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Oclusión de una rama de la aorta abdominal

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor, Division of Vascular Surgery, Medical University of South Carolina

La oclusión de una rama de la aorta abdominal es el bloqueo o constricción de una de las grandes arterias abdominales que se ramifican de la aorta.

  • Las ramificaciones de la aorta pueden bloquearse (ocluirse) como consecuencia de la aterosclerosis, de un crecimiento anómalo del músculo en la pared arterial (displasia fibromuscular), de coágulos sanguíneos o de otras enfermedades.

  • La obstrucción provoca síntomas relacionados con la falta de flujo sanguíneo, incluyendo dolor en la zona irrigada por la arteria.

  • Suelen utilizarse pruebas de imagen para realizar el diagnóstico.

  • El tratamiento consiste en extraer un coágulo de sangre, realizar una angioplastia o en ocasiones utilizar una prótesis de revascularización quirúrgica.

La aorta es la arteria más grande del cuerpo. Recibe sangre rica en oxígeno procedente del corazón y la distribuye al organismo a través de arterias más pequeñas que se ramifican a partir de ella. La aorta abdominal es el segmento de la aorta que atraviesa la cavidad abdominal. Entre las ramas importantes de la aorta abdominal se incluyen las arterias que irrigan:

  • Los intestinos (arterias celíaca y mesentérica superior)

  • Los riñones (arterias renales)

  • Las piernas (arterias ilíacas)

La obstrucción de las arterias que se ramifican de la aorta puede desarrollarse de forma repentina o lentamente.

La obstrucción repentina (oclusión aguda) de las ramas de la aorta abdominal puede deberse a la presencia de un coágulo de sangre que se haya desarrollado en la arteria o que se haya desplazado a ella desde otro lugar (embolia), o puede deberse al hecho de que las capas de la arteria se hayan separado bruscamente (disección).

El bloqueo gradual de las ramas de la aorta abdominal puede ser la consecuencia del endurecimiento de las arterias (aterosclerosis), en el que se forman depósitos de colesterol y otras grasas (placas de ateroma o ateroscleróticas) en las paredes de las arterias, del crecimiento anómalo de músculo en la pared arterial (displasia fibromuscular), o de la compresión arterial como consecuencia de un tumor abdominal en crecimiento.

Puede desarrollarse un bloqueo similar en las arterias de las piernas o, con menor frecuencia, en las de los brazos (véase Enfermedad arterial periférica oclusiva).

Síntomas

Un bloqueo súbito obtura el flujo de sangre, lo que causa dolor intenso de inmediato. El dolor puede estar localizado en el abdomen, la espalda o las piernas, en función de la arteria bloqueada. A menos que se restaure el flujo sanguíneo, se sufre fallo orgánico y muerte tisular al cabo de pocas horas.

Los síntomas de una obstrucción de desarrollo lento varían en función de la arteria involucrada y de la gravedad de la obstrucción.

Aorta inferior y arterias ilíacas comunes

La obstrucción súbita del segmento inferior de la aorta en el punto en que se ramifica en las arterias ilíacas comunes hace que, de forma repentina, ambas piernas duelan y se vuelvan pálidas y frías. No se percibe el pulso en ellas y pueden estar entumecidas. El bloqueo súbito de una arteria ilíaca causa síntomas en una sola pierna. Estos síntomas indican una urgencia médica.

El estrechamiento progresivo de la porción inferior de la aorta o de las dos arterias ilíacas comunes puede provocar calambres y dolor al caminar (claudicación intermitente) que afecta a las nalgas y a los muslos de ambas piernas. Estas últimas también pueden estar frías al tacto o pálidas, aunque suelen tener un aspecto normal. La oclusión crónica también puede causar disfunción eréctil. Esta combinación de claudicación y disfunción eréctil se denomina a veces síndrome de Leriche.

Arterias renales

La obstrucción total y repentina de una de las arterias renales, que irriga el riñón, ocasiona un dolor súbito en el costado y hace que la orina se vuelva sanguinolenta. Estos síntomas indican una urgencia médica.

El estrechamiento moderado y gradual de una o de ambas arterias renales puede ser asintomático o no afectar a la función renal. En pocas ocasiones, el estrechamiento completo de una o de ambas arterias renales contribuye a la aparición de insuficiencia renal o de hipertensión arterial (un trastorno denominado hipertensión renovascular). Menos del 5% de las personas con hipertensión arterial sufren hipertensión renovascular. Sin embargo, la hipertensión renovascular puede ser difícil de controlar.

Arteria mesentérica superior

La obstrucción total y repentina de la arteria mesentérica superior provoca un intenso dolor abdominal, náuseas y vómitos, y es una urgencia médica. Al principio, la mayoría de las personas en que esta arteria está obstruida vomitan y sienten una necesidad urgente de defecar. Suelen enfermar gravemente y presentar un dolor abdominal intenso, porque la arteria mesentérica superior irriga gran parte del intestino. Se siente dolor a la palpación en el abdomen, pero, por lo general, el dolor abdominal intenso predomina sobre la sensibilidad a la presión, que suele ser vaga y difusa. El abdomen puede estar ligeramente hinchado (distendido). En un principio, se escuchan menos ruidos intestinales con el fonendoscopio que en condiciones normales; después, ya no se escucha nada. Al principio, las heces contienen pequeñas cantidades de sangre, pero en poco tiempo adquieren un aspecto sanguinolento. La presión arterial desciende y se puede entrar en choque a medida que el intestino se gangrena.

Es característico que el estrechamiento gradual de la arteria mesentérica superior produzca dolor alrededor de 30 a 60 minutos después de cada comida, ya que el intestino necesita más sangre durante la digestión. El dolor es constante, intenso y, por lo general, se centra en el ombligo. Por este motivo, se tiene miedo a comer y puede llegarse a adelgazar mucho. Puesto que el aporte de sangre al intestino se ha visto reducido, la absorción de nutrientes en la circulación es deficiente, lo que contribuye a la pérdida de peso. Las personas que sienten dolor después de comer también pueden tener náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea.

Obstrucción del aporte de sangre al intestino

La arteria mesentérica superior irriga una gran parte del intestino. Cuando esta arteria se obstruye, el tejido intestinal comienza a morir (necrosis tisular).

Arterias hepática y esplénica

Por lo general, la obstrucción de la arteria hepática, que irriga el hígado, o de la arteria esplénica, que irriga el bazo, no son tan peligrosas como la obstrucción de las arterias principales que aportan sangre al intestino. Sin embargo, algunas regiones del hígado o del bazo pueden llegar a dañarse. Las personas con oclusión de la arteria hepática pueden no presentar síntomas o pueden sufrir dolor abdominal, fiebre y escalofríos, náuseas, vómitos y coloración amarillenta de la piel (ictericia). Las personas con oclusión de la arteria esplénica pueden no presentar síntomas o pueden sufrir dolor abdominal, fiebre y escalofríos.

Diagnóstico

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen

El médico puede sospechar el diagnóstico basándose principalmente en los síntomas de la persona y en los hallazgos detectados en la exploración física. Para confirmar el diagnóstico, se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen, como ecografía doble, angiografía por tomografía computarizada (TC), angiografía por resonancia magnética o angiografía convencional.

Generalmente, sólo se lleva a cabo una angiografía (un procedimiento invasivo en el que se inserta un catéter de plástico flexible en una de las grandes arterias en la parte superior del muslo) cuando se requiere cirugía o angioplastia (apertura de un bloqueo mediante el inflado de un pequeño globo dentro de la arteria). En estos casos, el objetivo es proporcionar imágenes claras de las arterias afectadas antes de practicar la intervención o la angioplastia. En casos excepcionales, esta técnica se utiliza para evaluar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica o una angioplastia. En la angiografía, se inyecta una tinción (contraste) visible en las radiografías en el interior de una arteria, a través del catéter de plástico flexible. Al hacer la radiografía, el colorante muestra el contorno del interior de la arteria. De este modo, se muestra el diámetro exacto de la arteria y se detectan algunas obstrucciones con mayor precisión que con la ecografía Doppler.

Últimamente, en la mayoría de centros médicos se realizan las angiografías utilizando un método menos invasivo, como la tomografía computarizada (angio-TC) o la resonancia magnética nuclear (lo que se denomina angiografía por resonancia magnética o ARM). En lugar de requerir la inserción de un catéter flexible en una de las arterias principales, estas pruebas utilizan pequeñas cantidades de tinción (contraste) que se inyectan en el torrente sanguíneo por vía intravenosa, utilizando un catéter intravenoso estándar situado en el brazo.

Tratamiento

  • Restauración del flujo sanguíneo mediante angioplastia o eliminación de coágulos sanguíneos

La oclusión aguda es una urgencia quirúrgica que requiere la eliminación del coágulo de sangre (embolectomía), una angioplastia o algún otro procedimiento (como la inyección de fármacos para deshacer el coágulo o la realización de una revascularización quirúrgica de emergencia) que permita restaurar el flujo sanguíneo a la zona afectada.

Aorta inferior y arterias ilíacas comunes

Cuando se produce una obstrucción total y repentina de la parte inferior de la aorta y de las arterias ilíacas comunes, se debe practicar de inmediato una intervención quirúrgica. La embolectomía se realiza mediante un catéter insertado en una arteria, que luego se utiliza para desalojar o aspirar el coágulo, o haciendo una incisión en la arteria durante la cirugía abierta y extrayendo el coágulo manualmente.

Arterias renales

En caso de un bloqueo completo y repentino de una arteria renal, se realiza una angioplastia con eliminación del coágulo de sangre o cirugía. Si se hace rápidamente, el procedimiento puede restaurar el flujo sanguíneo y la función renal.

En la angioplastia, se inserta en la zona estrechada de la arteria un catéter con un globo en la punta, que luego se infla para eliminar la obstrucción; en algunas ocasiones, se coloca en el lugar de la obstrucción un tubo de malla metálica expansible (endoprótesis) para mantener el vaso sanguíneo abierto. En la actualidad, algunas prótesis intravasculares contienen fármacos que se liberan lentamente (endoprótesis liberadoras de fármacos) y evitan que la obstrucción se forme de nuevo. Si la obstrucción crónica causa síntomas, pueden ser necesarias la cirugía o la angioplastia. Los antiagregantes plaquetarios pueden ser de ayuda.

No es necesario administrar un tratamiento específico si la obstrucción de la arteria renal es moderada y gradual, siempre que la presión arterial esté controlada y los análisis de sangre indiquen que los riñones funcionan de forma adecuada. Si aparece hipertensión renovascular, se administran antihipertensores. A menudo, es preciso administrar por lo menos tres antihipertensores. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) resultan especialmente útiles. Debe mantenerse bajo control la función renal cuando se utilizan inhibidores de la ECA. Si la hipertensión persiste y es grave o si la función renal se deteriora, puede practicarse una angioplastia o una cirugía de revascularización (bypass) para restablecer el riego de sangre al riñón.

Arteria mesentérica superior

Cuando la arteria mesentérica superior se obstruye de manera total y repentina, solo una angioplastia con implantación de endoprótesis, una operación quirúrgica o un tratamiento farmacológico inmediatos pueden restaurar el aporte de flujo sanguíneo con la rapidez suficiente para salvar la vida de la persona afectada. A menudo, para ganar tiempo, se envía a los pacientes directamente a cirugía sin realizar con anterioridad pruebas diagnósticas. Durante la cirugía, se puede extirpar la obstrucción o rodearla, o, en algunos casos, extraer el segmento intestinal afectado.

Pueden administrarse fármacos que disuelven los coágulos o dilatan (ensanchan) las arterias durante el procedimiento, cuando el diagnóstico de bloqueo se hace mediante angiografía. Estos medicamentos se administran directamente en la arteria y pueden eliminar la obstrucción. Este procedimiento puede evitar la necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La supervivencia de la persona y la posibilidad de conservar el intestino dependen de la rapidez con que se restablezca el riego sanguíneo.

La nitroglicerina puede aliviar el dolor abdominal si la arteria mesentérica superior se ha estrechado gradualmente, pero siguen siendo necesarias la angioplastia o la cirugía para ensanchar la arteria.

Arterias hepática y esplénica

Para desobstruir las arterias hepática o esplénica es necesario realizar una intervención quirúrgica.

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