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Enfermedad de Parkinson

(enfermedad de Parkinson)

Por Hector A. Gonzalez-Usigli, MD, Professor of Neurology;Movement Disorders Clinic, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente;Neurology at IMSS ; Alberto Espay, MD, Associate Professor and Clinical Research Director of the James J. and Joan A. Gardner Center for Parkinson's Disease and Movement Disorders, University of Cincinnati

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo de progresión lenta que afecta zonas específicas del sistema nervioso central (el encéfalo y la médula espinal). Se caracteriza por temblores cuando los músculos están en reposo (temblor en reposo), y cuando hay tono muscular aumentado (rigidez), lentitud en los movimientos voluntarios y dificultades para mantener el equilibrio (inestabilidad postural). En muchos sujetos se produce un deterioro cognitivo o se desarrolla una demencia.

  • La enfermedad de Parkinson es consecuencia de un deterioro en la parte del cerebro encargada de coordinar los movimientos.

  • Por lo general, el síntoma más evidente es el temblor, que se produce con los músculos relajados.

  • Los músculos se vuelven rígidos, los movimientos lentos y sin coordinación, y el equilibrio se pierde fácilmente.

  • El médico basa el diagnóstico en los síntomas.

  • Las medidas generales (como la simplificación de las tareas cotidianas), los fármacos (como levodopa más carbidopa) y a veces la cirugía ayudan a paliar los síntomas, pero la enfermedad es progresiva y con el tiempo provoca discapacidad grave e inmovilidad.

La enfermedad de Parkinson es el segundo trastorno degenerativo del sistema nervioso central más común después de la enfermedad de Alzheimer. Afecta a:

  • Alrededor de 1 de cada 250 personas mayores de 40 años

  • Alrededor de 1 de cada 100 personas mayores de 65 años

  • Alrededor de 1 de cada 10 personas mayores de 80 años

Suele comenzar entre los 50 y los 79 años de edad. Es muy poco frecuente que la enfermedad de Parkinson se presente en niños o adolescentes.

El parkinsonismo provoca los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson, pero es causado por algunas otras enfermedades, como la atrofia de múltiples sistemas, la parálisis supranuclear progresiva, el derrame cerebral, los traumatismos craneoencefálicos o ciertos medicamentos.

Cambios en el interior del cerebro

En la enfermedad de Parkinson se degeneran las neuronas de una zona de los ganglios basales (denominada sustancia negra).

Los ganglios basales son agrupaciones de neuronas que se encuentran localizadas en las profundidades del encéfalo. Estos ayudan a suavizar los movimientos musculares y coordinan los cambios de postura. Cuando el cerebro origina un impulso para mover un músculo (por ejemplo, para levantar un brazo), el impulso pasa por los ganglios basales. Igual que todas las neuronas, las de los ganglios basales liberan mensajeros químicos (neurotransmisores) que estimulan a la siguiente neurona de la vía de conducción para el envío de un impulso. La dopamina es un neurotransmisor clave en los ganglios basales. Su efecto general es intensificar las señales nerviosas hacia los músculos.

Cuando se degeneran las neuronas de una zona de los ganglios basales, disminuye la producción de dopamina y el número de conexiones entre las neuronas de los ganglios basales disminuye. Como consecuencia, los ganglios basales no suavizan los movimientos como lo hacen normalmente, lo que provoca temblor, descoordinación, movimientos lentos (bradicinesia), tendencia a moverse menos (hipocinesia) y problemas posturales y asociados a la marcha.

Localización de los ganglios basales

Los ganglios basales son agrupaciones de neuronas que se encuentran localizadas en las profundidades del encéfalo. Son los siguientes:

  • Núcleo caudado (una estructura en forma de C que se estrecha en una cola delgada)

  • Putamen

  • Globo pálido (ubicado en el interior del putamen)

  • Núcleo subtalámico

  • Sustancia negra

Los ganglios basales ayudan a suavizar los movimientos musculares y coordinan los cambios de postura.

Causas

Se desconoce exactamente la causa de la enfermedad de Parkinson. Según una teoría, es consecuencia de los depósitos anómalos de sinucleína (una proteína del cerebro que ayuda a las neuronas a comunicarse). Estos depósitos, llamados cuerpos de Lewy, se acumulan en varias regiones del cerebro, particularmente en la sustancia negra (la parte interior del cerebro), e interfieren con la función cerebral. Los cuerpos de Lewy se acumulan con cierta frecuencia en otras partes del cerebro y del sistema nervioso, lo que sugiere que pueden estar implicados en otros trastornos. En la demencia con cuerpos de Lewy, los depósitos se forman por toda la capa externa del cerebro (corteza cerebral). Los cuerpos de Lewy también pueden estar implicados en la enfermedad de Alzheimer, lo que posiblemente explica por qué cerca de un tercio de las personas con enfermedad de Parkinson presentan síntomas de la enfermedad de Alzheimer y por qué algunas personas con enfermedad de Alzheimer desarrollan síntomas parkinsonianos.

Entre un 15 y un 20% de los afectados tienen familiares que sufren o han sufrido la enfermedad de Parkinson. Por lo tanto, la genética tiene algo que ver con la enfermedad.

¿Sabías que...?

  • Muchas otras enfermedades y fármacos pueden causar síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson.

  • A veces es difícil diagnosticar la enfermedad de Parkinson en las personas mayores porque el envejecimiento causa algunos de los mismos síntomas.

Síntomas

La enfermedad de Parkinson suele empezar de forma insidiosa y avanzar gradualmente.

El primer síntoma es

  • Temblores, en alrededor de dos tercios de las personas afectadas

  • Problemas relacionados con el movimiento o una disminución del sentido del olfato en la mayoría de los demás casos

Los temores presentan de forma característica los síntomas siguientes:

  • Son abruptos y rítmicos

  • Suelen comenzar en una mano mientras se encuentra en reposo (temblor en reposo).

  • A menudo consisten en un movimiento de la mano como si se hicieran rodar pequeños objetos móviles (conocido como movimiento de contar monedas)

  • Disminuye al mover voluntariamente la mano y desaparece por completo durante el sueño.

  • Puede agravarse por el estrés emocional o la fatiga

  • Puede progresar y afectar la otra mano, los brazos y las piernas.

  • También afecta la mandíbula, la lengua, la frente y los párpados, pero no a la voz.

Algunas personas nunca llegan a desarrollar temblor.

La enfermedad de Parkinson también provoca de forma característica los síntomas siguientes:

  • Rigidez: Los músculos se vuelven rígidos, lo que dificulta los movimientos. Cuando se intenta flexionar el antebrazo del sujeto, el brazo se resiste al movimiento y, cuando se vence esta resistencia, el desplazamiento se inicia y se detiene repetidamente, como si fuese una carraca (lo que se denomina rigidez en rueda dentada).

  • Movimientos lentos: Los movimientos se vuelven lentos y de comienzo difícil, y hay una tendencia a moverse menos. Cuanto menos movimientos se hagan, el movimiento se hace más difícil debido a que las articulaciones se vuelven rígidas y los músculos se debilitan.

  • Dificultad para mantener el equilibrio y la postura: La postura se encorva, por lo que resulta difícil mantener el equilibrio. Por lo tanto, el sujeto tiende a inclinarse hacia adelante o hacia atrás. Debido a que los movimientos son lentos, a menudo no se mueven las manos con la suficiente rapidez para evitar una caída.

Se observa dificultad para la marcha, en especial para dar el primer paso. Una vez iniciada la marcha, se suelen arrastrar los pies, dando pasos cortos, manteniendo los brazos doblados a la altura de la cintura, balanceándolos muy poco al andar (e incluso sin balancearlos). A veces hay dificultad para detenerse o girar. Con el avance de la enfermedad, se interrumpe repentinamente la marcha porque se siente que se tienen los pies como pegados al suelo. En otros casos se aceleran los pasos de forma involuntaria y se inicia repentinamente una carrera corta con traspiés para evitar la caída. Este síntoma se denomina festinación.

La rigidez y la disminución de la movilidad contribuyen a los dolores musculares y la fatiga. La rigidez muscular interfiere con muchos movimientos: girarse en la cama, entrar o salir de un coche, y levantarse de una silla baja. Se tarda más en realizar tareas diarias habituales (tales como vestirse, peinarse, comer y cepillarse los dientes).

Dado que a menudo resulta difícil controlar los pequeños músculos de las manos, cada vez son más difíciles las tareas cotidianas, como abotonarse la camisa y anudarse los zapatos. La mayoría de las personas que sufren la enfermedad de Parkinson tienen una escritura poco firme y diminuta (micrografía), ya que les resulta difícil iniciar y mantener cada trazo de escritura. Algunos pueden considerar, de forma errónea, que se trata de síntomas de debilidad. Sin embargo, la sensibilidad y la fuerza suelen ser normales.

La cara se vuelve menos expresiva (como si fuera una máscara) porque los músculos faciales que controlan la expresión no se mueven tanto como se deberían mover normalmente. Esta falta de expresión puede confundirse con una depresión, o al contrario, hacer que esta pase inadvertida (La depresión es frecuente entre los afectados por la enfermedad de Parkinson). Finalmente, el semblante presenta la mirada perdida, la boca abierta y disminución del parpadeo. A menudo los afectados babean o se atragantan porque los músculos de la cara y la garganta se vuelven rígidos dificultando la deglución. El habla es lenta, con voz monótona, y a veces se tartamudea debido a la dificultad que se tiene para articular las palabras.

La enfermedad de Parkinson también provoca otros síntomas:

  • Los trastornos del sueño, incluido el insomnio, son frecuentes, a menudo porque se necesita orinar con frecuencia o porque los síntomas empeoran durante la noche, lo que hace difícil darse la vuelta en la cama. Se suele desarrollar un trastorno del sueño REM (rapid eye movements; en español: movimientos oculares rápidos). En este trastorno, las extremidades, que normalmente no se mueven durante el sueño REM, se mueven de manera súbita y violenta porque la persona afectada representa vívidamente sus sueños y a veces hace daño al compañero de cama. La falta de sueño contribuye a la depresión y a la somnolencia durante el día.

  • Se pueden producir problemas relacionados con la micción. Resulta difícil comenzar y mantener la micción (un síntoma denominado vacilación urinaria). Las personas afectadas pueden sentir una necesidad imperiosa de orinar (urgencia). La incontinencia es frecuente.

  • Se desarrolla estreñimiento debido a que el intestino mueve su contenido más lentamente. El estreñimiento empeora por la inactividad y la administración de levodopa, el principal fármaco usado para tratar la enfermedad de Parkinson.

  • Al ponerse de pie se produce un descenso repentino e importante de la presión arterial (hipotensión ortostática).

  • Con frecuencia aparecen escamas (dermatitis seborreica) en el cuero cabelludo y la cara, y a veces en otras zonas del cuerpo.

  • La pérdida del olfato (anosmia) es común, pero el sujeto puede no darse cuenta.

  • Se desarrolla demencia en aproximadamente un tercio de casos de enfermedad de Parkinson. En muchos otros, el pensamiento se ve afectado, aunque puede que esto no sea reconocido.

  • La persona afectada puede desarrollar depresión a veces años antes de sufrir problemas relacionados con el movimiento. La depresión tiende a empeorar a medida que la enfermedad de Parkinson se vuelve más grave. La depresión también puede empeorar los problemas de movimiento.

  • Se pueden producir alucinaciones, delirios y paranoia, en particular si se desarrolla demencia. Las personas afectadas pueden ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones) o sostener firmemente ciertas creencias a pesar de las pruebas que las contradicen (delirios). Pueden llegar a ser desconfiadas y pensar que las demás personas tienen la intención de hacerles daño (paranoia). Estos síntomas se consideran síntomas psicóticos porque representan una pérdida de contacto con la realidad. Los síntomas psicóticos son el motivo más frecuente por el que los afectados por la enfermedad de Parkinson ingresan en una institución. La presencia de estos síntomas aumenta el riesgo de muerte.

Los síntomas mentales, incluyendo los síntomas psicóticos, pueden estar causados por la propia enfermedad de Parkinson o por un medicamento administrado para tratarla.

Los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson (ver Medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson) también pueden causar problemas, como un comportamiento obsesivo-compulsivo o la dificultad para controlar los impulsos, dando como resultado, por ejemplo, al juego o al acaparamiento compulsivos.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • En ocasiones tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear

  • En ocasiones, administración del fármaco levodopa para ver si es útil

La enfermedad de Parkinson es probable si la persona tiene:

  • Movimientos más escasos y lentos

  • El temblor característico

  • Rigidez muscular

  • Una mejora clara y duradera (sostenida) como respuesta a la levodopa

Es difícil realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad leve, porque suele empezar de manera poco perceptible. El diagnóstico es particularmente difícil en las personas mayores, porque el envejecimiento ocasiona algunos problemas similares a los que causa la enfermedad de Parkinson, como pérdida del equilibrio, movimientos lentos, rigidez muscular y postura encorvada. En algunas ocasiones el temblor esencial se diagnostica erróneamente como enfermedad de Parkinson.

Para excluir otras causas de estos síntomas, se pregunta por trastornos previos, exposición a sustancias tóxicas y uso de fármacos que puedan causar parkinsonismo.

Exploración física

Durante la exploración el médico pide al afectado que realice ciertos movimientos, que pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Por ejemplo, en las personas con la enfermedad de Parkinson, el temblor desaparece o disminuye cuando se les pide que toquen su nariz con su dedo. Además, las personas con la enfermedad tienen dificultad para realizar movimientos alternos con rapidez, como colocar sus manos sobre sus muslos, y luego rápidamente girar las muñecas de forma alternativa mostrando dorsos y palmas varias veces.

Pruebas

No existen pruebas de diagnóstico por la imagen que puedan confirmar el diagnóstico de forma directa. Sin embargo, se realizan una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética nuclear (RMN) para detectar si los síntomas se deben a un trastorno estructural. La tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) y la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) detectan anomalías del cerebro, típicas de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad sólo se utilizan el SPECT y la PET en los centros de investigación y no diferencia la enfermedad de Parkinson de otros trastornos que causan los mismos síntomas (parkinsonismo).

Si el diagnóstico no está claro, se administra levodopa, un medicamento utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson. Si el uso de levodopa proporciona una clara mejoría, es probable que se trate de enfermedad de Parkinson.

Tratamiento

  • Medidas generales para controlar los síntomas

  • Fisioterapia y terapia ocupacional

  • Levodopa-carbidopa y otros fármacos

  • A veces, estimulación cerebral profunda

Las medidas generales usadas para tratar la enfermedad de Parkinson ayudan a mejorar el funcionamiento diario de la persona.

Muchos medicamentos facilitan el movimiento y permiten a los afectados funcionar eficazmente durante muchos años. La base del tratamiento para la enfermedad de Parkinson es:

  • Levodopa más carbidopa

Por lo general, otros fármacos son menos eficaces que la levodopa, pero tienen efectos positivos en algunas personas, sobre todo si la levodopa no se tolera o resulta inadecuada. Sin embargo, ningún medicamento cura la enfermedad.

A veces son necesarios dos o más medicamentos. En las personas mayores, a menudo se reducen las dosis. Se evita la administración de medicamentos que puedan provocar o empeorar los síntomas, en especial los fármacos antipsicóticos.

Los fármacos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson pueden tener efectos secundarios adversos. Si la persona nota algún efecto poco habitual (como dificultad para controlar los impulsos o confusión), debe informar a su médico. No debe dejar de tomar un medicamento a menos que su médico así se lo indique.

La estimulación cerebral profunda, un procedimiento quirúrgico, se plantea si la persona tiene la enfermedad avanzada pero no acusa demencia ni síntomas psiquiátricos y además los medicamentos no le hacen efecto o le provocan efectos secundarios graves.

Medidas generales

Varias medidas sencillas son beneficiosas para los afectados por la enfermedad de Parkinson, porque ayudan a mantener la movilidad y la independencia:

  • Continuar practicando tantas actividades básicas diarias como sea posible

  • Seguir un programa regular de ejercicios

  • Simplificar actividades básicas de la vida diaria, como sustituir por Velcro los botones de la ropa y comprar zapatos con Velcro.

  • Utilizar dispositivos de ayuda, tales como tiradores de cremalleras y abotonadores

Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales ayudan a que los afectados aprendan cómo incorporar estas medidas en las actividades cotidianas, y recomiendan ejercicios para mejorar el tono muscular y para mantener la amplitud de movimiento. Los terapeutas también recomiendan ayudas mecánicas, tales como andadores, para ayudar a mantener la independencia.

Algunos cambios sencillos en el hogar hacen que sea más seguro para los afectados por la enfermedad de Parkinson:

  • Retirar las alfombras para evitar tropiezos

  • Instalar barras de apoyo en los baños y pasamanos en los pasillos y otros lugares para reducir el riesgo de caídas

Para el estreñimiento es beneficioso:

  • Consumir una dieta rica en fibra, que incluya alimentos como las ciruelas pasas y zumos de fruta

  • Realizar ejercicio

  • Tomar bastante líquido

  • Utilizar ablandadores de heces (como concentrado de sen), suplementos (como ispágula) o laxantes estimulantes (como bisacodilo por vía oral) para regularizar las deposiciones

La dificultad para la deglución puede limitar la ingesta, por lo que la dieta debe ser nutritiva. Realizar el esfuerzo de inspirar más profundamente mejorará la facultad de percibir los olores y acentuará el apetito.

Levodopa-carbidopa

Tradicionalmente el fármaco de elección es la levodopa, que se administra con carbidopa. Estos medicamentos, administrados por vía oral, son la base del tratamiento para la enfermedad de Parkinson. Pero cuando se mantiene el tratamiento con levodopa durante largo tiempo, puede tener efectos secundarios y ser menos eficaz. Por lo que algunos expertos han sugerido que podría ser útil usar otros fármacos de forma inicial y retrasar el uso de la levodopa. Sin embargo, la evidencia indica ahora que los efectos secundarios y la efectividad reducida después del uso a largo plazo probablemente se producen debido a que la enfermedad de Parkinson está empeorando y no están relacionados con el comienzo de la utilización del fármaco. Aunque, debido a que la levodopa puede perder eficacia después de varios años de uso, los médicos pueden recetar otro medicamento a personas menores de 60 años, que necesitarán tratamiento farmacológico a largo plazo para tratar la enfermedad. Otros fármacos que se pueden usar incluyen amantadina y los agonistas de la dopamina (fármacos que actúan como la dopamina, estimulando los mismos receptores en las células cerebrales). Estos fármacos se usan porque la producción de dopamina disminuye en la enfermedad de Parkinson.

La administración de levodopa reduce la rigidez muscular, mejora los movimientos y disminuye sustancialmente el temblor. La levodopa produce una mejoría muy importante en la enfermedad de Parkinson. El fármaco permite a muchos afectados con una enfermedad leve retornar a un nivel casi normal de actividad, y también permite caminar de nuevo a algunos que estaban confinados en cama.

La levodopa rara vez ayuda a las personas que tienen otros trastornos que pueden causar síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson (parkinsonismo), como la atrofia multisistémica y la parálisis supranuclear progresiva.

La levodopa es un precursor de la dopamina. Es decir, se convierte en dopamina en el cuerpo. La conversión se produce en los ganglios basales, donde la levodopa ayuda a compensar la disminución de dopamina debida a la enfermedad. Sin embargo, antes de que la levodopa llegue al cerebro, parte de ella se convierte en dopamina en el intestino y en la sangre. La presencia de dopamina en el intestino y en la sangre incrementa el riesgo de efectos secundarios como vómitos, hipotensión ortostática y rubor. Se administra carbidopa junto con la levodopa para evitar que esta se convierta en dopamina antes de alcanzar los ganglios basales. Como resultado, se producen menos efectos secundarios y hay más dopamina disponible para el cerebro.

Para determinar la dosis idónea de levodopa en una persona concreta debe hallarse un equilibrio entre el control de la enfermedad y los efectos secundarios, que pueden limitar la cantidad de levodopa que se tolera. Estos efectos secundarios son:

  • Movimientos involuntarios (de la boca, la cara y las extremidades) llamados discinesias

  • Pesadillas

  • Alucinaciones y paranoia

  • Cambios en la presión arterial

  • Confusión

Después de tomar levodopa durante más de 5 años, más de la mitad de las personas comienzan a alternar rápidamente entre una respuesta satisfactoria al fármaco y ninguna respuesta, lo que se conoce en inglés como efecto on-off. En cuestión de segundos, la persona pasa de un estado de movilidad aceptable a otro de incapacidad grave e inmovilidad. Los períodos de movilidad después de cada dosis se hacen más cortos, y los síntomas pueden reaparecer antes de la siguiente dosis, lo que se conoce como efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off). Además, los síntomas pueden ir acompañados de movimientos involuntarios debidos al uso de levodopa, que incluyen contorsiones o hiperactividad. Para controlar los efectos off durante un tiempo se puede escoger una de las opciones siguientes:

  • Tomar dosis más bajas con mayor frecuencia.

  • Cambiar a una forma de levodopa que se libera al torrente sanguíneo de forma más gradual (fórmula de tratamiento de liberación controlada)

  • Adición de un agonista de la dopamina o amantadina

Sin embargo, después de 15 a 20 años resulta muy difícil evitar el efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off). Es entonces cuando se considera la posibilidad de una intervención quirúrgica.

Se puede administrar una formulación de levodopa-carbidopa (comercializada en Europa) utilizando una bomba conectada a un tubo de alimentación insertado en el intestino delgado. Esta formulación se está estudiando como tratamiento para las personas que presentan síntomas graves que no remiten mediante tratamiento farmacológico y que no pueden someterse a cirugía. Esta formulación parece reducir en gran medida los tiempos de inmovilidad (off) y aumentar la calidad de vida.

Otros fármacos

Por lo general, otros fármacos son menos eficaces que la levodopa, pero tienen efectos positivos en algunas personas, sobre todo si la levodopa no se tolera o resulta insuficiente.

Los agonistas de la dopamina, que actúan como esta sustancia, pueden ser útiles en cualquier etapa de la enfermedad. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Pramipexol y ropinirol (por vía oral)

  • Rotigotina (administrada a través de un parche cutáneo)

  • Apomorfina (inyectada de forma subcutánea)

Dado que la apomorfina es de acción rápida, se utiliza para revertir el periodo de inmovilidad (off) de la levodopa, cuando es difícil iniciar el movimiento. Por lo tanto, este medicamento se considera como terapia de rescate. Se utiliza generalmente cuando la persona se queda inmóvil en un sitio, sin poder, por ejemplo, caminar. El propio afectado u otra persona (por ejemplo, un familiar) inyecta el medicamento hasta 5 veces al día, según sea necesario. En algunos países, la apomorfina se comercializa mediante una formulación que se puede administrar a través de una bomba a las personas con síntomas graves cuando la cirugía no es una opción.

La rasagilina y la selegilina pertenecen a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la monoaminooxidasa (inhibidores de la MAO). Impiden la descomposición de la dopamina y, en consecuencia, prolongan su acción en el organismo. En teoría, si se toman con ciertos alimentos (por ejemplo, algunos quesos), bebidas (como el vino tinto) o medicamentos, los inhibidores de la MAO provocan un efecto secundario grave conocido como crisis hipertensiva. Sin embargo, este efecto es poco probable en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson ya que las dosis administradas son bajas y el tipo de inhibidor de la MAO utilizado (inhibidores MAO de tipo B), en especial la rasagilina, tiene menor probabilidad de causar dicho efecto.

Los inhibidores de la catecolO metiltransferasa (COMT) (como la entacapona y la tolcapona) retardan la descomposición de la levodopa y de la dopamina, prolongando sus efectos, y por lo tanto parece ser un complemento útil a la levodopa. Estos fármacos solo se utilizan con levodopa. La tolcapona se utiliza raramente porque en ocasiones daña el hígado. Sin embargo, la tolcapona es más potente que la entacapona y puede ser más útil si los efectos son graves o de larga duración.

Algunos fármacos anticolinérgicos (administrados por sus efectos anticolinérgicos) son eficaces para disminuir la intensidad del temblor y pueden utilizarse en las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson. Entre los fármacos anticolinérgicos más utilizados se encuentran benztropina y trihexifenidilo. Los fármacos anticolinérgicos son particularmente útiles para las personas muy jóvenes cuyo síntoma más problemático es el temblor. Estos fármacos no se administran a personas mayores porque presentan efectos secundarios (como confusión, somnolencia, sequedad bucal, vista borrosa, mareo, estreñimiento, dificultad para orinar y pérdida del control de la vejiga) y porque, cuando se toman durante mucho tiempo, aumentan el riesgo de deterioro mental. Es posible que reduzcan el temblor al bloquear la acción del neurotransmisor acetilcolina, ya que se cree que el temblor es producido por un desequilibrio entre la acetilcolina (en exceso) y la dopamina (en defecto).

En ocasiones se administran otros fármacos anticolinérgicos, incluidos algunos antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos, para reforzar la acción de la levodopa. Sin embargo, debido a que estos medicamentos son sólo ligeramente eficaces y dado que muchos efectos anticolinérgicos son molestos, rara vez se utilizan para tratar la enfermedad de Parkinson.

La amantadina, un fármaco que a veces se utiliza para tratar la gripe, se puede administrar sola para tratar la enfermedad de Parkinson leve o como suplemento de la levodopa. La amantadina probablemente tiene muchos efectos que la hacen funcionar. Por ejemplo, estimula a las células nerviosas para que liberen dopamina. Se utiliza con mayor frecuencia para ayudar a controlar los movimientos involuntarios que son efectos secundarios de la levodopa.

El propanolol, un beta-bloqueante, puede utilizarse para reducir la gravedad del temblor si dicho temblor empeora cuando se mantiene una extremidad en una posición que requiera ejercer resistencia contra la fuerza de la gravedad, como mantener los brazos paralelos al suelo. Dichos temblores se denominan temblores posturales.

Medicamentos usados para tratar la enfermedad de Parkinson

Medicamento

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Precursor de la dopamina

Levodopa (administrada con carbidopa)

Para la levodopa: Movimientos involuntarios (de la boca, la cara y las extremidades), pesadillas, descenso de la presión arterial al ponerse en pie (hipotensión ortostática), estreñimiento, náuseas, somnolencia, confusión, alucionaciones, paranoia, palpitaciones y rubor

Si se interrumpe bruscamente el tratamiento con estos fármacos, puede aparecer el síndrome maligno por neurolépticos (con fiebre alta, hipertensión arterial, rigidez muscular, daño muscular y coma), potencialmente mortal

Esta combinación es el pilar del tratamiento. La carbidopa ayuda a aumentar la efectividad de la levodopa y a reducir sus efectos secundarios. Después de varios años, disminuye la efectividad de la combinación.

Agonistas agonists de la dopamina agonists

Pramipexol

Ropinirol

Somnolencia, náuseas, hipotensión ortostática, movimientos involuntarios, confusión, comportamiento obsesivo-compulsivo, aparición de nuevas necesidades acuciantes o aumento de las ya existentes (como el juego) y alucinaciones

Si se interrumpe bruscamente la administración de estos fármacos, síndrome maligno por neurolépticos

En las fases iniciales de la enfermedad, estos fármacos pueden usarse solos o con pequeñas dosis de levodopa para retrasar posiblemente los efectos secundarios de la levodopa. En fases posteriores de la enfermedad los agonistas de la dopamina son útiles cuando las fluctuaciones típicas (efectos on-off) en la respuesta al tratamiento restan eficacia a la levodopa. Estos fármacos son especialmente útiles en personas de menos de 65 años.

Apomorfina

Fuertes náuseas, vómitos y bultos (nódulos) bajo la piel en el lugar de la inyección

Este fármaco de acción rápida se administra por vía subcutánea. Se usa como terapia de rescate para anular el efecto de inmovilidad o ausencia de respuesta funcional (efecto off) de la levodopa.

Rotigotina†

Somnolencia, náuseas, hipotensión ortostática, confusión, comportamiento obsesivo-compulsivo, nuevas necesidades acuciantes o incremento de las ya existentes (como el juego), alucinaciones, aumento de peso (posiblemente debido a retención de líquido) y, a veces, irritación cutánea en la zona de aplicación del parche

Este fármaco se presenta en forma de parche cutáneo. Se utiliza como tratamiento único al inicio de la enfermedad. El parche se mantiene aplicado sin interrupción durante 24 horas, luego se retira y se aplica otro. El parche debe aplicarse en un lugar distinto cada día, para reducir el riesgo de irritación de la piel.

Inhibidores de la MAO-B

Rasagilina

Náuseas, insomnio, somnolencia y tumefacción debida a la acumulación de líquido (edema)

Se puede administrar rasagilina sola para retrasar el uso de levodopa, pero a menudo se administra como complemento de esta. En el mejor de los casos, la rasagilina tiene una moderada eficacia.

Selegilina

Cuando se administra con levodopa, los efectos secundarios de la levodopa, como las náuseas, la confusión, el insomnio y los movimientos involuntarios, se agravan

Se puede administrar selegilina sola para retrasar el uso de levodopa, pero a menudo se administra como complemento de esta. En el mejor de los casos, la rasagilina tiene una moderada eficacia.

Inhibidores de la COMT

Entacapona

Tolcapona

Cuando se administra con levodopa, los efectos secundarios de la levodopa, incluyendo las náuseas, la confusión, el insomnio y los movimientos involuntarios, se agravan

Diarrea, dolor de espalda, y orina de color naranja

En raras ocasiones, con tolcapona, riesgo de daño hepático en muy pocas ocasiones

Estos fármacos pueden usarse como suplemento de la levodopa en las fases avanzadas de la enfermedad y para prolongar el intervalo entre las dosis de levadopa. Se utilizan únicamente con levodopa.

Cuando se utiliza tolcapona, los médicos realizan análisis de sangre periódicos para evaluar cómo funciona el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática)

Fármacos con efectos anticolinérgicos*:

Benzotropina

Trihexifenidilo

Antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina), usados en caso de que la depresión también requiera tratamiento

Algunos antihistamínicos (como la difenhidramina)

Somnolencia, confusión, sequedad de boca, vista borrosa, mareo, estreñimiento, dificultad para orinar, pérdida del control de la vejiga y alteración de la regulación de la temperatura corporal

Estos fármacos se pueden administrar solos en las fases iniciales a personas jóvenes cuyo síntoma más problemático es el temblor. Estos fármacos pueden disminuir el temblor, pero no influyen en los movimientos lentos ni alivian la rigidez muscular.

Fármacos antivíricos

Amantadina

Náuseas, mareo, insomnio, ansiedad, confusión, edema, dificultad para orinar, empeoramiento del glaucoma y motas con cambio de coloración en la piel debidas a la dilatación de los vasos sanguíneos (livedo reticular)

En muy pocos casos, al suspender el tratamiento o reducir la dosis, síndrome maligno por neurolépticos

Se utiliza amantadina sola para la enfermedad leve en sus fases iniciales, pero es ineficaz al cabo de algunos meses. En fases posteriores se usa para complementar a la levodopa y para paliar los movimientos involuntarios debidos al tratamiento con este fármaco.

Beta-bloqueantes

Propranolol

Espasmo de las vías respiratorias (broncoespasmos), reducción anómala de la frecuencia cardíaca (bradicardia), insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, aumento de los niveles de azúcar en sangre, limitación de la circulación periférica, insomnio, cansancio, disnea, depresión, sueños vívidos, alucinaciones y disfunción sexual

Se puede utilizar el propranolol para reducir la severidad de los temblores que empeoran al mantener un miembro en una posición que requiere resistir la fuerza de la gravedad (temblores posturales).

El propanolol puede aumentar los niveles de azúcar en sangre en personas con diabetes. También puede hacer que los signos de alarma de bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia) sean menos evidentes. (Tomar un medicamento para la diabetes puede provocar que las concentraciones de azúcar en sangre disminuyan en exceso.) Este efecto es peligroso para las personas con diabetes.

*Los fármacos con efectos anticolinérgicos rara vez se utilizan para tratar la enfermedad de Parkinson, ya que son sólo ligeramente eficaces y tienen efectos secundarios molestos.

MAO-B = monoaminooxidasa tipo B; COMT = catecol O-metiltransferasa.

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda resulta beneficiosa para los afectados por movimientos involuntarios debido a la administración prolongada de levodopa. Se implantan quirúrgicamente pequeños electrodos en parte de los ganglios basales. Se puede llevar a cabo una resonancia magnética nuclear (RMN) o una tomografía computarizada (TC) para localizar los lugares específicos que se van a estimular. Al estimular esta parte, la estimulación cerebral profunda a menudo reduce en gran medida los movimientos involuntarios y los temblores, y se acorta el periodo sin respuesta (off) de los efectos on-off.

En algunos países, el médico extirpa o utiliza una pequeña sonda eléctrica para destruir una pequeña parte del cerebro que se ve afectada gravemente. Este procedimiento reduce los síntomas. Puede ir seguido de la estimulación cerebral profunda de una parte diferente del cerebro.

Células madre

El trasplante de células madre en el cerebro, se consideró como un posible tratamiento para la enfermedad de Parkinson, pero se ha demostrado ineficaz y presenta efectos secundarios problemáticos.

Tratamiento de los síntomas mentales

Se tratan los síntomas mentales psicóticos y de otro tipo, ya estén causados por la enfermedad de Parkinson en sí, por un fármaco o por cualquier otro motivo.

No se recomienda la administración de ciertos fármacos antipsicóticos, como quetiapina, clozapina o pimavanserina, para el tratamiento de los síntomas psicóticos en personas mayores con enfermedad de Parkinson y demencia. Sin embargo, estos medicamentos todavía se utilizan a veces porque, a diferencia de otros antipsicóticos, no empeoran los síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Se administran antidepresivos para tratar la depresión. A veces se utilizan antidepresivos con efectos anticolinérgicos (como amitriptilina). También pueden ayudar a disminuir el temblor. Sin embargo, existen otros muchos antidepresivos muy eficaces y que ocasionan muchos menos efectos secundarios. Entre estos antidepresivos se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como fluoxetina, paroxetina, selegilina, citalopram y escitalopram, y otros antidepresivos, como venlafaxina, mirtazapina, y bupropion.

El tratamiento de los síntomas mentales puede ayudar a disminuir los problemas de movimiento, mejorar la calidad de vida y, a veces, retrasar la necesidad de ingresar en una institución.

Cuidadores y voluntades anticipadas

Dado que la enfermedad de Parkinson es progresiva, con el tiempo se necesita ayuda para desempeñar las actividades cotidianas normales, como comer, bañarse, vestirse e ir al baño. A los cuidadores les resulta útil conocer los efectos físicos y psicológicos de la enfermedad de Parkinson, así como la forma de enseñar a los afectados a mantenerse tan autónomos como sea posible. Debido a que tales cuidados son agotadores y estresantes, los cuidadores pueden encontrar ayuda en grupos de apoyo.

Con el tiempo, la mayoría de los afectados por la enfermedad de Parkinson están muy discapacitados e incluso inmóviles. Se puede ser incapaz de comer, hasta con ayuda. Se desarrolla demencia en aproximadamente un tercio de los casos. Dado que la deglución se vuelve cada vez más difícil, existe riesgo de muerte debida a neumonía por aspiración (una infección pulmonar causada por la inhalación de fluidos procedentes de la boca o del estómago). Para algunas personas, un centro de cuidados médicos es el mejor lugar para su atención.

Antes de que una persona afectada por esta enfermedad esté incapacitada, debe preparar las voluntades anticipadas para indicar el tipo de atención médica que desea al final de su vida.

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