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Amiloidosis

Por Alan S. Cohen, MD, Distinguished Professor of Medicine (Emeritus), Conrad Wessolhoeft Professor of Medicine;Editor-in-Chief, Boston University School of Medicine;Amyloid: The Journal of Protein Folding Disorders

La amiloidosis es una enfermedad rara en la que proteínas plegadas de manera anormal forman fibrillas de amiloide que se acumulan en diversos tejidos y órganos, lo que en ocasiones da lugar a un deterioro del funcionamiento normal de los órganos, insuficiencia orgánica y muerte.

  • Los síntomas y la gravedad de la amiloidosis dependen de los órganos vitales que se vean afectados.

  • Se llega al diagnóstico obteniendo una muestra de tejido (muestra de biopsia) y examinándola al microscopio.

  • Hay muchas formas de amiloidosis, y se requieren otras pruebas para identificar la forma y su causa.

  • El tratamiento depende del tipo de amiloidosis.

Causas de la amiloidosis

Todos los tipos de amiloidosis implican una proteína que se pliega de forma anormal (todas las proteínas son largas cadenas de moléculas que se pliegan de una forma determinada). Las proteínas anormalmente plegadas se agrupan y se acumulan en diversos tejidos. Las acumulaciones se denominan depósitos de amiloide o fibrillas de amiloide. Hay muchas proteínas diferentes que pueden plegarse de manera anormal y formar depósitos de amiloide. Todas estas proteínas se producen dentro del cuerpo, es decir que no proceden de la dieta de la persona. Algunas proteínas amiloides son versiones mutadas de proteínas normales, mientras que otras son proteínas normales que simplemente tienen una tendencia a plegarse de forma anormal. Algunas de estas proteínas se producen en el organismo como consecuencia de diversas enfermedades.

Formas de amiloidosis

Los depósitos de amiloide pueden ser:

  • Sistémicos (afecta a amplias zonas de todo el cuerpo)

  • Localizados (que afectan sólo a un órgano o tejido)

La gravedad de la enfermedad depende de los órganos afectados por los depósitos de amiloide.

Amiloidosis sistémica

La amiloidosis sistémica se puede clasificar en cuatro grupos principales:

  • La amiloidosis AL (primaria) (amiloidosis de cadenas ligeras) cursa con alteraciones de las células plasmáticas que hacen que estas células produzcan cantidades excesivas de unas proteínas anormales que forman parte de los anticuerpos y que reciben el nombre de cadenas ligeras. Algunas personas con amiloidosis AL también tienen cáncer de las células plasmáticas (mieloma múltiple). Sólo alrededor del 10 al 20% de las personas con mieloma múltiple desarrollan amiloidosis AL. En la amiloidosis AL, los lugares habituales de depósito de amiloide son el corazón, los riñones, los nervios, la lengua, el intestino, el hígado, el bazo y los vasos sanguíneos.

  • La amiloidosis AA (secundaria) puede aparecer en respuesta a varias enfermedades que causan una inflamación o una infección persistente (como la tuberculosis, la artritis reumatoide y la fiebre mediterránea familiar) y a ciertos tipos de cáncer. Lo más habitual es que la amiloidosis AA cause enfermedad renal, aunque otros órganos también pueden verse afectadas.

  • La amiloidosis AF (familiar) es un conjunto de enfermedades hereditarias poco frecuentes que causa síntomas en la edad adulta. El defecto en la producción de amiloide se debe a mutaciones hereditarias de proteínas específicas en la sangre. Estas proteínas mutadas forman fibrillas amiloides que por lo general afectan a los riñones, los nervios o el corazón. La transtiretina mutada (ATTRm), una proteína producida por el hígado, es la causa más frecuente de amiloidosis familiar.

  • La amiloidosis causada por ATTRwt (tipo salvaje de la transtiretina) (anteriormente llamada amiloidosis sistémica senil) afecta habitualmente al corazón. Es mucho más frecuente en varones que en mujeres. La amiloidosis por ATTRwt está causada por el plegamiento anormal de la proteína transtiretina (tipo salvaje, no mutado) por lo demás normal. No se sabe cuál es la causa de que el amiloide se acumule en el corazón.

Amiloidosis localizada

La amiloidosis localizada se produce cuando se deposita amiloide en órganos o tejidos específicos. Por ejemplo, el amiloide también se acumula en el cerebro de las personas con la enfermedad de Alzheimer y se cree que esta acumulación puede ser una de las causas de esta enfermedad. También se pueden formar depósitos localizados de amiloide en la piel, el tracto digestivo, las vías respiratorias o la vejiga.

Síntomas

El depósito de grandes cantidades de amiloide puede alterar el funcionamiento normal de muchos órganos. En algunos casos aparecen pocos síntomas, mientras que, en ocasiones, la enfermedad adquiere un carácter grave, potencialmente mortal. El cansancio y el adelgazamiento son síntomas frecuentes de la amiloidosis; los demás síntomas dependen del lugar en el que se acumulen los depósitos de amiloide.

Cuando el corazón está afectado, las personas pueden presentar ritmos cardíacos anormales o insuficiencia cardíaca, que puede a su vez dar lugar a dificultad para respirar, debilidad, o desmayo. Cuando son los nervios los que resultan afectados, las personas pueden presentar hormigueo o entumecimiento en los dedos de las manos o los pies, o mareos al ponerse de pie. Cuando los riñones están afectados, las personas pueden presentar hinchazón (edema) de los pies y las piernas y, a veces el abdomen. Cuando la piel es la afectada, es común que aparezcan moretones, en ocasiones alrededor de los ojos. A veces la lengua se hace más voluminosa (macroglosia).

Efectos del depósito de amiloide

Órgano o sistema afectado

Consecuencias posibles

vasos sanguíneos

Formación de hematomas con facilidad

Cerebro

enfermedad de Alzheimer

sistema digestivo

Estreñimiento o diarrea

Agrandamiento de la lengua (macroglosia)

Pérdida de peso

Absorción deficiente de nutrientes

Corazón

Ritmos cardíacos anómalos (arritmias)

Hipertrofia cardíaca

insuficiencia cardíaca

Riñón

Acumulación de líquido en los tejidos, lo que da lugar a edema (hinchazón)

Hígado

Hipertrofia del hígado

Pulmones

Dificultad respiratoria

Ganglios linfáticos

Ganglios linfáticos agrandados

Sistema musculoesquelético

Síndrome del túnel carpiano

Sistema nervioso

Entumecimiento

Hormigueo

Mareo leve

Piel

Hematomas

Nódulos

Glándula tiroidea

Hipertrofia de la glándula tiroidea

Diagnóstico

  • Biopsia

En ocasiones, la amiloidosis es difícil de reconocer porque produce una gran variedad de complicaciones diferentes. Sin embargo, los médicos sospechan que una persona puede presentar amiloidosis cuando tiene síntomas que afectan a múltiples órganos del cuerpo, o si presenta insuficiencia cardíaca, renal o hepática sin una causa clara. La macroglosia no es un síntoma común, pero cuando ocurre es indicativo de amiloidosis. Cuando varios miembros de una familia presentan problemas cardíacos o nerviosos, puede pensarse que la causa es una amiloidosis familiar. La aparición de síntomas cardíacos sin ninguna otra causa aparente en hombres de edad avanzada puede hacer pensar en amiloidosis por ATTRwt.

Por lo general, se diagnostica analizando una pequeña cantidad de grasa abdominal obtenida mediante punción con una aguja en el abdomen. Como alternativa, se puede realizar una biopsia tomando una muestra de tejido de la parte del cuerpo afectada por la amiloidosis, como el corazón, los riñones o el hígado, a fin de examinarla al microscopio tras aplicar tinciones especiales.

Una vez que el médico ha confirmado que la persona tiene amiloidosis, lleva a cabo otras pruebas para determinar el tipo de amiloidosis e identificar cualquier trastorno que pueda ser la causa de la enfermedad. También se llevan a cabo pruebas para ver qué órganos han sido afectados.

Pronóstico

El pronóstico depende del tipo de amiloidosis y de cuáles son los sistemas orgánicos afectados. La afectación del corazón es la forma más peligrosa y puede tener un pronóstico sombrío.

Tratamiento

  • En la amiloidosis AL, quimioterapia

  • En la amiloidosis AA, tratamiento del trastorno subyacente

  • En la amiloidosis causada por depósitos de proteína transtiretina, fármacos que estabilicen la transtiretina

  • En ocasiones, trasplante de órganos

En la mayoría de los casos, el tratamiento para disminuir o controlar los síntomas y las complicaciones de la amiloidosis puede mejorar la calidad de vida de las personas que presentan cualquiera de los tipos de amiloidosis. Los tratamientos específicos para hacer más lenta o detener la formación de amiloide puede ayudar a ciertas formas de amiloidosis.

Para las personas con amiloidosis AL, la quimioterapia con melfalán y fármacos de aparición más reciente, como el bortezomib y la lenalidomida, a veces conjuntamente con un trasplante de células madre periférico, puede detener la enfermedad en la médula ósea y evitar la progresión de los depósitos de amiloide.

En el caso de la amiloidosis AA (secundaria) el tratamiento de la enfermedad subyacente puede reducir los depósitos de amiloide. Para la amiloidosis AA causada específicamente por la fiebre mediterránea familiar, la colchicina es muy eficaz.

Para la amiloidosis causada por depósitos de la proteína transtiretina, fármacos tales como el diflunisal y el tafamidis pueden estabilizar la proteína transtiretina mutada (evitando que forme fibrillas de amiloide) y hacer que la enfermedad avance de forma más lenta. Se están desarrollando terapias génicas que reducen la producción de transtiretina.

Los trasplantes de órganos (por ejemplo, un riñón o el corazón) han prolongado la vida de algunos pacientes con insuficiencia orgánica secundaria a la amiloidosis.

En la amiloidosis familiar por transtiretina, puede recurrirse a un trasplante de hígado. El trasplante de hígado puede retardar la progresión de la enfermedad, ya que es en este órgano donde se produce la proteína mutante. Curiosamente, debido a la escasez de donantes de órganos, el hígado de una persona con amiloidosis familiar por transtiretina a veces se trasplanta a personas con una enfermedad hepática fatal, como cirrosis o cáncer de hígado. Un "trasplante dominó" de este tipo es posible porque el hígado de una persona con amiloidosis familiar por transtiretina es por lo demás un hígado con funcionalidad normal. A pesar de que las personas que reciben un hígado de una persona con amiloidosis familiar por transtiretina pueden llegar a desarrollar amiloidosis, esto podría tardar muchos años en ocurrir y el trasplante puede salvarles la vida a corto plazo.

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