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Mareos o aturdimiento al ponerse de pie

Por Lyall A. J. Higginson, MD, Professor of Medicine;Clinical Cardiologist, Division of Cardiology, University of Ottawa;University of Ottawa Heart Institute

En algunas personas, especialmente en personas mayores, la presión arterial desciende en exceso cuando se sientan o se levantan (un trastorno denominado hipotensión ortostática o postural). En cuestión de segundos o en pocos minutos tras ponerse de pie (sobre todo después de que se haya estado en cama o sentado durante mucho tiempo) se producen los síntomas consistentes en desmayo, aturdimiento, mareos, confusión o visión borrosa, aunque estos se resuelven rápidamente cuando la persona afectada se acuesta. Sin embargo, algunas personas se caen, se desmayan, o muy rara vez sufren una convulsión breve. Los síntomas suelen ser más frecuentes y más intensos después de hacer ejercicio o haber consumido alcohol y/o una comida pesada.

Algunas personas jóvenes experimentan síntomas similares al ponerse de pie, pero sin llegar a tener una disminución de la presión arterial. A menudo, su frecuencia cardíaca aumenta (taquicardia) más de lo normal al ponerse de pie, por lo que este trastorno se llama síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés). La razón por la cual estas personas se sienten mareadas a pesar de tener la presión arterial normal todavía no está clara.

Causas

Los mareos o aturdimiento al ponerse de pie se producen como resultado de una alteración en la regulación de la presión arterial. Normalmente, cuando el sujeto se pone de pie, la gravedad hace que la sangre se acumule en las venas de las piernas y el tronco. Esta acumulación disminuye la presión arterial y la cantidad de sangre que el corazón bombea hacia el cerebro. El bajo flujo sanguíneo al cerebro provoca el mareo y otros síntomas. Para compensar esto, el sistema nervioso aumenta rápidamente la frecuencia cardíaca y estrecha los vasos sanguíneos, lo que devuelve rápidamente la presión arterial a la normalidad antes de que se puedan desarrollar los síntomas. La parte del sistema nervioso responsable de esta compensación es el sistema nervioso autónomo (ver Introducción al sistema nervioso autónomo).

Muchos trastornos pueden alterar la regulación de la presión arterial y causar mareos al ponerse de pie. Estos trastornos pueden deberse a:

  • Disfunción del sistema nervioso autónomo debido a trastornos o fármacos

  • Disminución de la capacidad del corazón para bombear la sangre

  • Disminución del volumen sanguíneo (hipovolemia)

  • Respuestas hormonales defectuosas

Las causas varían en función de si los síntomas son de reciente aparición o han estado presentes desde hace tiempo.

Causas frecuentes

Las causas más comunes de mareos de comienzo reciente al ponerse de pie incluyen:

  • Disminución del volumen de sangre (como consecuencia de deshidratación o pérdida de sangre)

  • Fármacos o sustancias

  • Reposo prolongado en cama

  • Poca actividad de las glándulas suprarrenales (insuficiencia suprarrenal)

Las causas más comunes de mareos al ponerse de pie presentes durante mucho tiempo (crónicos) incluyen:

  • Cambios en la regulación de la presión arterial relacionados con la edad

  • Fármacos o sustancias

  • Disfunción del sistema nervioso autónomo

Valoración

Los sujetos con mareos o aturdimiento al ponerse de pie a menudo se recuperan rápidamente cuando se sientan y, a continuación, se vuelven a poner en pie lentamente. Sin embargo, por lo general es importante determinar qué está causando el mareo. La siguiente información puede ayudar a decidir cuándo acudir a un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

En aquellas personas que sufren mareos o aturdimiento al ponerse de pie, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Sangre en las heces o heces negras, alquitranadas

  • Síntomas del sistema nervioso, tales como dificultad para caminar y/o mala coordinación o equilibrio

Cuándo acudir al médico

Los sujetos que tienen signos de alarma y aquellos que han sufrido una caída o que se han desmayado deben ver a un médico de inmediato. Si se tienen episodios frecuentes o persistentes de mareos al ponerse de pie se debe ver a un médico cuando sea práctico. Normalmente, un retraso de aproximadamente una semana no es perjudicial. Las personas que tienen solo episodios ocasionales de mareos al ponerse de pie deben llamar a su médico. El médico decidirá si es necesario, y con cuánta rapidez, ver a la persona en función de los otros síntomas y antecedentes médicos.

Actuación del médico

Primero el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial clínico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de los mareos y las pruebas que pueden ser necesarias.

El médico pregunta:

  • ¿Desde hace cuánto tiempo se producen los mareos?

  • Si el paciente se ha desmayado o ha caído durante un episodio de mareo

  • Si ha experimentado situaciones que se sabe que causan mareos (como el reposo en cama o la pérdida de líquidos)

  • Si el paciente tiene alguna enfermedad (como diabetes, enfermedad de Parkinson, o cáncer) que pueda causar mareos

  • Si el paciente está tomando algún fármaco (por ejemplo, un antihipertensivo) que puede causar mareos

A continuación el médico realiza una exploración física. El sujeto se acuesta durante 5 minutos, y luego se mide la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se le vuelve a medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca después de ponerse de pie o sentarse durante 1 minuto, y de nuevo después de estar de pie o sentado durante 3 minutos. El médico puede realizar un tacto rectal (examen digital del recto) para ver si el sujeto podría haber tenido un sangrado digestivo. Es importante realizar una exploración neurológica para evaluar la fuerza, la sensibilidad, los reflejos, el equilibrio y la marcha.

Las causas más comunes de mareos súbitos (fármacos, reposo en cama y disminución del volumen de sangre) son generalmente obvias. En las personas con síntomas de larga duración, hallazgos como alteraciones de los movimientos pueden indicar la enfermedad de Parkinson. El entumecimiento, hormigueo o debilidad pueden indicar un trastorno del sistema nervioso.

Algunas causas y características del mareo o aturdimiento al ponerse de pie

Causa

Características comunes*

Pruebas

Trastornos del sistema nervioso central

Atrofia multisistémica (anteriormente llamada síndrome de Shy-Drager)

Rigidez muscular

Movimientos temblorosos, lentos

Pérdida de coordinación y/o equilibrio

Incontinencia o incapacidad para orinar

Exploración por un médico

A veces RMN

Enfermedad de Parkinson

Rigidez muscular

Temblores

Movimientos temblorosos y lentos, y marcha arrastrando los pies

Dificultad para caminar

Solo un examen médico

Ictus, si se han producido varios

En personas que se sabe que han tenido accidentes cerebrovasculares

Solo un examen médico

Trastornos de la médula espinal

Sífilis que afecta a la médula espinal (tabes dorsal)

Dolores intensos, punzantes e intermitentes en las piernas

Inestabilidad al caminar

Disminución de la sensibilidad en las piernas y entumecimiento u hormigueo

Análisis de sangre y, a veces, una punción lumbar (para obtener líquido cefalorraquídeo) para demostrar la sífilis

Tumores

Dolor de espalda

Debilidad muscular y disminución de la sensibilidad en las piernas

RMN

Trastornos de los nervios periféricos

Amiloidosis

Entumecimiento, hormigueo y debilidad

Biopsia

Lesión en los nervios causada por diabetes, consumo excesivo de alcohol o déficits nutricionales

A menudo dolor ardiente y/o entumecimiento en los pies y las manos

A veces debilidad

Por lo general, en personas que se sabe que padecen un trastorno que puede causar lesión de los nervios

Estudios de conducción nerviosa y electromiografía

Insuficiencia autónoma pura (antes denominada hipotensión ortostática idiopática)

A veces disminución de la sudoración e intolerancia al calor

Estreñimiento o pérdida del control de las deposiciones (incontinencia fecal)

Dificultad para vaciar la vejiga

Exploración por un médico

Análisis de sangre

Disminución del volumen de sangre (hipovolemia)

Deshidratación

Sed, disminución de la cantidad de orina y confusión

Solo un examen médico

Pérdida excesiva de sangre

Por lo general, en personas que han sufrido un traumatismo o se les ha realizado una intervención quirúrgica

Sangre en las heces o heces negras, alquitranadas

Exploración por un médico, incluida una determinación de sangre oculta en heces

Hemograma completo

Poca actividad de las glándulas suprarrenales

Debilidad y fatiga

Análisis de sangre

Trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos

Insuficiencia venosa crónica (que hace que la sangre se acumule en las piernas)

Hinchazón de larga duración en una o ambas piernas

Molestias crónicas o dolorimiento en los tobillos o las piernas pero no dolor

A veces, zonas correosas de color marrón rojizo en la piel y úlceras poco profundas, especialmente en la parte inferior de las piernas

A menudo, varices

Exploración por un médico

insuficiencia cardíaca

Dificultad respiratoria y fatiga

Exploración por un médico

A veces ecocardiografía (ecografía del corazón)

Ataque al corazón (infarto de miocardio)

Dolor o presión torácicos

Dificultad respiratoria o fatiga

A veces en personas que se sabe que han tenido un ataque al corazón reciente

ECG y análisis de sangre para medir las sustancias que indican daño cardíaco (marcadores cardíacos)

Niveles altos de la hormona aldosterona (hiperaldosteronismo, generalmente causado por un tumor en la glándula suprarrenal)

Debilidad, hormigueo y calambres musculares

Análisis de sangre

Fármacos o sustancias

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial o en la angina de pecho: antagonistas del calcio, clonidina, diuréticos (como furosemida), metildopa, nitratos, prazosina, o rara vez los betabloqueantes

En personas que se sabe que toman alguno de estos medicamentos

Exploración por un médico

A veces se suspende el fármaco para ver si desaparecen los síntomas

Fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central: antipsicóticos (particularmente fenotiazinas), inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos

En personas que se sabe que toman alguno de estos medicamentos

Solo un examen médico

Sedantes: alcohol o barbitúricos

En personas que se sabe que toman alguno de estos medicamentos

Solo un examen médico

Otros fármacos: quinidina o vincristina

En personas que se sabe que toman alguno de estos medicamentos

Solo un examen médico

Otros problemas

Cambios en la regulación de la presión arterial relacionados con la edad

En personas mayores

Ningún otro síntoma

Solo un examen médico

Reposo en cama si es prolongado

En las personas que han estado de reposo en cama durante mucho tiempo

Solo un examen médico

Nivel bajo de potasio en sangre

Debilidad muscular y calambres

Sensación de hormigueo

Análisis de sangre

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

El sistema nervioso central incluye al encéfalo y a la médula espinal. El sistema nervioso periférico incluye los nervios situados fuera del encéfalo y de la médula espinal.

TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

A menos que la causa sea evidente (por ejemplo, el reposo en cama), habitualmente es necesario realizar algunas pruebas complementarias. Por lo general se realiza una electrocardiografía (ECG), un hemograma completo y otros análisis de sangre (por ejemplo, determinación de los niveles de electrólitos). En función de los hallazgos de la exploración se realizan otras pruebas, en especial si los síntomas sugieren un problema cardíaco o del sistema nervioso.

Si se sospecha que un fármaco es el que está causando el mareo, se puede pedir al sujeto que deje de tomar el fármaco y observe si también cesa el mareo, lo que confirmaría la causa.

La prueba de la mesa basculante se puede realizar cuando el médico sospeche una disfunción del sistema nervioso autónomo. El paciente se acuesta sobre una mesa motorizada especial durante varios minutos (Ver también Prueba de la mesa basculante). A continuación se inclina la mesa en un ángulo de 60° a 80° durante 15-20 minutos, mientras se monitoriza la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Si no disminuye la presión arterial, se administra al paciente isoproterenol (un fármaco que estimula el corazón) por vía intravenosa a una dosis lo suficientemente grande como para acelerar la frecuencia cardíaca en 20 latidos por minuto y se repite la prueba. Esta prueba dura entre 30 y 60 minutos y es muy segura.

Tratamiento

Siempre que sea posible se trata la causa, incluyendo cambiar o suspender cualquier fármaco causante. Sin embargo, muchas causas no se pueden curar, y las personas afectadas deben adoptar medidas para disminuir sus síntomas. Estas incluyen cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico.

Las personas que requieren reposo prolongado en cama deben sentarse cada día y hacer ejercicio en la cama cuando sea posible. Cuando el sujeto está acostado o sentado debe levantarse despacio y con cuidado. En general, es útil consumir cantidades adecuadas de líquidos, limitar o evitar el alcohol y, cuando sea factible, hacer ejercicio con regularidad. El ejercicio regular de intensidad moderada aumenta el tono muscular de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que reduce la acumulación de sangre en las piernas. Puede ser beneficioso dormir con la cabecera de la cama elevada. En algunos pacientes el aumento de la ingesta de sal puede aumentar la retención de agua y disminuir los síntomas. El médico puede recomendar el aumento del consumo de sal salando generosamente los alimentos o tomando tabletas de cloruro de sodio. Sin embargo, el aumento de la ingesta de sal no es aconsejable en personas con trastornos cardíacos.

Se puede administrar fludrocortisona, un fármaco que ayuda a retener sal y agua y así prevenir el descenso de la presión arterial cuando el paciente se pone de pie. Sin embargo, este medicamento puede causar hipertensión cuando el paciente se tumba, insuficiencia cardíaca y niveles bajos de potasio en sangre. A veces se combina propranolol u otro betabloqueante con fludrocortisona. Midodrina es un fármaco que estrecha las arterias y las venas, lo que ayuda a prevenir la acumulación de sangre. Los efectos secundarios incluyen sensación de hormigueo o entumecimiento y prurito. Este medicamento no se recomienda en personas afectadas por enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad arterial periférica.

Otros medicamentos como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y l-dihidroxifenilserina pueden ayudar en algunos casos.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Aproximadamente el 20% de las personas de edad avanzada sufren mareos o aturdimiento al ponerse de pie. Es más común entre las personas con trastornos coexistentes, especialmente hipertensión, y entre los residentes en centros de crónicos. Muchas caídas pueden deberse a mareos al ponerse de pie. Los ancianos deben evitar estar de pie de forma prolongada.

El aumento de la incidencia en las personas mayores se debe a la disminución de la capacidad de respuesta de los receptores que regulan la presión arterial además del aumento de rigidez en la pared arterial, que hace que sea más difícil para las arterias movilizar más sangre para aumentar la presión arterial. La disminución de la capacidad de respuesta del receptor retrasa la respuesta del corazón y de los vasos sanguíneos normales al ponerse de pie. Paradójicamente, la hipertensión, que es más común entre las personas mayores, puede contribuir a la falta de sensibilidad del receptor, aumentando la vulnerabilidad a los mareos al ponerse de pie.

Conceptos clave

  • Por lo general, los mareos o aturdimiento al ponerse de pie implican una disminución en el volumen de líquido corporal o una disfunción del sistema nervioso autónomo.

  • El envejecimiento a menudo causa cierto grado de disfunción del sistema nervioso autónomo, por ello el médico explora a las personas afectadas para comprobar que no existen trastornos del sistema nervioso.

  • La prueba de la mesa basculante es una prueba común para valorar el funcionamiento del sistema nervioso autonómo.

  • El tratamiento consiste en medidas físicas para reducir la acumulación venosa, ejercicio regular, aumento de la ingesta de sal y, a veces, fludrocortisona o midodrina.

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