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Colecistitis

Por Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar, generalmente debida a una obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar.

  • Por lo general, los pacientes experimentan dolor abdominal que persiste durante más de 6 horas, fiebre y náuseas.

  • En la mayoría de los casos, la ecografía puede detectar signos de inflamación de la vesícula biliar.

  • Se extirpa la vesícula biliar, en muchos casos utilizando un laparoscopio.

La colecistitis es el problema más frecuente como consecuencia de los cálculos biliares. Ocurre cuando un cálculo obstruye el conducto cístico, que canaliza la bilis desde la vesícula biliar (ver figura El hígado y la vesícula biliar).

La colecistitis se clasifica como aguda o crónica.

Colecistitis aguda

Empieza repentinamente y causa un dolor intenso y continuo en la región superior del abdomen. El dolor suele durar más de 6 horas. Por lo menos el 95% de las personas con colecistitis aguda tienen cálculos biliares. La inflamación casi siempre comienza sin infección, aunque esta puede aparecer después. La inflamación puede hacer que la vesícula biliar se llene de líquido y que sus paredes aumenten en espesor.

Con muy poca frecuencia se presenta un tipo de colecistitis aguda sin presencia de cálculos (colecistitis acalculosa). Sin embargo, la vesícula biliar puede contener barro (partículas microscópicas de materiales similares a los de los cálculos biliares). La colecistitis acalculosa es una enfermedad de mayor gravedad que las otras colecistitis. Tiende a aparecer después de:

  • Cirugía mayor

  • Enfermedades graves, como traumatismos intensos, quemaduras importantes o infecciones del torrente sanguíneo (septicemia)

  • Alimentación intravenosa durante un periodo de tiempo muy prolongado

  • Ayuno durante largo tiempo

  • Una deficiencia en el sistema inmunitario

La colecistitis acalculosa aguda puede presentarse en niños pequeños, tal vez a partir de una infección viral o de otro tipo.

Colecistitis crónica

Es una inflamación de la vesícula biliar de larga duración. Está causada casi siempre por cálculos biliares y por haber sufrido ataques de colecistitis aguda con anterioridad. La colecistitis crónica se caracteriza por crisis repetidas de dolor (cólico biliar) que se producen cuando los cálculos biliares bloquean periódicamente el conducto cístico.

En la colecistitis crónica, la vesícula biliar resulta dañada por episodios repetidos de inflamación aguda, generalmente debidos a cálculos biliares, y puede perder tamaño y presentar cicatrices y engrosamiento de sus paredes. Los cálculos biliares pueden bloquear la abertura de la vesícula biliar en el conducto cístico o bloquear el propio conducto cístico. La vesícula biliar por lo general también contiene barro. Si la cicatrización es amplia, el calcio puede depositarse en las paredes de la vesícula biliar y hacer que se endurezcan (llamada vesícula de porcelana).

Síntomas

Un cólico biliar, ya sea en una colecistitis aguda o crónica, comienza como dolor.

Colecistitis aguda

El dolor de la colecistitis aguda es parecido al de los cólicos biliares (dolor provocado por cálculos biliares, ver Síntomas), pero es más grave y persiste durante más tiempo: más de 6 horas y con frecuencia más de 12 horas. El dolor alcanza su máximo después de 15 a 60 minutos, y luego se mantiene constante. Generalmente se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor llega a hacerse insoportable. La mayoría de las personas sienten un dolor agudo cuando el médico les presiona el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor empeora con la respiración profunda y a menudo se extiende a la zona inferior del hombro derecho o hacia la espalda. Son frecuentes las náuseas y los vómitos.

A las pocas horas, los músculos abdominales del lado derecho se vuelven rígidos. Aproximadamente un tercio de las personas con colecistitis aguda presentan fiebre, que tiende a aumentar gradualmente hasta superar los 38 °C y puede venir acompañada por escalofríos.

En las personas mayores, el primer o único síntoma de colecistitis puede ser bastante inespecífico. Por ejemplo, los ancianos pierden el apetito, se sienten cansados o débiles, o vomitan. Es posible que no estén febriles.

De modo característico, el dolor se calma en 2 o 3 días y desaparece por completo en una semana. Si el episodio agudo persiste, puede indicar una complicación grave. Un dolor cada vez más intenso, fiebre alta y escalofríos sugieren la presencia de bolsas de pus (abscesos) o un desgarro (perforación) en la vesícula biliar. Los abcesos resultan de la gangrena que se desarrolla cuando muere un tejido. Una piedra de gran tamaño puede romper la pared de la vesícula biliar, pasar al intestino delgado y bloquearlo. Esto último puede provocar dolor y distensión abdominales.

Si la persona presenta ictericia (ver Ictericia en adultos) o la orina es oscura y las heces de color claro, es probable que el colédoco esté obstruido por un cálculo y cause un estancamiento de la bilis en el hígado (colestasis). Se puede desarrollar una inflamación del páncreas (pancreatitis) debida a un cálculo que bloquea la ampolla de Vater, (donde el colédoco y el conducto pancreático se unen).

Colecistitis acalculosa

De modo característico, la colecistitis acalculosa causa un dolor súbito e insoportable en la región superior del abdomen en personas sin síntomas previos ni otros signos de enfermedad de la vesícula biliar (ver Dolor biliar sin cálculos). La inflamación a menudo es muy grave y puede conducir a una gangrena o una rotura de la vesícula biliar.

Las personas con colecistitis acalculosa suelen ponerse muy enfermas. Por ejemplo, pueden estar en la unidad de cuidados intensivos por otra razón y presentar otros muchos síntomas. Además, a causa de su estado general es posible que no puedan ser capaces de comunicarse con claridad. Por estas razones, es posible que la colecistitis acalculosa no se detecte al principio.

El único síntoma puede ser la hinchazón abdominal (distensión) con respuesta dolorosa a la palpación, o la fiebre de causa desconocida. Cuando no se trata, la colecistitis acalculosa lleva a la muerte en el 65% de los casos.

Colecistitis crónica

Las personas con colecistitis crónica tienen ataques recurrentes de dolor. La zona superior del abdomen, por encima de la vesícula biliar, es dolorosa a la palpación. A diferencia de lo que ocurre en la colecistitis aguda, la fiebre es poco frecuente en las personas con colecistitis crónica. El dolor es menos intenso que el de la colecistitis aguda y no dura tanto tiempo.

Diagnóstico

El médico puede diagnosticar la colecistitis basándose principalmente en los síntomas y los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen. La ecografía es el mejor procedimiento para detectar los cálculos biliares en la vesícula biliar. La ecografía también detecta el líquido alrededor de la vesícula biliar o el engrosamiento de su pared, lo cual es típico de la colecistitis aguda. Con frecuencia, cuando la sonda del ecógrafo se mueve a través de la región superior del abdomen, por encima de la vesícula biliar, las personas afectadas muestran dolor a la palpación.

La gammagrafía biliar, otra técnica de diagnóstico por la imagen, resulta útil cuando la colecistitis aguda es difícil de diagnosticar. En esta prueba se inyecta por vía intravenosa una sustancia radiactiva (radionúclido), y una cámara gamma detecta la radiactividad emitida y genera una imagen con ayuda de una computadora. De este modo se observa el desplazamiento del radionúclido desde el hígado a través de las vías biliares. Se toman imágenes del hígado, de las vías biliares, de la vesícula biliar y de la parte superior del intestino delgado. Cuando el radionúclido no llena la vesícula biliar, se sospecha una obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. La gammagrafía biliar también es útil cuando los médicos sospechan colecistitis acalculosa aguda.

Se realizan análisis de sangre para evaluar cómo está funcionando el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática). Sin embargo, estos análisis no pueden confirmar el diagnóstico porque los resultados son a menudo normales o sólo ligeramente elevados, a menos que la vía biliar esté bloqueada.

También se hacen otros análisis de sangre. Por ejemplo, se mide el número (recuento) de glóbulos blancos en la sangre. Un número de leucocitos alto sugiere una inflamación, un absceso, una gangrena o una perforación de la vesícula biliar.

La tomografía computarizada (TC) del abdomen puede detectar algunas complicaciones de la colecistitis, como la pancreatitis o un desgarro en la vesícula biliar.

Tratamiento

Las personas con colecistitis aguda o crónica deben ser hospitalizadas. Se les administran líquidos y electrólitos por vía intravenosa, y no se les permite comer ni beber. Se introduce una sonda por la nariz y se hace llegar al interior del estómago, para poder utilizar la aspiración con el fin de mantener vacío el estómago y reducir la acumulación de líquido en el intestino, si este está bloqueado o no funciona con normalidad. Por lo general, se administran antibióticos por vía intravenosa (porque hay posibilidad de infección) y analgésicos.

La vesícula biliar suele extirparse dentro de las primeras 24 a 48 horas tras comenzar los síntomas, si:

  • Se confirma el diagnóstico de colecistitis aguda y el riesgo de la cirugía es pequeño.

  • Las personas son mayores o tienen diabetes, ya que en estos casos es más probable que la colecistitis dé lugar a infecciones.

  • Se sospecha la existencia de complicaciones, tales como formación de un absceso, gangrena o perforación de la vesícula.

  • La persona tiene colecistitis acalculosa.

En caso de necesidad, la intervención puede ser retrasada 6 semanas o más, mientras la crisis remite. Si la persona sufre algún trastorno que hace que la opción de la cirugía sea demasiado arriesgada (como un trastorno del corazón, pulmón o riñón), la cirugía se retrasa hasta que el tratamiento apropiado pueda controlar el trastorno tanto como sea posible.

En la colecistitis crónica, la vesícula biliar generalmente es extirpada tras remitir el episodio actual.

La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía) suele hacerse mediante un tubo de visualización flexible, denominado laparoscopio. Después de practicar unas pequeñas incisiones en el abdomen, se insertan el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de las incisiones. A continuación el médico utiliza los instrumentos para extirpar la vesícula biliar. El laparoscopio contiene una pequeña cámara que permite al cirujano visualizar lo que está haciendo en el interior del cuerpo.

Dolor postoperatorio

Un pequeño porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que describen como cólicos biliares a pesar de que ya se les ha extirpado la vesícula biliar. La causa de estos episodios es desconocida, pero en algunas personas podrían ser el resultado de una disfunción del esfínter de Oddi (un músculo en forma de anillo entre el colédoco, el conducto pancreático y el intestino delgado). El mal funcionamiento de este músculo puede ralentizar el flujo de bilis y las secreciones pancreáticas de los conductos y de este modo aumentar la presión en estos, causando dolor. El dolor también puede ser resultado de los pequeños cálculos que quedan en los conductos biliares después de extirpar la vesícula biliar. Con mayor frecuencia la causa es otra afección que no guarda relación con la primera, como por ejemplo el síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable) o incluso una úlcera péptica.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la gammagrafía biliar (ver Pruebas de diagnóstico por la imagen del hígado y de la vesícula biliar) pueden ser necesarias para identificar si la causa del dolor es un aumento de la presión. Para llevar a cabo una CPRE, se introduce un tubo de visualización flexible (endoscopio) a través de la boca hasta el intestino, haciendo pasar por él un dispositivo para medir la presión. Si la presión es alta, se introducen instrumentos quirúrgicos a través del tubo y se utilizan para cortar y dilatar el esfínter de Oddi. Este procedimiento (denominado esfinterectomía endoscópica) puede aliviar los síntomas si la causa del dolor es un mal funcionamiento del esfínter.