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Disección aórtica

(Aneurisma disecante; hematoma disecante)

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor, Division of Vascular Surgery, Medical University of South Carolina

Una disección aórtica es un trastorno a menudo mortal en el que la capa interior (recubrimiento) de la pared de la aorta se desgarra y se separa de la capa media de la pared de la arteria.

  • La mayoría de las disecciones aórticas se deben a la hipertensión arterial causada por el deterioro de la pared de la arteria.

  • Al principio, se siente un dolor repentino y muy intenso, por lo general en el tórax, pero también en la espalda, entre los omóplatos.

  • Se realizan radiografías o tomografías computarizadas para confirmar el diagnóstico.

  • Por lo general, se administran medicamentos que disminuyen la presión arterial, y se realiza una intervención quirúrgica para reparar el desgarro o se implanta una endoprótesis vascular para cubrirlo.

La aorta es la arteria más grande del cuerpo. Recibe sangre rica en oxígeno procedente del corazón y la distribuye al organismo a través de arterias más pequeñas que se ramifican a partir de ella. La aorta torácica, donde tienen lugar la mayor parte de las disecciones aórticas, es el segmento de la aorta que atraviesa el pecho.

Si el revestimiento de la aorta se rompe, la sangre puede penetrar a través del desgarro, separando (disecando) la capa media de la pared de la capa externa, que todavía está intacta. Como consecuencia, se crea un nuevo canal falso en la pared de la aorta. Las disecciones aórticas son tres veces más frecuentes en los hombres, más frecuentes en las personas de piel oscura (sobre todo, de ascendencia afroamericano) y menos frecuentes en las asiáticas. Alrededor de tres cuartas partes de las disecciones aórticas ocurren en individuos con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años.

La causa más frecuente de disección aórtica es:

Más de dos tercios de las personas que sufren una disección aórtica tienen hipertensión arterial.

Las causas menos comunes de disección aórtica incluyen:

  • Enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo, en especial el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos

  • Defectos congénitos del corazón y de los vasos sanguíneos, como la coartación (estrechamiento) aórtica, el conducto arterial persistente (una conexión entre la aorta y la arteria pulmonar) y defectos de la válvula aórtica

  • Traumatismos como un accidente de tráfico o una caída que provoquen un fuerte impacto en el tórax

En escasas ocasiones, la disección se produce de forma accidental al introducir un catéter en una arteria (por ejemplo, durante una aortografía o una angiografía) o al realizar una intervención quirúrgica del corazón o de los vasos sanguíneos.

Qué es la disección aórtica

En una disección aórtica, la capa interna (revestimiento) de la pared aórtica se desgarra y la sangre penetra por el desgarro, lo que da lugar a la separación (disecación) de la capa media y de la capa externa de la pared. Como resultado, se forma en la pared un nuevo canal falso.

Síntomas

En caso de que exista una disección aórtica, casi siempre se siente un dolor que aparece de forma súbita, es extremadamente intenso y, a menudo, se describe como desgarrador o lacerante. Algunas personas pueden desmayarse como consecuencia del dolor. Por lo general, el dolor se siente en el tórax, pero también se suele percibir en la espalda, entre los omóplatos. A menudo, el dolor recorre la misma trayectoria que la disección a medida que esta avanza por la aorta. Por lo tanto, las personas pueden tener dolor abdominal o dolor en la zona inferior de la espalda, si las arterias mesentéricas, que abastecen a los intestinos, se bloquean.

Según avanza la disección a lo largo de la aorta, puede obstruir las zonas en que la aorta se ramifica en una o más arterias y, así, bloquear el flujo sanguíneo. Las consecuencias varían en función de las arterias obstruidas.

Complicaciones de la disección aórtica

Las complicaciones incluyen:

  • Accidente cerebrovascular (si las arterias cerebrales, que irrigan el encéfalo, se bloquean),

  • Ataque al corazón (si las arterias coronarias, que irrigan el músculo cardíaco, se bloquean),

  • Insuficiencia renal (si las arterias renales, que abastecen a los riñones, se bloquean)

  • Daño neuronal y/o daño medular que provoca hormigueo o la incapacidad de mover un miembro (si se bloquean las arterias espinales).

La sangre puede escaparse de la disección y acumularse en el tórax. Si la disección está cerca del corazón, la sangre que se escapa puede introducirse en la cavidad pericárdica (entre las dos capas de membranas que rodean el corazón), impedir que el corazón se llene de forma adecuada y producir un taponamiento cardíaco, que es una afección potencialmente mortal.

Una disección que involucre los primeros centímetros de la aorta (aorta ascendente) más cercanos al corazón puede afectar a las uniones de la válvula aórtica, la válvula cardíaca que impide que la sangre fluya de vuelta hacia el corazón. Si se debilitan las uniones de la válvula aórtica, la válvula puede tener fugas, causando insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen, como TC RMN o ecografía

El diagnóstico suele ser evidente tras el relato de los síntomas característicos de una disección aórtica, aunque esta patología causa algunos síntomas similares a los de otros trastornos. En alrededor de dos tercios de los casos de disección aórtica, existe una disminución del pulso en los brazos y en las piernas o no se puede percibir. Dependiendo de la ubicación de la disección a lo largo de la aorta, puede haber una diferencia en la presión arterial entre el brazo derecho y el izquierdo. Una disección que retrocede hacia el corazón puede producir un soplo que se escucha con el fonendoscopio.

Las radiografías de tórax son el primer paso para detectar una disección aórtica, ya que permiten ver una aorta ensanchada en el 90% de las personas con síntomas. Sin embargo, este ensanchamiento puede ser secundario a otras afecciones. La tomografía computarizada (TC) que se realiza después de inyectar un agente de contraste (tinción) permite detectar una disección aórtica de forma rápida y fiable y, por lo tanto, es útil en caso de urgencia. La ecocardiografía estándar o transesofágica, o la angiografía mediante resonancia magnética, también permiten detectar con fiabilidad las disecciones aórticas, incluso las más pequeñas.

Pronóstico

Sin tratamiento, alrededor del 80% de las personas con disección aórtica mueren en el transcurso de las 2 primeras semanas. Con tratamiento, en torno al 70% de las personas con disección de la primera parte de la aorta y casi el 90% de las personas con disección aórtica más alejada del corazón sobreviven tras salir del hospital. Un 60% de las personas que sobreviven las dos primeras semanas siguen vivas 5 años después del tratamiento y un 40% llegan a vivir un mínimo de 10 años. De las personas que mueren después de las dos primeras semanas, un tercio fallecen por complicaciones de la disección y los otros dos tercios por otras enfermedades.

Tratamiento

  • Cirugía o, a veces, endoprótesis vascular cubierta

En presencia de disección aórtica, la atención se brinda en una unidad de cuidados intensivos, donde se vigilan de forma estrecha las constantes vitales (pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria). La disección aórtica puede desembocar en muerte a las pocas horas de comenzar. Por consiguiente, se deben administrar lo antes posible fármacos por vía intravenosa para disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial hasta el nivel mínimo con el que se pueda mantener un aporte suficiente de sangre al cerebro, al corazón y a los riñones. La reducción de la frecuencia cardíaca y el descenso de la presión arterial contribuyen a limitar el alcance de la disección. Poco después de iniciar el tratamiento farmacológico, debe decidirse si se interviene quirúrgicamente o si se continúa el tratamiento farmacológico sin operar.

Casi siempre se recomienda una intervención quirúrgica en las disecciones que afectan a los primeros centímetros de la aorta (aorta ascendente) más próximos al corazón, a menos que las complicaciones de la disección ocasionen un riesgo quirúrgico demasiado alto. Durante la intervención, se extirpa la mayor parte posible de la aorta disecada, se cierra el conducto desgarrado entre la capa media y la capa externa de la pared aórtica y se reconstruye la aorta con una prótesis sintética. Si la válvula aórtica tiene un escape de sangre, se repara o se sustituye quirúrgicamente. La extracción y la reparación de una aorta disecada dura, por lo general, entre 3 y 6 horas, y la estancia en el hospital, de 7 a 10 días.

Para las disecciones de la aorta más alejadas del corazón (aorta descendente), los médicos generalmente siguen la terapia con medicamentos sin cirugía, o se plantean la colocación de una prótesis intravascular cubierta. Para implantar dicha prótesis, los médicos hacen pasar un cable largo y delgado a través de la arteria grande en la ingle (arteria femoral) y hasta la zona de disección. A continuación, se desliza la prótesis intravascular cubierta, que es un tubo hueco como una pajita plegable, sobre el alambre y el hasta el interior de la zona dañada de la aorta. A continuación, se abre la endoprótesis, con lo que se forma un conducto estable para el flujo sanguíneo. La realización de este procedimiento dura de 2 a 4 horas y requiere un periodo de hospitalización de 1 a 3 días. Las endoprótesis vasculares cubiertas, que son menos invasivas que la cirugía abierta, han mejorado la tasa de supervivencia y reducido el riesgo de complicaciones para las personas con disecciones de la aorta descendente.

Siempre son necesarias la cirugía o una reparación mediante endoprótesis vascular cubierta si la disección produce un escape de sangre de la arteria, si obstaculiza el suministro de sangre a las piernas o a los órganos vitales del abdomen, si produce síntomas, si aumenta de tamaño o si se desarrolla en presencia del síndrome de Marfan.

En todos los casos de disección aórtica, incluso si ha habido intervención quirúrgica, se debe continuar con el tratamiento farmacológico para mantener baja la presión arterial, generalmente de por vida. Este tratamiento ayuda a disminuir la tensión sobre la aorta. El tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial suele consistir en administrar un betabloqueante o un bloqueante de los canales de calcio junto con otro fármaco antihipertensor, como un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). En presencia de ateroesclerosis, se administran medicamentos para reducir el colesterol y se recomiendan cambios en la alimentación.

Los médicos siguen de cerca a las personas que han tenido una disección aórtica para detectar posibles complicaciones que podrían aparecer. Las más importantes son: otra disección, el desarrollo de aneurismas en la aorta debilitada y un escape de sangre retrógrado progresivo por la válvula aórtica. Cualquiera de estas complicaciones exige una reparación quirúrgica.

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