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Neumotórax

Por Richard W. Light, MD, Vanderbilt University Medical Center

Un neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural (la delgada membrana transparente de dos capas que cubre los pulmones y recubre también el interior de la pared torácica, ver Introducción a los trastornos pleurales y del mediastino), lo que provoca colapso parcial o total del pulmón.

  • Los síntomas incluyen dificultad respiratoria y dolor torácico.

  • El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax.

  • El tratamiento suele ser el drenaje del aire con un tubo o, a veces, con un catéter de plástico insertado en el tórax.

Normalmente, la presión en el espacio pleural es menor que la que existe dentro de los pulmones o fuera del tórax. Si se produce una perforación que causa una conexión entre el espacio pleural y el interior de los pulmones o el exterior del tórax, el aire entra en el espacio pleural hasta que las presiones se igualan o la conexión se cierra. Cuando hay aire en el espacio pleural, el pulmón se colapsa parcialmente. A veces se colapsa la mayor parte o todo el pulmón, lo que provoca una dificultad respiratoria grave.

El neumotórax espontáneo primario es un neumotórax que ocurre sin causa aparente en personas sin un trastorno pulmonar conocido. Por lo general se produce cuando una pequeña zona debilitada del pulmón (bulla) se rompe. Esta afección es más frecuente en hombres altos y fumadores de menos de 40 años. La mayoría de las personas se recuperan por completo. Sin embargo, el neumotórax espontáneo primario recurre en hasta el 50% de los casos.

El neumotórax espontáneo secundario se da en personas que padecen una enfermedad pulmonar subyacente. Este tipo de neumotórax con frecuencia tiene lugar como consecuencia de la ruptura de una bulla en una persona de edad avanzada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también se da en personas que padecen otras afecciones pulmonares, como fibrosis quística, asma, histiocitosis de células de Langerhans, sarcoidosis, absceso pulmonar, tuberculosis y neumonía por Pneumocystis. Debido al trastorno pulmonar subyacente, por lo general en el neumotórax espontáneo secundario los síntomas y las consecuencias son peores. El porcentaje de recidiva es similar al del neumotórax espontáneo primario.

El neumotórax catamenial es una forma rara de neumotórax espontáneo secundario. Se produce dentro de las 48 horas de la aparición de la menstruación en las mujeres premenopáusicas y en ocasiones en las mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos. El tejido del revestimiento del útero (endometrio) se desplaza hacia los pulmones a través de una abertura en el diafragma o por las venas (lo que se denomina endometriosis-ver Endometriosis).

Un neumotórax también puede darse después de un traumatismo o un procedimiento médico que permite la entrada de aire en el espacio pleural, como la toracocentesis, la broncoscopia o la toracoscopia (ver Neumotórax traumático). Los respiradores artificiales pueden lesionar los pulmones por la presión que ejercen (barotrauma), lo que produce un neumotórax sobre todo en personas con EPOC o síndrome de dificultad respiratoria aguda (síndrome de distrés respiratorio agudo, ver Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)). Los cambios en la presión pulmonar (habituales en buceadores y pilotos de aerolíneas) incrementan el riesgo de neumotórax.

Síntomas

Los síntomas varían mucho y dependen de la cantidad de aire que haya penetrado en el espacio pleural, el tamaño de la zona pulmonar colapsada y la función pulmonar de la persona antes del neumotórax. Puede aparecer desde dificultad respiratoria o dolor torácico leves (si se dan), hasta dificultad respiratoria grave, choque (shock) y paro cardíaco potencialmente mortal.

Con mucha frecuencia, los dolores torácicos punzantes y la dificultad respiratoria comienzan de repente y, a veces, se acompañan de tos seca. Se puede sentir dolor en el hombro, cuello o abdomen. Los síntomas tienden a ser menos graves en un neumotórax de desarrollo lento que en uno de desarrollo rápido.

Excepto en el caso de que el neumotórax sea muy extenso o se acumule bajo presión, lo que causa el colapso de los principales vasos sanguíneos del tórax (neumotórax a tensión, ver Neumotórax a tensión), por lo general los síntomas desaparecen a medida que el organismo se adapta al colapso del pulmón y este comienza a inflarse lentamente de nuevo, mientras se reabsorbe el aire del espacio pleural.

Diagnóstico

  • Exploración física

  • Radiografía de tórax

Por lo general, la exploración física puede confirmar el diagnóstico cuando se trata de un neumotórax extenso. Con el fonendoscopio, el médico puede notar que una parte del pecho no transmite el sonido normal de la respiración y que, al dar golpecitos con los dedos en el pecho (percusión), se produce un sonido hueco parecido al de un tambor. A veces el aire se acumula bajo la piel del tórax y crepita, y esto se puede percibir y escuchar cuando se palpa el pecho.

La radiografía de tórax muestra la acumulación de aire y la porción colapsada del pulmón delineada por una fina capa pleural interna. La radiografía de tórax también puede revelar si la tráquea (la gran vía respiratoria que discurre por la parte anterior del cuello) está siendo desviada hacia un lado.

Tratamiento

  • Extracción de aire

Un neumotórax espontáneo primario pequeño no suele requerir tratamiento. Por lo general no provoca trastornos importantes en la respiración y el aire se reabsorbe en pocos días. A las personas afectadas se les puede suministrar oxígeno por la nariz o mediante una máscara facial para contribuir a acelerar la reabsorción de aire. La reabsorción del aire en un neumotórax grande puede llevarse a cabo en entre 2 y 4 semanas. No obstante, el aire se puede extraer más rápidamente mediante la inserción de un catéter o un tubo torácico en el neumotórax.

Si un neumotórax espontáneo primario es tan extenso que dificulta la respiración, se puede aspirar el aire mediante una jeringa grande sujeta a un catéter de plástico que se introduce en el tórax. El catéter puede extraerse, o sellarse y dejarse instalado durante un tiempo para que se pueda extraer el aire que se acumule de nuevo.

Si la aspiración con catéter no da resultado o se trata de un neumotórax de otro tipo (como el neumotórax espontáneo secundario o el neumotórax traumático), se utiliza un tubo torácico para evacuar el aire. El tubo se conecta a un sistema de drenaje sellado o a una válvula de una sola vía que deja salir el aire sin que vuelva a entrar. Se puede conectar una bomba de aspiración al tubo si el aire sigue escapándose por una conexión anómala (fístula) entre la vía respiratoria y el espacio pleural.

En algunas ocasiones, es necesaria la cirugía, que suele realizarse con un toracoscopio introducido en la cavidad pleural a través de la pared torácica.

Neumotórax recurrente

Un neumotórax recurrente puede dar lugar a una incapacidad considerable. La intervención quirúrgica puede evitar que el neumotórax se repita. Por lo general, la cirugía implica reparar las zonas de escape en el pulmón fijando firmemente la capa interna de la pleura a su capa externa. Este tipo de intervención quirúrgica suele realizarse mediante un toracoscopio asistido por vídeo (un tubo que permite observar el espacio pleural, ver Toracoscopia). La cirugía es necesaria en los casos siguientes:

  • Personas de alto riesgo (como por ejemplo buceadores y pilotos aeronáuticos) después del primer episodio de neumotórax

  • Personas que sufren neumotórax espontáneo secundario después del primer episodio de neumotórax, si están lo suficientemente sanas como para someterse a cirugía

  • Personas que presentan un neumotórax que no se resuelve o un neumotórax que aparece 2 veces en el mismo lado

Si una persona con neumotórax recurrente no puede tolerar la cirugía debido a un mal estado de salud, el espacio pleural puede sellarse mediante la administración de una mezcla de talco o el fármaco doxiciclina a través de la sonda torácica que drena el aire del espacio pleural. Sin embargo, sellar el espacio de esta manera es menos eficaz que la cirugía. Cuando se realiza el sellado, el neumotórax acaba desarrollándose de nuevo en el 25% de los casos. Por el contrario, cuando se realiza cirugía, el neumotórax se repite en solo un 5%.

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