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Dolor torácico

Por Lyall A. J. Higginson, MD, University of Ottawa Heart Institute

El dolor torácico es una queja muy común. El dolor puede ser agudo o sordo, aunque algunas personas con un problema torácico describen su sensación como malestar, tensión, presión, gases, ardor o dolor. A veces, la persona afectada también tiene dolor en la espalda, el cuello, la mandíbula, la parte superior del abdomen o el brazo. Otros síntomas, como náuseas, tos o dificultad para respirar, pueden estar presentes dependiendo de la causa del dolor torácico.

Muchas personas son conscientes de que el dolor torácico es un síntoma de trastornos potencialmente mortales y solicitan asistencia por síntomas mínimos. Otras, incluyendo muchos individuos con enfermedades graves, minimizan o ignoran estas advertencias.

Causas

Muchos trastornos causan dolor o malestar torácico. No todos estos trastornos afectan al corazón. El dolor torácico también puede estar causado por trastornos del sistema digestivo, pulmones, músculos, nervios o huesos.

Causas frecuentes

En general, las causas más comunes de dolor torácico son:

  • Trastornos de las costillas, de los cartílagos costales, de los músculos del tórax (dolor musculoesquelético de la pared torácica), o de los nervios torácicos

  • Inflamación de la membrana que cubre los pulmones (pleuritis)

  • Inflamación de la membrana que recubre el corazón (pericarditis)

  • Trastornos digestivos (como reflujo o espasmo gastroesofágico, úlcera o cálculos biliares)

  • Ataque al corazón o angina (síndromes coronarios agudos y angina estable)

  • Causas no diagnosticadas que desaparecen por sí solas

Se produce un síndrome coronario agudo (ataque al corazón o angina inestable, ver Síndromes coronarios agudos (ataque al corazón, infarto de miocardio, angina inestable)) cuando ocurre una obstrucción súbita de una arteria del corazón (arteria coronaria), provocando el cese del suministro sanguíneo a una determinada zona del músculo cardíaco. Si una parte del músculo cardíaco muere porque no recibe suficiente sangre, ese efecto se denomina un ataque al corazón (infarto de miocardio). En la angina estable, un estrechamiento de larga evolución de una arteria coronaria (por ejemplo, por ateroesclerosis) limita el suministro de sangre a través de esa arteria (ver Angina de pecho). La reducción del suministro de sangre causa dolor torácico cuando el paciente hace un esfuerzo.

Causas potencialmente letales

Algunas causas de dolor torácico pueden comprometer la vida del paciente de forma inmediata pero, a excepción del ataque al corazón o la angina inestable, son poco frecuentes:

  • Infarto de miocardio o angina inestable

  • Un desgarro en la pared de la aorta (disección de la aorta torácica, ver Disección aórtica)

  • Un tipo de colapso del pulmón en el que se acumula presión suficiente como para que se obstruya el flujo de sangre que retorna al corazón (neumotórax a tensión, ver Neumotórax a tensión)

  • Un desgarro en el esófago (ver Mediastinitis : Síntomas)

  • Obstrucción de las arterias de los pulmones por coágulos de sangre (embolia pulmonar, ver Introducción a la embolia pulmonar):

Otras causas varían desde amenazas potencialmente graves hasta trastornos que son simplemente incómodos.

Valoración

Las personas afectadas por dolor torácico deben ser evaluadas por un médico. La siguiente información puede ayudar a decidir cuándo es necesaria la valoración y a saber qué esperar durante ésta.

Signos de alarma

En las personas que padecen dolor o malestar torácico, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Dolor aplastante u opresivo

  • Dificultad respiratoria

  • Sudoración

  • Náuseas o vómitos

  • Dolor en la espalda, el cuello, la mandíbula, la parte superior del abdomen, o uno de los hombros o brazos

  • Mareo o desmayo

  • Sensación de pulso acelerado o irregular

Cuándo acudir al médico

Aunque no todas las causas de dolor torácico son graves, dado que algunas son potencialmente mortales, deben consultar con un médico de inmediato las siguientes personas:

  • Aquéllos con dolor torácico de inicio reciente (en unos días)

  • Los que tienen algún signo de alarma

  • Los que sospechan que se está produciendo un ataque al corazón (por ejemplo, porque los síntomas se asemejan a los de un ataque al corazón previo)

Estas personas deben llamar al servicio de emergencia o ser transportados a un servicio de urgencias lo más rápido posible. Estos pacientes no deben tratar de llegar al hospital conduciendo ellos mismos.

Un dolor torácico que dura segundos (menos de 30 segundos) rara vez está causado por un trastorno cardíaco. Las personas con un episodio de dolor torácico muy breve necesitan consultar con un médico, pero por lo general no es necesario acudir al servicio de urgencias.

Los sujetos que han tenido dolor torácico durante más tiempo (una semana o más) deben consultar con un médico en un plazo de varios días a menos que desarrollen signos de alarma, o que el dolor se haga progresivamente más intenso o más frecuente, en cuyo caso deben acudir al hospital inmediatamente.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del dolor torácico y las pruebas que pueden ser necesarias. Sin embargo, los síntomas debidos a trastornos torácicos peligrosos y no peligrosos pueden superponerse y variar considerablemente. Por ejemplo, a pesar de que un ataque al corazón típico causa un dolor torácico sordo y opresivo, algunas personas únicamente experimentan molestias torácicas leves o se quejan solo de indigestión o de dolor en el brazo o el hombro (dolor referido, ver figura ¿En qué consiste el dolor referido?). Por el contrario, una persona con indigestión puede simplemente tener malestar estomacal, y si siente dolor en el hombro puede tener solamente dolor muscular. Del mismo modo, aunque el tórax es doloroso a la palpación en las personas afectadas por dolor osteomuscular, el pecho también puede doler a la palpación en aquellos casos que están teniendo un ataque al corazón. Por lo tanto, el médico suele hacer pruebas en los pacientes con dolor torácico.

Algunas causas y características del dolor torácico

Causas

Características comunes*

Pruebas

Trastornos cardíacos

Ataque al corazón (infarto de miocardio) o angina inestable, síndromes coronarios agudos

Amenaza inmediata para la vida

Dolor repentino y aplastante que:

  • Se irradia a la mandíbula o el brazo

  • Puede ser constante o intermitente

A veces, dificultad respiratoria o náuseas

Dolor que se produce durante el esfuerzo y se alivia con el reposo (angina de pecho)

Pueden auscultarse ciertos sonidos anormales en el corazón

A menudo signos de alarma

ECG, repetido varias veces durante un periodo de tiempo

Análisis de sangre para medir las sustancias que indican lesión cardíaca (marcadores cardíacos)

Si el ECG y los niveles de los marcadores cardíacos son normales, TC de las arterias coronarias o una prueba de esfuerzo

Si el ECG o los niveles de los marcadores cardíacos son anormales, cateterismo cardíaco

Disección de la aorta torácica (desgarro en la pared de la porción de la aorta situada en el pecho)

Amenaza inmediata para la vida

Dolor repentino y desgarrador que se extiende o se inicia en el centro de la espalda

A veces, sensación de mareo, accidente cerebrovascular, o dolor, frialdad o entumecimiento en una pierna (que indica que existe un flujo inadecuado de sangre a la pierna)

A veces diferencia en el pulso o en la presión arterial entre una extremidad y otra.

Por lo general, en personas mayores de 55 años y con antecedentes de hipertensión arterial

Signos de alarma

Radiografía de tórax

TC de la aorta

Ecocardiografía transesofágica (ecografía del corazón tras introducir la sonda del ecógrafo a través de la garganta)

Pericarditis (inflamación de la membrana que rodea el corazón)

Potencialmente mortal

Dolor agudo que:

  • Es constante o intermitente

  • A menudo empeora al respirar, tragar, o tumbarse boca arriba

  • Se alivia al inclinarse hacia adelante

Un sonido anormal del corazón, escuchado a través de un estetoscopio (auscultación)

ECG

Ecocardiografía

Análisis de sangre para medir las sustancias que indican lesión cardíaca (marcadores cardíacos)

Trastornos del tracto digestivo

Rotura esofágica

Amenaza inmediata para la vida

Dolor brusco e intenso que aparece inmediatamente después de vomitar o después de un procedimiento médico sobre el esófago (por ejemplo, endoscopia del esófago y el estómago o ecocardiograma transesofágico)

Varios signos de alarma

Radiografía de tórax

Radiografías del esófago después de beber contraste hidrosoluble (esofagograma)

Pancreatitis

Potencialmente mortal

Dolor intenso y constante que:

  • Se localiza en el centro de la parte superior del abdomen o en la parte baja del tórax

  • A menudo es peor al tumbarse

  • Se alivia al inclinarse hacia adelante

Vómitos

Dolor a la palpación de la parte superior del abdomen

A veces choque (shock)

A menudo en personas que abusan del alcohol o que tienen cálculos biliares

Análisis de sangre para medir una enzima (lipasa) producida por el páncreas

A veces TC del abdomen

Úlcera péptica§

Malestar vago y recurrente que:

  • Se localiza en el centro de la parte superior del abdomen o de la parte inferior del tórax

  • Se alivia con los alimentos, los antiácidos, o ambos

A menudo en personas que fuman, beben alcohol, o ambas cosas

No hay signos de alarma

Exploración por un médico

A veces, endoscopia

Reflujo gastroesofágico (ERGE)§

Dolor ardiente recurrente que:

  • Se extiende desde la zona central superior del abdomen hasta la garganta

  • Empeora al agacharse o acostarse

  • Se alivia con antiácidos

Exploración por un médico

A veces, endoscopia

Trastornos de la vesícula biliar y de las vías biliares (enfermedad de las vías biliares)§

Molestias recurrentes que:

  • Se localizan en la parte superior derecha del abdomen o en la mitad inferior del tórax

  • Se produce después de las comidas (pero no después del esfuerzo)

Ecografía de la vesícula biliar

Trastornos de la deglución en los que existe un movimiento anormal (propulsión) de los alimentos a través del esófago

Dolor que:

  • Se desarrolla gradualmente durante un largo periodo de tiempo

  • Puede o no aparecer durante la deglución

Por lo general, dificultad para tragar

A veces, radiografías del tracto digestivo superior después de ingerir una papilla baritada.

Trastornos pulmonares

Embolia pulmonar (obstrucción de una arteria en los pulmones por un coágulo de sangre)

Amenaza inmediata para la vida

A menudo dolor agudo al respirar, dificultad respiratoria, respiración acelerada y frecuencia cardíaca rápida

A veces fiebre leve, tos con sangre, o choque (shock)

Más probable en personas con factores de riesgo para la embolia pulmonar (como coágulos de sangre previos, cirugía reciente, especialmente una cirugía en los miembros inferiores, reposo prolongado en cama, un yeso o una férula en la pierna, edad avanzada, tabaquismo o cáncer)

TC o gammagrafía pulmonar

A veces un análisis de sangre para detectar coágulos (prueba del dímero-d)

Neumotórax a tensión (colapso de un pulmón, con acumulación de aire a alta presión en el interior del tórax)

Amenaza inmediata para la vida

Importante dificultad respiratoria

Presión arterial baja, hinchazón de las venas del cuello, y ruidos respiratorios débiles en un lado, escuchados con un estetoscopio (auscultación)

Normalmente solo se produce después de un traumatismo torácico grave

Por lo general, solo un examen médico

A veces, una radiografía de tórax

Neumonía

Potencialmente mortal

Fiebre, escalofríos, tos y flema generalmente de color amarillo o verde

Dificultad respiratoria

A veces dolor al respirar

En la exploración se observa una frecuencia cardíaca rápida y congestión pulmonar

Radiografía de tórax

Neumotórax (colapso pulmonar)

Potencialmente mortal

Dolor repentino y agudo, generalmente en un lado del tórax

A veces dificultad respiratoria

A veces ruidos respiratorios débiles en un lado, escuchados con un estetoscopio

Radiografía de tórax

Pleuritis (inflamación de la membrana que rodea a los pulmones)§

Dolor agudo al respirar

Por lo general, en personas que han tenido recientemente una neumonía o una infección respiratoria vírica

A veces tos

No hay signos de alarma

Por lo general, solo un examen médico

Otros trastornos

Dolor en la pared torácica,§ incluyendo los músculos, ligamentos, nervios y costillas (dolor osteomuscular de la pared torácica)

Dolor que:

  • Es típicamente persistente (días de duración)

  • Se agrava con el movimiento y/o la respiración

  • Puede no tener una causa aparente o puede ser consecuencia de la tos o la sobrecarga

Dolor a la palpación en un punto en el pecho

No hay signos de alarma

Solo un examen médico

Fibromialgia

Dolor que es:

  • Casi constante

  • Afecta a amplias zonas del cuerpo

  • Por lo general se acompaña de fatiga y de sueño de mala calidad

Solo un examen médico

Infección por herpes zoster§

Dolor agudo en banda alrededor del tórax pero solo en un lado

Erupción de muchas pequeñas ampollas, a veces llenas de pus, en el área del dolor que, en ocasiones, aparecen después de que se ha instaurado el dolor

Solo un examen médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

En la mayoría de las personas afectadas por dolor torácico, se mide el nivel de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría), se hace un ECG, y se obtiene una radiografía de tórax.

Los signos de alarma incluyen:

  • Signos vitales anormales (un ritmo anormalmente lento o rápido del corazón, respiración rápida, y presión arterial anormalmente baja)

  • Signos de disminución del flujo de sangre al organismo (por ejemplo, confusión, color de piel pálido o gris, y sudoración excesiva)

  • Dificultad respiratoria

  • Alteración de los ruidos respiratorios o del pulso

  • Soplos cardíacos de comienzo reciente

§A menos que se especifique lo contrario, las causas por lo general no son graves, a pesar de que son incómodas.

TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía.

Pruebas complementarias

En los adultos con dolor torácico súbito, se realizan pruebas complementarias para descartar causas peligrosas. En la mayoría de los casos, las pruebas iniciales incluyen:

  • Medición de los niveles de oxígeno con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría)

  • Electrocardiografía (ECG)

  • Radiografía de tórax

Si los síntomas sugieren un síndrome coronario agudo o en ausencia de otra causa clara (sobre todo en pacientes de alto riesgo), se suelen medir los niveles de sustancias que indican daño cardíaco (marcadores cardíacos) en la sangre (por lo menos dos veces separadas por unas pocas horas) y se repiten varios ECG. Si estas pruebas no muestran un síndrome coronario agudo, a menudo se realiza una prueba de esfuerzo (ver Prueba de esfuerzo) antes de que la persona afectada vuelva a su casa o en el plazo de unos días. En la prueba de esfuerzo, se realiza un electrocardiograma o una prueba de diagnóstico por la imagen (como la ecocardiografía) durante el ejercicio (a menudo en una cinta de correr) o después de administrar un medicamento para hacer que el corazón lata más rápido.

Si se sospecha la existencia de una embolia pulmonar, puede hacerse una tomografía computarizada (TC) o una gammagrafía de los pulmones. Si se considera que existe aunque sea una posibilidad remota de que se trate de una embolia pulmonar, a menudo se realiza un análisis de sangre para detectar coágulos (prueba del dímero-d). Si la prueba es negativa, es poco probable la embolia pulmonar, pero si es positiva, con frecuencia se realizan otras pruebas, como una ecografía de las pantorrillas o una TC de tórax.

En las personas afectadas por dolor torácico de larga evolución, es poco probable que este suponga una amenaza inmediata para la vida. Inicialmente, la mayoría de los médicos solo obtienen una radiografía de tórax y, a continuación, solicitan otras pruebas en función de los síntomas y los hallazgos de la exploración.

Tratamiento

Si se identifican trastornos concretos, se tratan. Si la causa no es claramente benigna, se suele ingresar al paciente en el hospital o en una unidad de observación para monitorizarlo y realizar una evaluación cardíaca más extensa. Los síntomas se tratan con paracetamol (acetaminofeno) u opiáceos si es necesario hasta que se obtenga un diagnóstico.

Conceptos clave

  • El dolor torácico puede estar causado por trastornos graves potencialmente mortales, por lo que las personas que padecen dolor en el pecho de reciente aparición (en pocos días) deben recibir atención médica inmediata.

  • Los síntomas de los trastornos potencialmente mortales se superponen a los síntomas de trastornos más benignos, por lo que suele ser necesario hacer pruebas para determinar la causa.

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