estos músculos ayudan a estabilizar la columna vertebral. Los músculos abdominales, que van desde la parte inferior de la caja torácica hasta la pelvis, también ayudan a estabilizar la columna soportando el contenido abdominal.

La médula espinal se encuentra en el interior de la columna vertebral (ver Médula espinal y ver Introducción a los trastornos de la médula espinal). A todo lo largo de la médula espinal y a través de los espacios localizados entre las vértebras emergen los nervios raquídeos, que se conectan con los nervios del resto del organismo. La parte del nervio raquídeo más próxima a la médula espinal se denomina raíz nerviosa espinal Debido a su posición, las raíces nerviosas espinales pueden comprimirse cuando la columna vertebral se lesiona, produciendo dolor.

La columna lumbar conecta el tórax con la pelvis y las piernas, y proporciona movilidad para girar, inclinarse y agacharse. También proporciona la fuerza necesaria para permanecer de pie, caminar y levantarse. Por tanto, la región lumbar participa en casi todas las actividades cotidianas. El dolor lumbar limita muchas actividades y disminuye la calidad de vida.

Tipos

Los tipos más frecuentes de dolor lumbar son el dolor local, el dolor irradiado y el dolor referido.

El dolor local se produce en una zona específica de la región lumbar. Este es el tipo de dolor más frecuente. La causa suele ser un esguince muscular, una distensión u otra lesión. El dolor puede ser constante y de poca intensidad o, en ocasiones, intermitente y agudo. Cuando la causa es una lesión el dolor es agudo. El dolor local se puede agravar o aliviar con los cambios de posición. La región lumbar puede ser sensible al tacto. Pueden producirse espasmos musculares.

El dolor irradiado es un dolor sordo que se extiende desde la zona lumbar hacia la pierna. Puede ir acompañado de dolor agudo e intenso. Afecta, de forma característica, solo la parte lateral o posterior de la pierna, no toda la extremidad. El dolor puede extenderse por toda la pierna hasta el pie o solo hasta la rodilla. El dolor irradiado suele originarse debido a la compresión de una raíz nerviosa ocasionada por diferentes trastornos, como una hernia discal, artrosis o estenosis vertebral (o raquídea ver Compresión de la médula espinal). Toser, estornudar, levantar peso o inclinarse hacia adelante manteniendo las piernas estiradas puede desencadenar el dolor irradiado. Si la presión sobre la raíz nerviosa es intensa o si también está comprimida la médula espinal, el dolor se puede acompañar de debilidad muscular en la pierna, sensación de hormigueo o incluso pérdida de la sensibilidad y del control de la vejiga o del intestino (incontinencia).

El dolor referido se localiza en una ubicación diferente de la causa real del dolor (ver ¿En qué consiste el dolor referido?). Por ejemplo, algunas personas que sufren un infarto de miocardio (ataque al corazón o ataque cardíaco) sienten dolor en su brazo izquierdo. El dolor referido en la zona lumbar tiende a ser profundo e intenso, y su ubicación exacta es difícil de precisar. Habitualmente, los movimientos no lo empeoran, a diferencia del dolor lumbar debido a trastornos musculoesqueléticos.

Causas

La mayor parte de los dolores lumbares están causados por trastornos localizados en la columna vertebral y en los músculos, ligamentos y raíces nerviosas adyacentes, o por trastornos de los discos intervertebrales. Con frecuencia, en el dolor lumbar no se puede identificar una única causa. Cualquiera que sea su origen, muchos factores como la fatiga, la obesidad y la falta de ejercicio pueden empeorar el dolor lumbar. Además, cualquier trastorno doloroso de la columna puede causar contracturas reflejas (espasmos) de la musculatura paravertebral. Estas contracturas empeoran el dolor existente. El estrés puede agravar el dolor lumbar, pero no está claro en qué modo.

En ocasiones, el dolor lumbar tiene su origen en trastornos localizados fuera de la columna vertebral, como los riñones y las vías urinarias, el tubo digestivo y los vasos sanguíneos.

Causas frecuentes

Las causas más frecuente de dolor lumbar son:

  • Las distensiones musculares y los esguinces ligamentarios

Las distensiones musculares y los esguinces ligamentarios se producen con frecuencia al realizar esfuerzos como levantar objetos pesados, o al realizar ejercicio físico intenso o movimientos bruscos inesperados (como tras una caída o un accidente de tráfico). Además de los esfuerzos al levantar objetos pesados desde el suelo, las distensiones y los esguinces también se pueden producir al empujar a un jugador contrario en el fútbol americano, durante un giro repentino para hacer un quiebro después de capturar un rebote en baloncesto, al batear en el béisbol o al intentar darle a la pelota con el palo de golf. Cuando no se tiene una adecuada forma física y los músculos que sostienen la espalda son débiles, es más probable que se produzca una lesión de la región lumbar. También contribuyen a la aparición del dolor lumbar las malas posturas, levantar objetos de forma inadecuada, el sobrepeso y el cansancio.

Otras causas frecuentes de dolor lumbar son:

  • Artrosis

  • Fracturas por compresión

  • Rotura de anillo fibroso o hernia discal

  • Estenosis vertebral (o raquídea) lumbar

  • Espondilolistesis

  • Fibromialgia

La artrosis produce un deterioro del cartílago que cubre y protege las vértebras. Se cree que este trastorno se debe, al menos en parte, al desgaste producido por años de uso. Es más probable que desarrollen artrosis las personas que sobrecargan de forma repetitiva una articulación o un grupo de articulaciones. Al deteriorarse los discos intervertebrales se estrechan los espacios entre las vértebras y, con frecuencia, se comprimen las raíces nerviosas espinales. Además, se pueden producir excrecencias óseas irregulares (osteofitos) en las vértebras que también pueden comprimir las raíces nerviosas espinales. Todas estas alteraciones causan dolor lumbar y rigidez.

Se pueden producir fracturas por compresión (aplastamiento) cuando disminuye la densidad ósea a causa de la osteoporosis, que generalmente se desarrolla a medida que las personas envejecen. Las vértebras son especialmente susceptibles a los efectos de la osteoporosis. Las fracturas por aplastamiento (que a veces causan un dolor de espalda intenso y súbito), se pueden acompañar de la compresión de las raíces nerviosas espinales (lo que puede cronificar el dolor lumbar). Sin embargo, la mayoría de las fracturas debidas a osteoporosis se producen en la parte superior y en la parte media de la espalda y causan dolor en estas zonas más que en la región lumbar.

Una rotura del anillo fibroso o una hernia de disco pueden causar dolor lumbar. El disco posee una cubierta resistente (anillo fibroso) y un interior blando y gelatinoso. Si se produce una compresión brusca de un disco entre las vértebras que se encuentran por encima y por debajo de este (como ocurre cuando se levanta un objeto pesado), se puede producir un desgarro en el anillo fibroso que causa dolor. El contenido del disco puede migrar a través del desgarro del anillo y protruir hacia el exterior (hernia). Esta protrusión (protuberancia) comprime, irrita e incluso daña la raíz nerviosa espinal adyacente, causando mayor dolor. Con frecuencia, un disco roto o herniado también causa ciática.

Hernia de disco

La cubierta resistente de un disco (anillo fibroso) puede desgarrarse (romperse) y causar dolor. El interior gelatinoso del disco puede entonces protruir (sobresalir, herniarse) a través del anillo causando más dolor. El dolor se produce porque la protrusión (protuberancia) ejerce presión sobre la raíz nerviosa espinal adyacente. A veces, la raíz nerviosa resulta inflamada o lesionada.

Más del 80% de las hernias de disco se localizan en la columna lumbar. Son más frecuentes en las personas de 20 a 50 años de edad. Entre estas edades, el anillo fibroso se debilita. El interior gelatinoso (núcleo pulposo) sometido a alta presión, puede deslizarse a través de un desgarro o de una zona debilitada en el anillo y protruir. Pasada la sexta década de vida, el núcleo pulposo comienza a endurecerse, lo que hace menos probable las hernias.

Un disco puede herniarse a causa de un traumatismo súbito o de lesiones menores de repetición. El exceso de peso o levantar objetos pesados, en particular si se hace de forma incorrecta, aumenta la vulnerabilidad a la hernia de disco.

Con frecuencia, las hernias de disco, incluso aquellas que presentan una protrusión o una hernia evidente en las pruebas de diagnóstico por la imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC), no ocasionan síntomas. Las hernias de disco asintomáticas son más frecuentes a medida que se envejece. Sin embargo, pueden provocar un dolor que puede ser desde ligero a debilitante. Los movimientos a menudo intensifican el dolor.

Cuándo existe dolor, este depende del disco herniado y de la raíz nerviosa espinal afectada. El dolor se puede percibir a lo largo del trayecto del nervio comprimido por el disco herniado. Por ejemplo, una hernia de disco por lo general causa ciática (dolor a lo largo del trayecto del nervio ciático), en dirección distal (de arriba abajo) por la parte posterior de la pierna.

Una hernia de disco también puede provocar entumecimiento y debilidad muscular. Si la presión sobre la raíz nerviosa es importante puede ocasionar una parálisis de la extremidad. En raras ocasiones, el disco puede ejercer presión sobre la médula, lo que puede causar debilidad o parálisis de ambas piernas. Si se afecta la cola de caballo (conjunto de nervios que salen de la porción más distal de la médula espinal) se puede perder el control de la vejiga y del intestino. Si se producen estos graves síntomas se requiere atención médica inmediata.

La mayoría de las personas se recuperan sin tratamiento alguno, por lo general dentro de los 3 primeros meses, aunque a menudo mucho más rápido. La aplicación de frío (como compresas de hielo) o calor (manta eléctrica) o el uso de analgésicos sin receta pueden ayudar a aliviar el dolor. A veces, es necesaria la cirugía para extirpar parte del disco o su totalidad y parte de una vértebra. En el 10 al 20% de las personas sometidas a cirugía debido a ciática por una hernia de disco, se produce una hernia en otro disco.

¿En qué consiste la ciática?

Los dos nervios ciáticos son los nervios más gruesos y largos del organismo. Cada uno de ellos es casi tan grueso como un dedo. A cada lado del cuerpo, el nervio ciático discurre desde la parte inferior de la columna vertebral, por detrás de la articulación de la cadera, baja por la región glútea y llega a la parte posterior de la rodilla. Allí, se divide en varias ramas y continúa hasta el pie. Cuando el nervio ciático está pinzado, inflamado o lesionado, el dolor (ciática) puede irradiarse a lo largo del nervio hasta el pie. La ciática se produce en aproximadamente el 5% de las personas que padecen dolor de espalda.

En algunos casos no es posible identificar ninguna causa. En otros, la causa puede ser una hernia de disco, proyecciones irregulares de hueso debidas a artrosis (osteofitos), estenosis vertebral (o raquídea) o inflamación debida a un esguince ligamentario. En raras ocasiones, la ciática está producida por la enfermedad ósea de Paget, una lesión neurológica debida a diabetes (neuropatía diabética), un tumor o una acumulación de sangre (hematoma) o de pus (absceso). Algunas personas parecen ser propensas a padecer ciática.

La ciática suele afectar un único lado del cuerpo. Puede producir una sensación de hormigueo, un dolor persistente o un dolor súbito. También puede ocasionar entumecimiento en la pierna o en el pie. El dolor empeora al caminar, al correr, al subir escaleras, al estirar la pierna y, a veces, al toser o al hacer un esfuerzo, y se alivia al enderezar la espalda o al sentarse.

A menudo, el dolor desaparece por sí solo. Puede ser tratamiento suficiente el reposo, dormir en un colchón duro, tomar paracetamol (acetaminofeno) o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin receta médica, y aplicar calor y frío en la zona. Muchas personas sienten alivio durmiendo de lado con las rodillas flexionadas y una almohada entre ellas. Es beneficioso estirar suavemente los músculos de la región posterior del muslo (músculos isquiotibiales) después de un calentamiento.

En ocasiones se usan otros tratamientos, dependiendo de la causa de la ciática. Estos pueden consistir en fisioterapia, infiltraciones lumbares con corticoesteroides, tratamiento con fármacos anticonvulsivos o con antidepresivos tricíclicos, y, en caso de dolor intenso y persistente, cirugía.

La estenosis vertebral (o raquídea) lumbar consiste en un estrechamiento en la zona lumbar del conducto vertebral (o raquídeo), que discurre por el centro de la columna vertebral y que contiene la médula espinal. Es una causa frecuente de dolor lumbar en personas mayores. También se puede producir en personas de mediana edad que nacieron con un conducto vertebral (o raquídeo) estrecho. Está causada por trastornos como la artrosis, la espondilolistesis, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante (espondiloartritis anquilosante) y la enfermedad ósea de Paget. La estenosis vertebral (o raquídea) puede causar ciática además de dolor lumbar.

La espondilolistesis es el desplazamiento parcial de una vértebra de la región lumbar. Suele producirse en personas con un defecto de nacimiento (espondilolisis) que debilita una zona de la vértebra. En ocasiones, durante la adolescencia o en la juventud (con frecuencia en deportistas), un traumatismo menor puede ocasionar que una parte de la vértebra se fracture. La vértebra lesionada se desliza entonces hacia delante sobre la vértebra inferior. Si el deslizamiento es importante provoca dolor. La espondilolistesis también puede ocurrir en adultos. Las personas con espondilolistesis son vulnerables a desarrollar una estenosis vertebral (o raquídea) lumbar.

La fibromialgia (ver Fibromialgia) es una causa frecuente de dolor musculoesquelético que, en ocasiones, incluye dolor lumbar. Esta enfermedad causa dolor crónico generalizado (difuso) en los músculos y en otros tejidos blandos distintos de la región lumbar.

¿Sabías que...?

  • Fortalecer los músculos abdominales, así como los músculos de la espalda, ayuda a prevenir el dolor lumbar.

Causas menos frecuentes

Las causas graves aunque poco frecuentes son:

  • Infecciones de la columna vertebral

  • Tumores vertebrales

  • Aneurisma (dilatación) de la principal arteria del abdomen (aneurisma aórtico abdominal)

  • Algunos trastornos digestivos, como úlcera gastroduodenal perforada, diverticulitis y pancreatitis

  • Algunos trastornos de las vías urinarias, como infecciones renales, cálculos renales y prostatitis

  • Trastornos que afectan la pelvis, como embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica y cáncer de ovario o de otros órganos genitales

Otras causas menos frecuentes y menos graves son el herpes zóster y diversos tipos de artritis inflamatoria, como la espondilitis anquilosante (espondiloartritis anquilosante).

Valoración

El médico tiene como objetivo identificar cualquier trastorno grave. Debido a que el dolor lumbar a menudo está producido por diversas patologías, puede que no sea posible identificar una causa específica. En ocasiones el médico solo puede determinar que la causa es un trastorno musculoesquelético y que este no es grave.

Signos de alarma

En las personas con dolor lumbar, ciertos síntomas y las características de estos síntomas pueden ser preocupantes. Entre estos se incluyen los siguientes:

  • Antecedentes de cáncer

  • Dolor que se prolonga durante más de 6 semanas

  • Entumecimiento, debilidad en una o ambas piernas, dificultad para vaciar la vejiga (retención de orina) o pérdida de control de la vejiga o del intestino (incontinencia) (todos ellos son síntomas que sugieren daño nervioso)

  • Fiebre

  • Pérdida de peso

  • Dolor nocturno intenso

  • Dolor en personas mayores de 55 años sin una explicación evidente (como un traumatismo)

  • Utilización de fármacos inmunosupresores, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sida, uso de fármacos por vía parenteral, cirugía reciente, o una herida (circunstancias, todas ellas, que aumentan el riesgo de infección)

  • Dificultad respiratoria, palidez, mareos, sudoración repentina, palpitaciones o pérdida de la consciencia (síntomas que sugieren un aneurisma aórtico abdominal)

  • Vómitos, dolor abdominal intenso o heces de color negro o sanguinolientas (síntomas que sugieren un trastorno digestivo)

  • Dificultad para orinar, sangre en la orina o dolor intenso de tipo cólico en un único lado y que irradia hacia la ingle (síntomas que sugieren un trastorno de las vías urinarias)

Cuándo acudir al médico

Se debe consultar con un médico de inmediato si aparece fiebre o síntomas sugestivos de lesión nerviosa, aneurisma aórtico abdominal, un trastorno digestivo o un trastorno de las vías urinarias. Si se presenta cualquiera de los demás signos de alarma se debe consultar con un médico ese mismo día. Si el dolor no es grave y el único signo de alarma es dolor lumbar que dura más de 6 semanas, se pueden esperar varios días para visitar a un médico.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características del dolor lumbar).

El médico pregunta sobre las características del dolor:

  • ¿Cómo es el dolor?

  • ¿Cuál es su intensidad?

  • ¿Dónde se localiza y hacia dónde irradia?

  • ¿Qué lo alivia o empeora (por ejemplo, cambios en la posición o la carga de pesos)?

  • ¿Cuándo y cómo empezó?

  • ¿Existen otros síntomas asociados (como entumecimiento, debilidad, retención de orina o incontinencia)?

Algunas características del dolor pueden proporcionar pistas sobre las posibles causas:

  • El dolor en un área que es sensible al tacto y que se agrava por los cambios en la posición o la carga de peso generalmente es un dolor local.

  • El dolor que afecta únicamente un lado de la zona lumbar probablemente no tenga su origen en la columna vertebral.

  • El dolor que se irradia hacia la pierna, como la ciática, generalmente está producido por la compresión de una raíz nerviosa espinal.

  • Un dolor de intensidad moderada o grave, que no se modifica por cambios en la posición de la espalda y que no se acompaña de sensibilidad al tacto puede ser un dolor referido.

  • Un dolor constante, intenso, que empeora progresivamente y no se alivia con el reposo, sobre todo si impide el sueño, puede indicar la presencia de un cáncer o de una infección.

La exploración se centra en la columna vertebral y en la evaluación de los nervios de la región inguinal y de las piernas para ver si hay signos de compresión de las raíces nerviosas (compresión radicular). Los signos de compresión radicular son la debilidad de uno de los grupos musculares de la pierna, reflejos anormales (se exploran percutiendo los tendones localizados debajo de la rodilla y por detrás del tobillo), disminución de la sensibilidad en la región inguinal, retención urinaria e incontinencia urinaria o fecal.

El médico puede solicitar a la persona que realice ciertos movimientos para determinar el tipo de dolor. Por ejemplo, le pide que se tumbe y que levante la pierna estirada y, a continuación, que se levante y se incline. El médico también puede palpar el abdomen de la persona en busca de dolor a la palpación o de masas, especialmente en pacientes mayores de 55 años, que pueden tener un aneurisma aórtico. A los varones se les explora la próstata mediante un tacto rectal, y a las mujeres los genitales internos mediante un examen ginecológico.

La información sobre el dolor, la historia clínica y los resultados de la exploración física permiten, en ocasiones, obtener ciertos indicios sobre la causa del dolor.

Algunas causas y características del dolor lumbar

Causa

Características comunes*

Pruebas

Causas frecuentes

Esguinces y distensiones

Dolor que

  • A menudo se produce en uno o ambos lados de la columna vertebral

  • Empeora con el movimiento y disminuye con el reposo

  • Se produce de forma característica al levantarse, inclinarse o girarse

Exploración por un médico

Artrosis, a veces con compresión de una raíz nerviosa espinal

Dolor en el centro de la espalda que a veces

  • Baja por una pierna

  • Se acompaña de entumecimiento y/o debilidad

  • Empeora al toser, estornudar o hacer esfuerzos

Por lo general, en ancianos con dolor y/o deformidades en otras articulaciones

Radiografías

Fracturas por compresión

Dolor en el centro de la espalda que a veces comienza de forma súbita

Por lo general, en personas ancianas o que tienen osteoporosis

Radiografías

Hernia de disco, por lo general con compresión de una raíz nerviosa

Dolor en el centro de la espalda que generalmente

  • Baja por una pierna

  • Se acompaña de entumecimiento y/o debilidad

  • Empeora al toser, estornudar, hacer esfuerzos o inclinarse hacia adelante

Exploración por un médico

A veces, RMN o TC

Estenosis vertebral (o raquídea) lumbar

Dolor en el centro de la espalda que

  • Empeora al enderezar la espalda (como al caminar o permanecer tumbado sobre la espalda)

  • Se alivia al inclinarse hacia adelante

  • Puede irradiarse a una o a ambas piernas

Por lo general, en ancianos

Exploración por un médico

A veces RMN

Espondilolistesis, a veces con compresión de una raíz nerviosa

Dolor en el centro de la espalda que a veces

  • Baja por una pierna

  • Se acompaña de entumecimiento y/o debilidad

  • Empeora al toser, estornudar o hacer esfuerzos

A menudo en deportistas adolescentes o adultos jóvenes después de una lesión menor o en adultos mayores

Radiografías

Fibromialgia

Dolor y rigidez en muchas áreas del cuerpo (no solo dolor lumbar)

Zonas doloridas que son sensibles al tacto

A menudo perturba el sueño

Más frecuente en mujeres de 20 a 50 años

Exploración por un médico

Causas menos frecuentes

Espondilitis anquilosante (espondiloartritis anquilosante) (inflamación de la columna y de las grandes articulaciones)

Rigidez, que empeora a menudo inmediatamente después de despertar

Pérdida progresiva de la flexibilidad de la espalda, que a menudo ocasiona que la espalda se encorve hacia adelante

Algunas veces enrojecimiento ocular doloroso y/o dolor en otras articulaciones

A menudo en varones jóvenes

Radiografías

Análisis de sangre

Compresión de la médula espinal

Dolor en el centro de la espalda

Entumecimiento y debilidad generalmente en ambas piernas

RMN

Síndrome de la cola de caballo

Entumecimiento de la región glútea y alrededor del ano

Pérdida del control de la vejiga y/o del esfínter anal (incontinencia)

RMN

Herpes zóster

Dolor en una sección longitudinal de piel en el lado derecho o en el izquierdo, pero no en los dos

Por lo general, aparecen ampollas cutáneas en la sección de piel afectada unos días después de que comience el dolor

Exploración por un médico

Neoplasia

Empeoramiento progresivo del dolor, con independencia de la posición o la actividad

En ocasiones pérdida de apetito y/o de peso

Por lo general, radiografías

RMN o TC

Infección

  • En las vértebras (osteomielitis)

  • En el disco (discitis)

  • Alrededor de la médula espinal (absceso epidural espinal)

Dolor constante con empeoramiento progresivo, con independencia de la posición o actividad

A veces, fiebre y/o sudores nocturnos

A menudo en personas a las que se les ha realizado una cirugía de espalda, que tienen inmunodeficiencia, que toman medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, o a quienes se administran fármacos intravenosos

Por lo general, radiografías

RMN o TC

Análisis de sangre

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Si el dolor se resuelve sin tratamiento y no hay signos de alarma, puede no ser necesario hacer pruebas.

TC = tomografía computarizada; IV = intravenosa; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

No suelen ser necesarias otras pruebas porque la mayoría de los dolores de espalda se producen por contracturas, esguinces u otros problemas musculoesqueléticos menores y se resuelven en unas 6 semanas. Las pruebas de diagnóstico por la imagen son a menudo necesarias si:

  • Se sospecha otra causa.

  • Existen signos de alarma.

  • Persiste el dolor de espalda.

Las radiografías de la región lumbar muestran solo los huesos. Pueden ayudar a detectar cambios degenerativos por artrosis, fracturas por compresión, espondilolistesis y espondilitis anquilosante espondiloartritis anquilosante. Sin embargo, la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC) proporcionan imágenes más nítidas de los huesos y, la RMN en particular, puede mostrar las partes blandas (incluyendo los discos y las estructuras nerviosas). Cuando se buscan trastornos que causan cambios sutiles en el hueso y trastornos de las partes blandas suelen ser necesario realizar una RMN o una TC. Por ejemplo, la RMN o la TC pueden confirmar o descartar el diagnóstico de una hernia de disco, una estenosis vertebral (o raquídea), un tumor y, por lo general, una infección. Estas pruebas también pueden mostrar si los nervios están comprimidos.

Si se sospecha una compresión medular, se debe realizar una RMN de forma inmediata. En raras ocasiones, cuando los resultados de la RMN son poco claros, es necesario realizar una mielografía (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Mielografía) con tomografía computarizada (mielo-TC). En raras ocasiones, si se sospecha un cáncer o una infección, es necesario realizar una biopsia. De vez en cuando, se realiza una electromiografía y estudios de conducción nerviosa (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electromiografía y estudios de conducción nerviosa) para confirmar la presencia, la localización y, en ocasiones, la duración y la intensidad de la compresión de la raíz nerviosa.

Prevención

La manera más eficaz de prevenir el dolor lumbar es practicar ejercicio de forma regular. Son beneficiosos el ejercicio aeróbico, el fortalecimiento muscular específico y los ejercicios de estiramiento.

El ejercicio aeróbico, como nadar y caminar, mejora la condición física y fortalece los músculos en general.

Los ejercicios específicos de fortalecimiento y estiramiento muscular del abdomen, los glúteos y la espalda (musculatura del tronco) ayudan a estabilizar la columna vertebral y a disminuir las tensiones que sufren los discos que amortiguan la columna vertebral y los ligamentos que la mantienen en su posición.

Los ejercicios de fortalecimiento muscular incluyen ejercicios de báscula pélvica y abdominales. Los ejercicios de estiramiento incluyen el estiramiento de la pierna estando sentado llevando la rodilla al tórax. Los ejercicios de estiramiento pueden aumentar el dolor de espalda en algunas personas, por lo que deben realizarse con precaución. Como regla general, se debe suspender cualquier ejercicio que origine o incremente el dolor de espalda. Los ejercicios deben repetirse hasta que la persona perciba que sus músculos están moderadamente fatigados, pero no totalmente extenuados. Es importante una respiración adecuada durante cada ejercicio. Las personas con dolor de espalda deben consultar con un médico antes de comenzar a practicar ejercicio.

Ejercicios para prevenir el dolor lumbar

Ejercicios de báscula pélvica

La persona se tumba de espaldas con las rodillas flexionadas, los talones apoyados sobre el suelo, y cargando peso sobre ellos. A continuación, apoya la espalda contra el suelo y contrae las nalgas (levantándolas aproximadamente un par de centímetros del suelo) y los músculos abdominales. Se mantiene esta posición contando hasta 10. Se repite el ejercicio 20 veces.

Abdominales

La persona se tumba de espaldas con las rodillas flexionadas y los pies sobre el suelo. Cruza las manos sobre el pecho. Contrae los músculos abdominales, elevando lentamente los hombros a un palmo del suelo manteniendo la cabeza hacia atrás (el mentón no debe tocar el tórax). A continuación, relaja los músculos abdominales, bajando lentamente los hombros. Se hacen 3 series de 10 ejercicios.

Estiramientos llevando la rodilla al tórax

La persona se tumba de espaldas. Coloca las dos manos por detrás de la rodilla y la lleva hasta el tórax. Se mantiene en esta posición mientras cuenta hasta 10. Baja lentamente la pierna y repite el ejercicio con la otra. El ejercicio se realiza 10 veces.

Estiramientos de la pierna en posición sentada

La persona se sienta en el suelo con las rodillas estiradas pero ligeramente flexionadas (no deben estar totalmente estiradas) y las piernas lo más separadas posible. Coloca ambas manos sobre la misma rodilla y las desliza lentamente hacia el tobillo. Se debe detener el ejercicio si se siente dolor y no se debe sobrepasar una posición que se pueda mantener cómodamente durante 10 segundos. Lentamente, regresa a la posición inicial y repite el ejercicio con la otra pierna. Se realiza este ejercicio 10 veces con cada pierna.

El ejercicio también ayuda a mantener el peso ideal. Los ejercicios en carga puede ayudar a conservar la densidad ósea. De este modo, el ejercicio reduce el riesgo de desarrollar dos enfermedades que pueden cursar con dolor lumbar: la obesidad y la osteoporosis.

Mantener una buena postura cuando se está de pie o sentado disminuye la tensión en la espalda. Se debe evitar estar encogido. Los asientos se deben colocar a una altura que permita que los pies estén apoyados en el suelo, con las rodillas ligeramente dobladas y la región lumbar apoyada contra el respaldo de la silla. Si la silla no proporciona apoyo a la región lumbar, se puede colocar una almohada en el respaldo. Es aconsejable sentarse con los pies en el suelo y no con las piernas cruzadas. Hay que evitar estar de pie o sentado durante periodos prolongados. Si esto es inevitable, cambiar frecuentemente de postura suele reducir la tensión sobre la espalda.

Es recomendable dormir en una postura cómoda sobre un colchón duro. Si se duerme boca arriba se puede colocar una almohada debajo de las rodillas. Si se duerme de lado se debe utilizar una almohada para apoyar la cabeza en una posición neutra (ni inclinada hacia la cama ni hacia el techo). Se debe colocar otra almohada entre las rodillas manteniendo las caderas y rodillas ligeramente flexionadas.

Aprender cómo levantar los objetos correctamente ayuda a prevenir las lesiones de la espalda. Las caderas deben estar alineadas con los hombros (es decir, no deben estar giradas hacia un lado). Para alcanzar un objeto del suelo no se debe doblar la espalda manteniendo las piernas casi estiradas. En su lugar, se deben flexionar las caderas y las rodillas. De este modo se mantiene recta la columna, lo que permite alcanzar el objeto manteniendo los codos al costado. A continuación, se puede levantar el objeto (que se mantiene cercano al cuerpo) estirando las piernas. De esta manera, son las piernas y no la espalda las que levantan el objeto. Cuando se manipulan objetos por encima de la cabeza o se rota el tronco al levantar cargas, el riesgo de lesiones de espalda aumenta.

También se recomienda dejar de fumar.

Tratamiento

Si se identifica un trastorno específico, debe tratarse. Por ejemplo, se utilizan antibióticos para tratar una prostatitis. Sin embargo, no existe un tratamiento específico para el dolor musculoesquelético debido a esguinces o distensiones, ni para muchas otras lesiones musculoesqueléticas. Hay muchas medidas generales que pueden ayudar. Habitualmente, también se emplean estas recomendaciones generales cuando existe una compresión de una raíz nerviosa raquídea.

Medidas generales

Estas medidas son:

  • Modificación de las actividades

  • Analgésicos

  • Aplicación de calor o frío en el área del dolor

  • Ejercicios

El tratamiento para el dolor lumbar de aparición reciente comienza evitando las actividades que sobrecargan la columna vertebral y producen dolor, como levantar objetos pesados y agacharse. El reposo en cama no acelera la desaparición del dolor, y muchos expertos recomiendan continuar con una actividad ligera. Si para aliviar el dolor intenso es necesario reposo en cama, este no debe prolongarse más de 1 o 2 días. Si se prolonga el reposo en cama se debilita la musculatura del tronco y aumenta la rigidez, lo que empeora el dolor lumbar y retrasa la recuperación. Las ortesis lumbares y la tracción no son útiles. La tracción puede enlentecer la recuperación.

Para el alivio del dolor generalmente se recomienda paracetamol (acetaminofeno) a menos que exista inflamación. Si existe inflamación se recomiendan antiinflamatorios no esteroideos (AINE, ver Analgésicos no opiáceos : Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) con o sin receta médica para aliviar el dolor y reducir la inflamación. Si el paracetamol (acetaminofeno) o los antiinflamatorios no esteroideos no proporcionan suficiente alivio del dolor, puede ser necesario utilizar analgésicos opiáceos (ver Analgésicos opiáceos).

A veces se utilizan relajantes musculares, como carisoprodol, ciclobenzaprina, diazepam, metaxalona o metocarbamol, para aliviar los espasmos musculares, aunque su utilidad es controvertida. Estos fármacos no se recomiendan en ancianos, que son más proclives a desarrollar efectos secundarios.

La aplicación de calor o frío puede ser útil (ver Tratamiento del dolor y la inflamación). Durante los primeros 2 días después de una lesión suele ser preferible el frío antes que el calor. Las compresas de hielo o de gel no deben aplicarse directamente sobre la piel. Se deben envolver (por ejemplo, en plástico) y colocarse después sobre una toalla. El hielo se retira a los 20 minutos y se aplica de nuevo otros 20 minutos durante un periodo de 60 a 90 minutos. Este proceso puede repetirse varias veces durante las primeras 24 horas. Se puede aplicar calor, utilizando una almohadilla caliente, durante los mismos periodos de tiempo. Dado que la piel de la espalda puede ser poco sensible al calor, las almohadillas térmicas deben ser utilizadas con precaución para evitar quemaduras. No se debe utilizar una almohadilla caliente al acostarse para evitar el riesgo de dormirse con la almohadilla apoyada sobre la espalda.

El masaje puede acelerar la resolución del dolor musculoesquelético debido a espasmos musculares, distensiones o esguinces. Algunos estudios sugieren que la acupuntura proporciona beneficios similares, pero otros sugieren que aporta poco o ningún beneficio. La manipulación de la columna vertebral, realizada por quiroprácticos o algunos otros profesionales (como los osteópatas), acelera la desaparición del dolor debido a espasmos musculares, distensiones, o contracturas. Sin embargo, puede comportar riesgos en pacientes con osteoporosis o con hernias de disco.

Una vez que el dolor ha remitido, la actividad ligera (siguiendo las recomendaciones de un médico o de un fisioterapeuta) puede acelerar la curación y la recuperación. Para evitar que el dolor lumbar se vuelva crónico o recurrente, se suelen recomendar ejercicios específicos para fortalecer y estirar la musculatura vertebral y abdominal.

Se deben continuar o iniciar otras medidas preventivas (mantener una buena postura, utilizar un colchón duro con almohadas colocadas de forma apropiada, levantar los objetos de forma adecuada y dejar de fumar). Como resultado de estas medidas, la mayoría de los episodios de dolor lumbar se resuelven en un periodo de tiempo que va desde varios días a 2 semanas. Con independencia del tratamiento, del 80 al 90% de estos episodios se resuelve en unas 6 semanas.

Tratamiento del dolor crónico

En caso de dolor lumbar crónico son necesarias medidas adicionales. Es beneficioso el ejercicio aeróbico y, si es necesario, se aconseja perder peso. Si los analgésicos no son efectivos, se pueden considerar otros tratamientos.

Puede usarse la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés, ver Tratamiento no farmacológico del dolor). El dispositivo TENS produce una suave sensación de hormigueo mediante la generación de una corriente oscilante de baja intensidad. Esta corriente puede bloquear la transmisión de cierta sensación de dolor desde la médula espinal hasta el cerebro. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea se aplica a la zona dolorida varias veces al día, desde 20 minutos hasta varias horas cada vez, dependiendo de la intensidad del dolor.

En ocasiones se inyecta periódicamente un corticoesteroide (como la dexametasona o la metilprednisolona) junto con un anestésico local (como la lidocaína) en el espacio epidural, entre la columna y la capa externa del tejido que cubre la médula espinal (duramadre). Estas inyecciones epidurales son más efectivas para la ciática causada por una hernia de disco que para la estenosis vertebral (o raquídea) lumbar. Sin embargo, suelen ser eficaces solo durante algunos días o semanas. Su indicación principal es para aliviar el dolor lo suficiente como para poder comenzar a realizar un programa de ejercicios, que proporcione alivio del dolor a largo plazo.

La cirugía en el dolor de espalda

Si una hernia discal ocasiona una ciática persistente o crónica, debilidad, pérdida de sensibilidad o pérdida del control de la vejiga y del intestino, es necesaria la extirpación quirúrgica del disco (discectomía) y, en ocasiones, de parte de la vértebra (laminectomía). Habitualmente se requiere anestesia general. La estancia en el hospital suele ser de 1 o 2 días. A menudo, para eliminar la porción herniada del disco se pueden utilizar técnicas microquirúrgicas, con una pequeña incisión y anestesia intradural regional (que afecta solo a una parte concreta del cuerpo). No se requiere hospitalización. Sin embargo, cuando la incisión es pequeña, es posible que el cirujano no sea capaz de ver y, por lo tanto, de extraer todos los fragmentos del disco herniado. Después de cualquier procedimiento, la mayoría de las personas pueden reanudar sus actividades por completo al cabo de pocas semanas. Más del 90% se recuperan completamente.

En la estenosis vertebral (o raquídea) grave puede ser necesario extirpar quirúrgicamente gran parte de la vértebra con el fin de ensanchar el conducto raquídeo. Habitualmente se requiere anestesia general. La permanencia en el hospital es por lo general de 4 o 5 días. Se necesitan 3 o 4 meses antes de poder reanudar las actividades habituales. Alrededor de dos tercios de las personas consiguen mejorar o recuperarse por completo. En la mayoría de los casos restantes la cirugía consigue evitar que empeoren los síntomas.

Cuando la columna vertebral es inestable (como puede ocurrir en la artrosis grave), se puede realizar un tratamiento quirúrgico enfocado a fusionar las vértebras (artrodesis). Sin embargo, la artrodesis disminuye la movilidad y provoca una mayor tensión en el resto de la columna vertebral.

Conceptos clave

  • El dolor lumbar (lumbalgia, lumbago) es muy frecuente y generalmente está producida por un trastorno musculoesquelético de la columna vertebral, además de otros factores, como la fatiga, la obesidad y la falta de ejercicio.

  • En los jóvenes, el dolor lumbar rara vez es grave, y las pruebas de imagen generalmente son innecesarias a menos que los síntomas persistan durante semanas.

  • Las personas con signos de alarma o que son mayores de 55 años deben acudir al médico sin demora.

  • Fortalecer los músculos abdominales y los músculos de la espalda (músculos paravertebrales) puede ayudar a prevenir los tipos más frecuentes de dolor lumbar.

  • Para aliviar la mayor parte de los dolores lumbares, es suficiente en muchos casos no realizar actividades que sobrecarguen la espalda, tomar analgésicos y aplicar hielo o calor.

  • El reposo prolongado en cama y la tracción pueden retrasar la recuperación.

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