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Arteriopatía periférica oclusiva

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

  • La arteriopatía periférica oclusiva suele ser consecuencia de la ateroesclerosis.

  • Los síntomas dependen de qué arteria esté obstruida y de la gravedad de la obstrucción.

  • El diagnóstico se basa en la medición del flujo sanguíneo de las zonas afectadas.

  • Para aliviar la obstrucción y reducir los síntomas, se administran medicamentos o se realiza una angioplastia o una cirugía.

Este trastorno ocurre con frecuencia en las personas de edad avanzada dado que por lo general es consecuencia de la ateroesclerosis, un trastorno común a esas edades. Afecta a entre el 15 y el 20% de las personas de más de 70 años. La enfermedad es especialmente habitual en quienes han fumado alguna vez de manera periódica, y en personas que sufren diabetes, ya sea de tipo 1 o de tipo 2 (ver Diabetes mellitus).

La arteriopatía periférica oclusiva también es frecuente en los hombres y en los siguientes grupos de personas:

  • Quienes tengan antecedentes familiares de ateroesclerosis, hipertensión arterial, concentraciones altas de colesterol o niveles elevados de homocisteína

  • Personas obesas

  • Personas sedentarias

Cada uno de estos factores no solo contribuye a que aparezca esta enfermedad, sino que también la empeora.

Puede ser resultado de un estrechamiento gradual o de la obstrucción repentina de una arteria. Cuando se produce el estrechamiento, es posible que las regiones del organismo irrigadas por la arteria afectada no reciban suficiente sangre, lo que se denomina isquemia. La isquemia puede aparecer de forma gradual o de forma repentina. Cuando una arteria se bloquea total y repentinamente, el tejido que irriga puede morir.

Por lo general, el estrechamiento progresivo de las arterias se debe a la ateroesclerosis, en la que se forman depósitos de colesterol y de otras sustancias grasas (ateromas o placas ateroescleróticas) en las paredes de las arterias. Los ateromas estrechan gradualmente la luz (lumen) de la arteria y reducen el flujo de sangre (ver ¿Cómo se desarrolla la ateroesclerosis?). Si se produce una acumulación de calcio en los ateromas, las arterias se vuelven rígidas.

Con menor frecuencia, las arterias se estrechan de forma gradual debido a un crecimiento anómalo del músculo de la pared arterial (displasia fibromuscular), a inflamación (vasculitis) o a la presión originada por una masa expansiva, como un tumor o un saco lleno de líquido (quiste), fuera de la arteria.

La arteria se puede obstruir de forma total y repentina si ya presentaba un estrechamiento y se forma un coágulo de sangre (trombo). También puede producirse una obstrucción repentina cuando un coágulo se desprende de un lugar como el corazón o la aorta (con lo que se convierte en un émbolo), se desplaza por el torrente sanguíneo y se aloja en una arteria más distante. Algunas afecciones aumentan el riesgo de que se formen trombos; entre ellas, se incluyen la fibrilación auricular, otras cardiopatías, los trastornos de la coagulación y la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), que puede deberse a una enfermedad autoinmunitaria.

En ocasiones, un fragmento de material graso se desprende de un ateroma y obstruye una arteria de forma repentina. La obstrucción súbita también puede ser consecuencia de una disección aórtica (ver Disección aórtica), en la que la capa interna de la aorta se separa y permite que la sangre fluya hacia el interior de la capa media a través del desgarro. A medida que la disección avanza, puede obstruir una o más arterias conectadas a la aorta.

La arteriopatía periférica obstructiva también puede estar causada por el síndrome del estrecho torácico (ver Síndromes del estrecho torácico). En este síndrome, se produce una compresión de los vasos sanguíneos, así como de los nervios, en la zona entre el cuello y el brazo.

Puede afectar a arterias de diferentes partes del cuerpo. Es frecuente que se desarrolle en las arterias de las piernas, incluidas las arterias principales de los muslos (arterias femorales), de las rodillas (arterias poplíteas) y de las pantorrillas (arterias tibiales y arterias peroneas). Con una frecuencia mucho menor, la enfermedad afecta a las arterias de los hombros o de los brazos. Puede aparecer en la parte de la aorta que pasa por el abdomen (aorta abdominal) o en sus ramas, incluida la región inferior de la aorta, donde se divide en las dos ramas que distribuyen la sangre hacia las piernas (arterias ilíacas comunes). Las ramas que irrigan los riñones (arterias renales) son un punto en el que, a menudo, se produce un estrechamiento gradual por ateroesclerosis. Sin embargo, es poco frecuente que una de las arterias renales se obstruya de forma total y repentina, al igual que la rama que irriga los intestinos (arteria mesentérica superior). En escasas ocasiones, se obstruyen las ramas que irrigan el hígado (arteria hepática) y el bazo (arteria esplénica).

Síntomas

Los síntomas varían en función de la arteria afectada, de si está o no bloqueada por completo y de si el estrechamiento se ha producido de forma gradual o de forma repentina. Por lo general, tiene que haber una obstrucción de alrededor del 70% de la luz de la arteria para que aparezcan síntomas. El estrechamiento gradual ocasiona síntomas menos graves que la obstrucción súbita, incluso si con el tiempo la arteria termina totalmente obstruida. El motivo reside en que el estrechamiento gradual permite que los vasos sanguíneos cercanos se ensanchen o que se desarrollen nuevos vasos sanguíneos (denominados vasos colaterales). De este modo, el tejido afectado continúa recibiendo sangre. Si una arteria se obstruye de forma repentina, no hay tiempo para que se desarrollen vasos colaterales, por lo que los síntomas suelen ser graves.

Arterias de las piernas y de los brazos

La obstrucción total y súbita de una arteria en una pierna o en un brazo desencadena dolor intenso, enfriamiento y entumecimiento en el miembro afectado. La pierna o el brazo adquiere un tono pálido o azulado (cianótico) y no se puede sentir el pulso debajo de la obstrucción. La disminución repentina y drástica del flujo sanguíneo hacia la extremidad es una urgencia médica. La ausencia de circulación evoluciona con rapidez a pérdida de la sensibilidad o a parálisis de la extremidad afectada.

La claudicación intermitente, el síntoma más frecuente de la arteriopatía periférica, es consecuencia del estrechamiento progresivo de una arteria de la pierna. Se percibe como una sensación de cansancio, dolor o calambres en los músculos de la pierna, no en las articulaciones. Aparece de forma periódica y predecible durante la actividad física, pero siempre se alivia rápidamente con el reposo. Se siente dolor en los músculos al caminar, que es más rápido e intenso al caminar deprisa o cuesta arriba. Por lo general, después de 1 a 5 minutos de descanso (no hace falta sentarse), se puede volver a recorrer la misma distancia, aunque es posible que vuelva a aparecer dolor. Este dolor se manifiesta en la pantorrilla, pero también en el muslo, en la cadera o en las nalgas, dependiendo del punto donde se encuentre la obstrucción. De forma excepcional, se presenta dolor en el pie.

A medida que aumenta el estrechamiento de la arteria de la pierna, se acorta la distancia que se puede recorrer sin sentir dolor. Finalmente, cuando la enfermedad se agrava, hay dolor en los músculos de la pierna incluso en reposo, sobre todo, si la persona está acostada. El dolor suele comenzar en la parte inferior de la pierna o en la parte delantera del pie, es intenso e implacable y empeora al levantar la pierna; además, a menudo interfiere en el sueño. Para sentir algún alivio, se puede dejar que los pies cuelguen por el borde de la cama o bien sentarse con las piernas suspendidas.

Las obstrucciones extensas de las arterias del brazo, que son poco frecuentes, producen fatiga, calambres o dolor en los músculos del brazo cuando este se utiliza de forma reiterada.

Si el aporte sanguíneo disminuye solo de forma leve o moderada, la pierna o el brazo pueden presentar un aspecto casi normal. Cuando el aporte de sangre que llega a un pie se reduce de forma considerable, este se enfría. La piel del pie o de la pierna puede volverse seca, escamosa y brillante, o agrietada; es posible que las uñas no crezcan con normalidad, y que no crezca vello en la extremidad afectada. A medida que la arteria se obstruye cada vez más, pueden aparecer úlceras que no cicatrizan con facilidad, sobre todo, en los dedos de los pies o en los talones y, a veces, en la parte inferior de la pierna, en especial después de una lesión. Se producen con facilidad infecciones que se agravan rápidamente. Si existe arteriopatía periférica oclusiva grave, las heridas en la piel pueden tardar varias semanas o incluso meses en cicatrizar, o no llegar a cicatrizarse. Pueden aparecer úlceras en el pie. Los músculos de la pierna, por lo general, pierden masa muscular (atrofia). Si la obstrucción es considerable, puede producirse gangrena.

Aunque la claudicación haya sido predecible y estable, puede empeorar de forma repentina. Por ejemplo, el dolor en la pantorrilla que aparece después de caminar diez calles puede aparecer de repente después de caminar solo una. Este cambio indica que se ha formado un nuevo trombo en una arteria de la pierna. Un especialista debe valorar estos casos lo antes posible.

Aorta inferior y arterias ilíacas comunes

La obstrucción súbita del segmento inferior de la aorta en el punto en que se ramifica en las arterias ilíacas comunes hace que, de forma repentina, ambas piernas duelan y se vuelvan pálidas y frías. No se percibe el pulso en ellas y pueden estar entumecidas.

El estrechamiento progresivo de la porción inferior de la aorta o de las dos arterias ilíacas comunes puede provocar una claudicación intermitente que afecta a las nalgas y a los muslos de ambas piernas. Estas últimas también pueden estar frías al tacto o pálidas, aunque suelen tener un aspecto normal. Esta combinación de síntomas es lo que se denomina síndrome de Leriche. Por lo general, este síndrome se manifiesta en los hombres y causa además disfunción eréctil.

Arterias renales

La obstrucción total y repentina de una de las arterias renales, que irriga el riñón, ocasiona un dolor súbito en el costado y hace que la orina se vuelva sanguinolenta. Estos síntomas indican una urgencia médica.

El estrechamiento moderado y gradual de una o de ambas arterias renales puede ser asintomático o no afectar a la función renal. En pocas ocasiones, el estrechamiento completo de una o de ambas arterias renales contribuye a la aparición de insuficiencia renal o de hipertensión arterial (un trastorno denominado hipertensión renovascular). Menos del 5% de las personas con hipertensión arterial sufren hipertensión renovascular.

Arteria mesentérica superior

La obstrucción total y repentina de la arteria mesentérica superior es una urgencia médica. Al principio, la mayoría de las personas en que esta arteria está obstruida vomitan y sienten una necesidad urgente de defecar. Suelen enfermar gravemente y presentar un dolor abdominal intenso, porque la arteria mesentérica superior irriga gran parte del intestino. Se siente dolor a la palpación en el abdomen, pero, por lo general, el dolor abdominal intenso predomina sobre la sensibilidad a la presión, que suele ser vaga y difusa. El abdomen puede estar ligeramente hinchado (distendido). En un principio, se escuchan menos ruidos intestinales con el fonendoscopio que en condiciones normales; después, ya no se escucha nada. Al principio, las heces contienen pequeñas cantidades de sangre, pero en poco tiempo adquieren un aspecto sanguinolento. La presión arterial desciende y se puede entrar en choque a medida que el intestino se gangrena.

Es característico que el estrechamiento gradual de la arteria mesentérica superior produzca dolor alrededor de 30 a 60 minutos después de cada comida, ya que el intestino necesita más sangre durante la digestión. El dolor es constante, intenso y, por lo general, se centra en el ombligo. Por este motivo, se tiene miedo a comer y puede llegarse a adelgazar mucho. Puesto que el aporte de sangre al intestino se ha visto reducido, la absorción de nutrientes en la circulación es deficiente, lo que contribuye a la pérdida de peso.

Arterias hepática y esplénica

Por lo general, la obstrucción de la arteria hepática, que irriga el hígado, o de la arteria esplénica, que irriga el bazo, no son tan peligrosas como la obstrucción de las arterias principales que aportan sangre al intestino. Sin embargo, algunas regiones del hígado o del bazo pueden llegar a dañarse.

Diagnóstico

El diagnóstico de arteriopatía periférica oclusiva se basa en los síntomas y en los resultados de la exploración física. También se llevan a cabo procedimientos que miden directamente la presión de la sangre o el flujo sanguíneo.

Cuando se escucha a través de un fonendoscopio, un flujo sanguíneo turbulento produce un soplo cardíaco valvular como si la sangre cayera de forma turbulenta sobre una válvula cardíaca disfuncional. También se oye un sonido similar llamado soplo, producido por el paso de la sangre a través de una arteria irregular o con estrechamientos. Un soplo indica que la ateroesclerosis, que es un gran factor de riesgo para un accidente isquémico transitorio, está presente.

Flujo sanguíneo turbulento

(Audio proporcionado por Morton Tavel, MD)

El médico o el personal de enfermería examinan los pulsos, incluidos los de las axilas, de los codos, de las muñecas, de las ingles, de los tobillos y de la parte posterior de las rodillas. El pulso en las arterias más allá de la oclusión puede ser débil o estar ausente. Por ejemplo, si se sospecha una obstrucción en una arteria de la pierna, se examina el pulso por debajo de cierto lugar de la misma (en las arterias cuyo pulso es inaccesible, como las arterias renales, se emplean técnicas que proporcionan imágenes del flujo sanguíneo). Un fonendoscopio permite escuchar los ruidos anómalos (soplos) que produce el flujo sanguíneo turbulento al pasar por una arteria con estrechamientos. También se examina la piel de las extremidades: se observa el color y la temperatura, y se presiona con suavidad para determinar la rapidez con que vuelve el color al dejar de presionar. Estas observaciones son útiles para determinar si la circulación es adecuada.

La mayoría de los procedimientos que permiten diagnosticar la arteriopatía periférica no son invasivos y pueden realizarse en la consulta del médico o en el ambulatorio de un hospital. Muy a menudo se utiliza un manguito estándar y un fonendoscopio electrónico especial para medir la presión arterial sistólica en ambos brazos y en ambas piernas. Si la presión arterial en el tobillo es inferior a la de los brazos en una determinada proporción, el riego sanguíneo hacia las piernas es inadecuado y se diagnostica arteriopatía periférica oclusiva. Cuando se sospecha una obstrucción en una arteria del brazo, se mide la presión arterial sistólica en ambos brazos: si la presión es más alta en un brazo que en otro de forma permanente, existe una obstrucción en el brazo con la presión arterial más baja y se diagnostica arteriopatía periférica oclusiva.

Obstrucción del aporte de sangre al intestino

La arteria mesentérica superior irriga una gran parte del intestino. Cuando esta arteria se obstruye, el tejido intestinal comienza a morir (necrosis tisular).

La ecografía Doppler (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos) permite medir directamente el flujo sanguíneo y confirmar el diagnóstico de arteriopatía periférica oclusiva. Este procedimiento detecta con precisión el estrechamiento o la oclusión de los vasos sanguíneos. Además, la ecografía Doppler color muestra las diferentes velocidades del riego sanguíneo en distintos colores. La ecografía Doppler para medir el flujo sanguíneo también puede llevarse a cabo durante una prueba de esfuerzo (ver Prueba de esfuerzo), ya que algunos problemas aparecen únicamente durante el ejercicio. Se pueden hacer radiografías y utilizar otros métodos no invasivos (por ejemplo, técnicas para evaluar la irrigación o para medir la cantidad de oxígeno en sangre).

Por lo general, la angiografía (ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Angiografía de los vasos sanguíneos periféricos), un procedimiento invasivo, solo se realiza después de establecer la necesidad de practicar una intervención quirúrgica o una angioplastia. En estos casos, el objetivo es proporcionar imágenes claras de las arterias afectadas antes de practicar la intervención o la angioplastia. En casos excepcionales, esta técnica se utiliza para evaluar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica o una angioplastia. En la angiografía, una sustancia radiopaca (es decir, que se puede ver en las radiografías) se inyecta en una arteria. El medio de contraste delimita el contorno de la arteria. De este modo, se muestra el diámetro exacto de la arteria y se detectan algunas obstrucciones con mayor precisión que con la ecografía Doppler. En algunos centros médicos se realiza un tipo de angiografía menos invasiva: la tomografía computarizada helicoidal (denominada angiografía por TC) o un tipo de resonancia magnética (denominado angiografía por resonancia magnética o ARM, ver Resonancia magnética nuclear).

En presencia de ateroesclerosis, se intentan identificar los factores de riesgo, utilizando para ello análisis de sangre que miden las concentraciones de colesterol, azúcar (glucosa) y, si el caso lo requiere, homocisteína. La presión arterial se mide varias veces a fin de determinar si está elevada de forma permanente.

También pueden hacerse análisis de sangre que permiten detectar otras causas de estrechamiento o de obstrucción de las arterias, como la inflamación de los vasos sanguíneos a causa de una enfermedad autoinmunitaria. Entre estos procedimientos se incluyen la velocidad de sedimentación globular (VSG) y las pruebas para detectar la proteína C-reactiva, que solo se produce en presencia de una inflamación. Cuando la arteria obstruida se encuentra en un brazo, se intenta determinar si se debe a una ateroesclerosis, al síndrome del estrecho torácico o a una arteritis.

Es preciso descartar una estenosis vertebral (estrechamiento del conducto raquídeo), que también puede producir dolor durante la actividad física. Sin embargo, a diferencia del dolor producido por la claudicación intermitente, este dolor no se alivia con el reposo.

Prevención

La mejor manera de prevenir la aparición de la arteriopatía periférica oclusiva es modificar o eliminar los factores de riesgo de la ateroesclerosis (ver Ateroesclerosis : Factores de riesgo y ver Factores de riesgo). A continuación se exponen algunas medidas preventivas:

  • Dejar de fumar

  • Controlar la diabetes

  • Reducir la hipertensión arterial y las concentraciones altas de colesterol y de homocisteína

  • Adelgazar

  • Practicar una actividad física de forma periódica

Controlar la diabetes de forma adecuada contribuye a retrasar o a prevenir el desarrollo de la arteriopatía periférica oclusiva y a disminuir el riesgo de sufrir otras complicaciones (ver Diabetes mellitus : Complicaciones).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

  • Evitar que la enfermedad avance

  • Disminuir el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de muerte debida a una ateroesclerosis extendida

  • Evitar amputaciones

  • Mejorar la calidad de vida del paciente aliviando los síntomas (como la claudicación intermitente)

Algunos tratamientos son la administración de medicamentos, como los que alivian la claudicación y los que disuelven los trombos (trombolíticos o fibrinolíticos, ver Tratamiento farmacológico), la angioplastia, la intervención quirúrgica y otras medidas, como el ejercicio y el cuidado de los pies. El tipo de tratamiento que se debe utilizar en cada caso depende de la intensidad de los síntomas, de la gravedad y de la ubicación de la obstrucción, de los riesgos relacionados con el tratamiento (sobre todo, en caso de intervención quirúrgica) y del estado general de salud. Independientemente de los tratamientos específicos que se utilicen, también es preciso modificar los factores de riesgo de la ateroesclerosis para mejorar su pronóstico global. La angioplastia y la intervención quirúrgica son solo medidas mecánicas que corrigen un problema inminente, pero no curan la enfermedad que subyace.

Con frecuencia se realiza una angioplastia inmediatamente después de una angiografía. La angioplastia alivia los síntomas y, de ese modo, permite posponer o evitar la intervención quirúrgica, si bien a veces se utiliza en combinación con esta. La angioplastia consiste en colocar un catéter, con un pequeño balón en el extremo, en el interior de la zona estrechada de la arteria y, a continuación, inflar el balón para eliminar la obstrucción (ver Qué es la intervención coronaria percutánea (ICP)). Para que la arteria se mantenga abierta, se introduce en ella una malla de alambre permanente (un stent). La angioplastia suele ser un procedimiento ambulatorio. No produce dolor, pero puede ser algo molesta, porque el paciente tiene que permanecer acostado e inmóvil sobre una mesa dura. Se seda ligeramente al paciente, pero no se le administra anestesia general.

El éxito de una angioplastia varía en función de la ubicación de la obstrucción y de la gravedad de la arteriopatía periférica. Después, se receta un antiagregante plaquetario (como el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel) para evitar la aparición de trombos en las arterias de la extremidad y para prevenir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Además, se realizan ecografías Doppler de forma periódica con el fin de vigilar el riego sanguíneo por la arteria y detectar si se está estrechando de nuevo.

La angioplastia no puede realizarse con éxito si hay muchos estrechamientos en la arteria, si la sección estrechada es demasiado larga o si la arteria está muy endurecida a lo lago de una zona muy extensa. Después de la angioplastia, puede ser necesario practicar una intervención quirúrgica si se forma un coágulo de sangre (trombo) en la zona estrechada, si se desprende un fragmento del coágulo (émbolo) y este obstruye una arteria más alejada, si se filtra sangre dentro del revestimiento de la arteria y se forma un abultamiento hacia el interior que obstruye el flujo sanguíneo (un trastorno llamado disección) o si se produce una hemorragia grave.

Durante una angioplastia se pueden utilizar otros dispositivos, como el láser, las microcuchillas mecánicas, los catéteres ultrasónicos y las pulidoras rotativas, en lugar de un catéter con balón, pero ninguno de estos métodos es más eficaz.

Cuando los trombolíticos no son eficaces o es demasiado peligroso administrarlos, se puede practicar una intervención quirúrgica para extraer los trombos (tromboendoarterectomía). También se puede realizar una intervención para extirpar los ateromas (endoarterectomía) u otras obstrucciones o, como alternativa, practicar una cirugía de revascularización. En este tipo de cirugía se conecta un implante o un injerto a la arteria por encima y por debajo de la obstrucción; el implante consiste en un tubo elaborado con un material sintético y el injerto es un segmento de una vena de otro lugar del cuerpo. De este modo, la sangre se desvía alrededor de la obstrucción. Otra opción consiste en extirpar el fragmento obstruido o estrechado y colocar un injerto en su lugar. Por lo general, antes de la intervención se valora la función cardíaca y el flujo de sangre en el corazón para determinar la seguridad de la operación, ya que muchas personas con arteriopatía periférica oclusiva también padecen arteriopatía coronaria.

Arterias de las piernas y de los brazos

En caso de que la obstrucción de estas arterias sea total y repentina, debe practicarse una intervención quirúrgica lo antes posible para evitar que la extremidad afectada deje de ser funcional o haya que amputarla.

Por lo general, si existe claudicación intermitente, el ejercicio o los fármacos alivian el dolor. El ejercicio es el tratamiento más eficaz y es apropiado cuando existe motivación para seguir un programa a diario. No se ha explicado de forma exacta el mecanismo por el cual el ejercicio alivia la claudicación, pero es probable que se deba al incremento de la funcionalidad muscular. No existen pruebas de que el ejercicio aumente el flujo sanguíneo ni de que estimule el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos (colaterales). En presencia de claudicación, se debe caminar por lo menos 30 minutos al día, 3 veces por semana, si es posible. En la mayoría de los casos, esta práctica habitual aumenta la distancia que se puede recorrer cómodamente a pie. El malestar que se siente al caminar no es peligroso. Si se sienten molestias, debe interrumpirse la marcha hasta que se atenúen y luego volver a caminar. Para que se pueda mejorar la distancia recorrida, el tiempo total de marcha (excluidos los periodos de descanso) debe ser de por lo menos 30 minutos.

Por lo general, el ejercicio es más eficaz cuando lo supervisa un terapeuta preparado en un programa de rehabilitación. Se recomienda que las personas con claudicación se sometan a una prueba de esfuerzo (ver Prueba de esfuerzo) antes de comenzar un programa de rehabilitación para asegurarse de que el aporte de sangre al miocardio es adecuado.

Se debe reducir al mínimo la exposición al frío, que causa el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos, y evitar la ingesta de fármacos que provocan su contracción. Algunos de estos fármacos son la efedrina o la pseudoefedrina, que componen algunos de los medicamentos indicados en la congestión de los senos paranasales y en el resfriado.

Cirugía de revascularización (bypass) en la pierna

La cirugía de revascularización (bypass) está indicada para tratar los estrechamientos o las obstrucciones de las arterias. Durante este procedimiento, la sangre se desvía alrededor de la arteria afectada, por ejemplo, alrededor de un segmento de la arteria femoral en el muslo o de parte de la arteria poplítea en la rodilla. Se conecta un injerto o un implante a la arteria obstruida, por encima y por debajo de la obstrucción; el injerto consiste en un tubo fabricado con material sintético y el implante es un segmento de una vena procedente de otra parte del organismo.

Para tratar la claudicación se administran pentoxifilina o cilostazol. Estos fármacos aumentan el flujo de sangre y, de ese modo, mejoran el aporte de oxígeno a los músculos. Ambos medicamentos se deben tomar durante 2 o 3 meses para determinar si son eficaces. Sin embargo, en la actualidad se ha puesto en duda la utilidad de la pentoxifilina, por lo que en muchos casos no se recomienda su uso. Por el contrario, el cilostazol puede incrementar entre un 50 y un 100% la distancia que el paciente recorre sin sentir dolor, aunque no está indicado si existe insuficiencia cardíaca.

Por lo general, se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) o clopidogrel, dado que estos fármacos previenen la formación de trombos y disminuyen el riesgo de padecer un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Dichos fármacos modifican las plaquetas para que no se adhieran a las paredes de los vasos sanguíneos. Normalmente, cuando un vaso sanguíneo se daña, las plaquetas que circulan por la sangre se agrupan y forman un trombo para detener la hemorragia.

Si los demás tratamientos no alivian la claudicación, se practica una intervención quirúrgica que elimina la obstrucción o una cirugía de revascularización (bypass). El objetivo de la cirugía consiste en evitar la amputación de una pierna cuando hay una disminución considerable del flujo sanguíneo, es decir, cuando la claudicación es incapacitante o aparece durante el reposo, cuando las heridas no cicatrizan o cuando se produce gangrena.

Es importante cuidar los pies de forma adecuada. De esta forma, se evita que las heridas o las úlceras del pie se infecten y se vuelvan dolorosas o que se desarrolle gangrena. El cuidado adecuado del pie contribuye a evitar la amputación. Las úlceras del pie requieren una vigilancia estricta. Estos cuidados son necesarios para tratar la infección, para proteger la piel de otras posibles lesiones y para que la persona pueda seguir caminando.

Todas las úlceras del pie deben mantenerse limpias: deben lavarse a diario con un jabón suave o con una solución antibacteriana y cubrirse con vendajes limpios y secos. Las piernas deben permanecer por debajo del nivel del corazón para que el riego sanguíneo sea mayor. Las personas con diabetes deben controlar las concentraciones de azúcar en sangre de la mejor manera posible. Como norma general, si existe circulación deficiente en los pies o se padece diabetes, debe acudirse al médico cuando una úlcera del pie no cicatrice en unos siete días. A menudo, se receta la aplicación de un ungüento con antibiótico.

Si las úlceras del pie no cicatrizan, puede que sea necesario el reposo absoluto en cama. En este caso, se deben usar vendajes almohadillados en el talón o botines con espuma de goma para evitar la aparición de úlceras ocasionadas por la permanencia prolongada en cama (úlceras de decúbito o úlceras por presión) en los pies. La cabecera de la cama debe estar elevada de 15 a 20 cm y las piernas deben mantenerse al nivel del corazón o por debajo de este para que la fuerza de la gravedad ayude a la sangre a circular por las arterias. Si la úlcera se infecta, se suelen recetar antibióticos por vía oral y puede ser necesaria la hospitalización.

En casos excepcionales, puede ser necesario amputar la pierna para eliminar el tejido infectado, para aliviar el dolor implacable o para impedir el empeoramiento de una gangrena. Los cirujanos eliminan la menor porción posible de la pierna. Es muy importante conservar la rodilla, sobre todo si se ha previsto utilizar una pierna artificial. Es fundamental acudir a rehabilitación tras la amputación de una pierna (ver Rehabilitación tras la amputación de una extremidad).

Aorta inferior y arterias ilíacas comunes

Cuando se produce una obstrucción total y repentina de la parte inferior de la aorta y de las arterias ilíacas comunes, se debe practicar de inmediato una intervención quirúrgica.

Arterias renales

En el caso de que una arteria renal se obstruya de forma total y repentina, la realización de una angioplastia o de una intervención quirúrgica, si tiene lugar de inmediato, pueden restablecer el flujo sanguíneo y la funcionalidad renal.

Si la obstrucción de la arteria renal es moderada y gradual, no es necesario administrar un tratamiento específico mientras la presión arterial esté controlada y los análisis de sangre indiquen que los riñones funcionan de forma adecuada. Si aparece hipertensión renovascular, se pueden administrar antihipertensores (ver Fármacos antihipertensores). A menudo, es preciso administrar por lo menos tres antihipertensores. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) también ayudan; sin embargo, al administrar estos fármacos, se debe vigilar la función renal. Si la hipertensión renovascular persiste y es grave o si la función renal se deteriora, puede practicarse una angioplastia o una cirugía de revascularización (bypass) para restablecer el riego de sangre al riñón.

Arteria mesentérica superior

Si la arteria mesentérica superior se obstruye de manera total y repentina, solo un tratamiento inmediato puede restaurar el aporte de flujo sanguíneo con la rapidez suficiente para salvar la vida del paciente. A menudo, para ganar tiempo, se envía a los pacientes directamente a cirugía sin realizar con anterioridad pruebas diagnósticas. Durante la cirugía, se puede extirpar la obstrucción o rodearla, o, en algunos casos, extraer el segmento intestinal afectado. Si el diagnóstico de obstrucción se realiza con angiografía, en ocasiones puede que se elimine la obstrucción durante la angiografía mediante la administración directa en la arteria de fármacos que disuelven los trombos o que dilatan la arteria. Estos procedimientos evitan la necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La supervivencia de la persona y la posibilidad de conservar el intestino dependen de la rapidez con que se restablezca el riego sanguíneo.

Si la arteria mesentérica superior se ha estrechado de forma gradual, la nitroglicerina puede aliviar el dolor abdominal, pero es necesario practicar una angioplastia o una intervención quirúrgica para ensanchar la arteria. La ecografía Doppler y la angiografía permiten determinar el grado de estrechamiento de la arteria y ayudan a decidir si es necesaria una intervención.

Arterias hepática y esplénica

Para desobstruir las arterias hepática o esplénica es necesario realizar una intervención quirúrgica.

Tromboangitis obliterante

La tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger) es la inflamación y la subsiguiente obstrucción de las arterias de pequeño y mediano calibre de las piernas o de los brazos.

  • Suele desarrollarse en los fumadores.

  • Los síntomas se deben a la reducción del flujo en una extremidad: frío, entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor.

  • La ecografía permite detectar la disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada.

  • Dejar de fumar es la parte más importante del tratamiento.

  • Puede que también sea necesario administrar medicamentos.

La tromboangitis obliterante es una enfermedad rara que, por lo general, aparece en fumadores, con mayor frecuencia en hombres de 20 a 40 años. La tromboangitis obliterante había sido considerada en otro tiempo una enfermedad que afectaba solo a los hombres, pero es cada vez más frecuente en las mujeres fumadoras. En la actualidad, cerca del 5% de las personas que padecen esta enfermedad son mujeres, quizá porque ha aumentado la proporción de mujeres fumadoras.

Se sabe poco sobre la relación del tabaquismo con la tromboangitis obliterante y se desconoce la causa de esta enfermedad. Una teoría sostiene que fumar desencadena la inflamación y la constricción de las arterias. Sin embargo, solo un pequeño número de fumadores desarrolla esta enfermedad; algunas personas son más propensas que otras por razones que aún se desconocen. No obstante, la tromboangitis obliterante empeora de forma invariable si se continúa fumando y suele ser necesario practicar una amputación. Por el contrario, cuando se deja de fumar, casi nunca es necesaria la amputación.

Síntomas

Por lo general, los síntomas de una disminución en el aporte de sangre a los brazos o a las piernas (frío, entumecimiento, hormigueo, sensación de ardor o dolor) aparecen de forma gradual. Estas sensaciones anómalas comienzan en las puntas de los dedos de las manos o de los pies y suben por las piernas o por los brazos. Las piernas se ven afectadas con más frecuencia que los brazos. Se pueden experimentar sensaciones anómalas antes de que el médico advierta alguna alteración en la piel que indique un aporte inadecuado de sangre (isquemia) o de gangrena. Pueden aparecer el síndrome de Raynaud (ver Síndrome de Raynaud) y molestias musculares al realizar esfuerzos físicos (claudicación intermitente, ver Arterias de las piernas y de los brazos). Si las piernas están afectadas, se sienten calambres en los músculos de la pantorrilla o en los pies, y en las manos y antebrazos, si los afectados son los brazos.

A medida que la enfermedad avanza, los calambres se vuelven más dolorosos y de mayor duración. En las etapas avanzadas de la enfermedad, aparecen úlceras en la piel, gangrena, o ambas, por lo general en uno o más dedos del pie o de la mano. El pie o la mano se notan fríos y pueden adquirir un color azulado, probablemente porque hay una disminución considerable del aporte sanguíneo.

Algunas personas que padecen esta enfermedad también sufren episodios de inflamación en las venas (flebitis migratoria), por lo general en las venas superficiales.

Diagnóstico

Se suele sospechar tromboangitis obliterante a partir de los síntomas y de los resultados de la exploración física. En la mayoría de los pacientes, el pulso es débil o está ausente en una o más arterias de los pies o de las muñecas. Con frecuencia, las manos, los pies y los dedos de las manos o de los pies afectados se ponen pálidos cuando el paciente los levanta por encima de la altura del corazón y enrojecen al bajarlos.

La ecografía revela una disminución importante de la presión de la sangre y del flujo sanguíneo en los pies, los dedos de los pies, las manos y los dedos de las manos afectados. La angiografía (ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Angiografía de los vasos sanguíneos periféricos) permite detectar patrones específicos de estrechamiento, por lo que es útil para confirmar el diagnóstico. En algunos casos es necesario realizar una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio) de la arteria afectada o remitir al paciente a un especialista para confirmar el diagnóstico.

¿Sabías que...?

  • La angioplastia ayuda en ciertos tipos de arteriopatía periférica.

Tratamiento

Si se padece tromboangitis obliterante, debe dejarse de fumar inmediatamente o, de lo contrario, los síntomas empeorarán de forma inexorable y es probable que sea necesario amputar la extremidad afectada. Se debe evitar la exposición al frío, que causa el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos, y la administración de ciertos fármacos. Entre estos fármacos se incluyen los que producen la constricción de los vasos sanguíneos (como la efedrina o la pseudoefedrina, que componen algunos de los remedios contra la congestión de los senos paranasales y el resfriado) y los que aumentan la tendencia de la sangre a coagularse (como los estrógenos). Se debe tener cuidado de evitar cualquier lesión en la extremidad afectada, incluidas las quemaduras y las lesiones por frío o por una intervención quirúrgica menor (como cortar las callosidades). Los callos y las callosidades deben ser tratados por un podólogo. Llevar calzado que se adapte bien y que deje un espacio amplio para los dedos ayuda a evitar lesiones en los pies.

Si se ha dejado de fumar, pero aún se tienen las arterias obstruidas, se recetan fármacos como el iloprost, que ayuda a evitar la amputación. Se pueden intentar otros fármacos, como la pentoxifilina y los bloqueantes de los canales del calcio, para abrir los vasos sanguíneos, aunque es probable que no sean muy eficaces. Los cirujanos a veces seccionan ciertos nervios cercanos (una intervención denominada simpatectomía) para prevenir la constricción de los vasos sanguíneos, aunque no se recurre muy a menudo a este procedimiento, porque, por lo general, solo aumenta el flujo sanguíneo de forma temporal.

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