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Desnutrición

Por John E. Morley, MB, BCh, Dammert Professor of Gerontology and Director, Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University School of Medicine

La desnutrición es una carencia de calorías o de uno o más nutrientes esenciales.

  • Puede desarrollarse si no se puede obtener o preparar la comida, si se tiene un trastorno que hace que comer o absorber alimentos resulte difícil, o si aumenta mucho la necesidad de calorías.

  • La desnutrición es a menudo obvia: el peso es bajo, los huesos a menudo sobresalen, la piel es seca e inelástica, y el cabello es seco y se cae con facilidad.

  • Por lo general, los médicos pueden diagnosticar la desnutrición basándose en la apariencia de la persona, la altura y el peso, y la situación (incluida la información sobre la dieta y la pérdida de peso).

  • Los alimentos se suministran en cantidades gradualmente crecientes, por vía oral, si es posible, pero a veces a través de la introducción de un tubo por la garganta hasta el estómago o a través de una vena (vía intravenosa).

Generalmente se cree que la desnutrición es una carencia primaria de calorías (es decir, carencia general de alimentos) o proteínas. Las carencias de vitaminas y minerales suelen considerarse trastornos diferentes (ver Vitaminas y Home.heading on page Minerales). Sin embargo, cuando las calorías son insuficientes, es muy probable que las vitaminas y los minerales también lo sean. La desnutrición, que a menudo se emplea indistintamente como sinónimo de malnutrición, es en realidad un tipo de malnutrición.

La malnutrición es un desequilibrio entre los nutrientes que el organismo necesita y aquellos de que dispone. Por lo tanto, incluye tanto la sobrealimentación (el consumo de una cantidad excesiva de calorías o de un nutriente específico, ya sean grasas, vitaminas, minerales o un suplemento dietético), como la desnutrición.

En los países desarrollados, la desnutrición es menos frecuente que la sobrealimentación. Sin embargo, sí se produce; especialmente entre los muy pobres, como las personas sin hogar y quienes padecen trastornos psiquiátricos. Además, las personas muy enfermas a veces no son capaces de comer lo necesario por inapetencia o porque su organismo tiene un mayor requerimiento nutritivo. Los lactantes, los niños y los adolescentes tienen mayor riesgo de desnutrición a causa del crecimiento y, por tanto, necesitan mayor número de calorías y nutrientes.

Las personas mayores también pueden sufrir desnutrición. Alrededor de 1 de cada 7 ancianos que viven en sus hogares consumen menos de 1000 calorías al día, las cuales no son suficientes para tener una nutrición adecuada. Hasta la mitad de las hospitalizadas o que viven en residencias de atención a largo plazo no consumen las calorías necesarias.

¿Sabías que...?

  • Aproximadamente 1 de cada 7 personas mayores que viven en sus hogares y cerca de la mitad de las que están en centros de atención a largo plazo tienen desnutrición.

  • Beber demasiado alcohol puede causar desnutrición.

Cuando no se consumen suficientes calorías, el cuerpo utiliza su propia grasa para producir energía, como si se quemaran los muebles de una casa para mantenerla caliente. Después de agotar los depósitos de grasa, el organismo puede degradar otros tejidos, como los músculos y los tejidos de los órganos internos, dando lugar con ello a graves problemas, que pueden llevar a la muerte.

La desnutrición proteico-energética (también denominada malnutrición proteico-energética) es una grave carencia de proteínas y calorías que se produce cuando no se consumen suficientes proteínas y calorías durante un tiempo prolongado.

En los países en desarrollo, la desnutrición proteico-energética sucede a menudo en los niños. Es un factor que está presente en más de la mitad de las muertes infantiles (por ejemplo, al aumentar el riesgo de desarrollar infecciones potencialmente mortales y, si se producen, aumentando su gravedad). Sin embargo, este trastorno puede afectar a cualquier persona, independientemente de su edad, si el aporte alimentario es inadecuado.

La desnutrición proteico-energética tiene dos formas principales:

  • Marasmo

  • Kwashiorkor

Marasmo

El marasmo es una carencia grave de calorías y proteínas que tiende a aparecer en los lactantes y los niños de edad temprana. De modo característico produce pérdida de peso y deshidratación. La lactancia materna, por lo general, protege contra el marasmo.

La inanición es la forma más extrema de marasmo (y desnutrición). Es el resultado de una falta parcial o total de los nutrientes esenciales durante un tiempo prolongado.

Kwashiorkor

El kwashiorkor es una carencia grave de proteínas más que de calorías. Es menos frecuente que el marasmo. El término deriva de una palabra africana que significa «primer niño-segundo niño», ya que un primogénito a menudo desarrolla kwashiorkor cuando es desplazado del pecho materno por el nacimiento de un segundo niño. Dado que los niños desarrollan el kwashiorkor después de haber sido destetados, tienen generalmente más edad que los que presentan marasmo. Esta carencia tiende a darse en ciertas zonas del mundo donde los alimentos básicos y las comidas nativas destinadas a los bebés destetados son deficientes en proteínas, aunque provean suficientes calorías e hidratos de carbono. Ejemplos de tales alimentos son: ñame, casabe, arroz, batatas o boniatos y plátano verde. Sin embargo, cualquiera puede desarrollar kwashiorkor si su alimentación está compuesta principalmente de hidratos de carbono. Las personas con kwashiorkor retienen líquidos, lo que les da un aspecto hinchado. Si el kwashiorkor es grave la persona afectada presenta un abdomen prominente.

Causas

Las causas de la desnutrición pueden ser:

  • No tener acceso a alimentos

  • Trastornos o fármacos que interfieren en el consumo, el procesamiento (metabolismo) o la absorción de los nutrientes

  • Un aumento importante de la demanda de calorías

El uso de ciertos fármacos puede contribuir a la desnutrición. Muchos disminuyen el apetito como, por ejemplo, los que se usan para tratar la hipertensión (como los diuréticos), la insuficiencia cardíaca (como la digoxina) o el cáncer (como la cisplatina). Algunos medicamentos provocan náuseas, lo que disminuye el apetito. Otros (como la tiroxina y la teofilina) aumentan el metabolismo, mientras que otros afectan a la absorción de los nutrientes en el intestino. También interrumpir el tratamiento con ciertos fármacos (como los ansiolíticos y los antipsicóticos) o dejar de consumir alcohol puede ocasionar pérdida de peso.

Beber alcohol en exceso, que tiene calorías pero poco valor nutricional, disminuye el apetito. Dado que el alcohol daña el hígado, también interfiere en la absorción y la utilización de los nutrientes.

Fumar altera el gusto y el olfato, haciendo los alimentos menos atractivos. También parece estar detrás de otros cambios en el organismo que contribuyen a un bajo peso corporal. Por ejemplo, fumar estimula el sistema nervioso simpático, que aumenta el consumo de energía por el organismo.

En las personas mayores, muchos factores, incluyendo los cambios del organismo debidos a la edad, se conjugan para producir desnutrición.

Causas de desnutrición

Causa

Ejemplos

No tener acceso a alimentos

Hambruna

Incapacidad de obtener comida (por ejemplo, por falta de transporte o impedimento físico)

Pobreza

Circunstancias que restringen la cantidad o el tipo de alimentos ingeridos

Dietas de moda

Algunas dietas veganas o vegetarianas

Restricción voluntaria de calorías (dieta de adelgazamiento estricta o ayuno)

Enfermedades o trastornos que afectan el consumo, el metabolismo o la absorción de nutrientes

Sida

Alcoholismo

Anorexia nerviosa

Cáncer

Depresión

Diabetes

Diarrea

Drogadicción

Insuficiencia renal

Deterioro de la función mental, como la demencia

Trastornos inflamatorios intestinales (como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa)

Trastornos hepáticos

Trastornos de malabsorción

A veces, la cirugía para perder peso (cirugía bariátrica)

Vómitos

Fármacos que interfieren en la ingestión, el metabolismo o la absorción de nutrientes

Ciertos fármacos para tratar la ansiedad, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la hipoactividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo), el asma o el cáncer

Situaciones en las que aumenta en gran medida la necesidad de calorías

Ejercicio intenso, como rehabilitación o entrenamiento para competiciones deportivas

Heridas, como quemaduras

Fiebre alta

Infecciones que se han extendido o que son graves

Crecimiento y desarrollo en los bebés, los niños y los adolescentes

Hiperactividad de la glándula tiroidea (hipertiroidismo)

Embarazo y lactancia

Cirugía

Síntomas

El signo más obvio de una carencia de calorías es la pérdida de grasa corporal (tejido adiposo).

Cómo afecta la inanición al organismo

Área del cuerpo afectada

Efectos

Sistema digestivo

Disminución de la producción de ácido estomacal

Encogimiento del estómago

Diarrea frecuente y a menudo mortal

Sistema cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos)

Corazón de tamaño reducido, cantidad reducida de sangre bombeada, frecuencia cardíaca lenta y presión arterial baja

Como consecuencia, insuficiencia cardíaca

Sistema respiratorio

Respiración lenta y reducción de la capacidad pulmonar

Como consecuencia, fallo respiratorio

Sistema reproductor

Tamaño reducido de ovarios y testículos

Pérdida del deseo sexual (líbido)

Interrupción de la menstruación

Sistema nervioso

Apatía e irritabilidad

En los niños, a veces discapacidad intelectual

Deterioro de la función mental, especialmente en las personas mayores

Entumecimiento u hormigueo, especialmente en los pies y las manos

Músculos

Reducción del volumen muscular y de la fuerza, con afectación de la capacidad de actividad física y laboral

Sangre

Anemia

Metabolismo (procesos orgánicos para convertir el alimento en energía o para sintetizar las substancias necesarias)

Baja temperatura corporal (hipotermia)

Acumulación de líquido en los brazos, las piernas y el abdomen

Pérdida de grasa

Piel y cabello

Piel delgada, seca y carente de elasticidad

Cabello seco y escaso que se cae fácilmente

Tendencia a hacerse hematomas con facilidad

Sistema inmunitario

Reducida capacidad de lucha contra las infecciones y de reparación de heridas

Si se priva de comida a una persona durante aproximadamente 1 mes, pierde alrededor de una cuarta parte de su peso corporal. Si la inanición se prolonga durante más tiempo, los adultos pueden perder hasta la mitad del peso de su cuerpo, y los niños incluso más. Los huesos se marcan en la piel, y esta se vuelve fina, seca, poco elástica, pálida y fría. Finalmente, se pierde la grasa facial y, en consecuencia, las mejillas y los ojos parecen hundidos. El cabello se reseca, se vuelve ralo y cae con facilidad. La pérdida grave de músculos y tejido graso se denomina caquexia. Se cree que es resultado de un exceso en la producción de unas sustancias denominadas citocinas (o citoquinas), que produce el sistema inmunitario en respuesta a un trastorno, como una infección, un cáncer o el sida.

Otros síntomas son cansancio, frío permanente, diarrea, inapetencia, irritabilidad y apatía. En casos muy graves, conducen a una falta de respuesta (estupor). Las personas afectadas se sienten débiles y son incapaces de realizar sus actividades habituales. Los periodos menstruales pueden volverse irregulares o detenerse. Si la desnutrición es grave, se puede acumular líquido en los brazos, las piernas y el abdomen.

El número de algunos tipos de glóbulos blancos (leucocitos) disminuye, a semejanza de lo que sucede en los enfermos con sida. Como resultado, el sistema inmunitario se debilita, y en consecuencia, el riesgo de infección aumenta. Si el déficit calórico continúa durante mucho tiempo, puede evolucionar con insuficiencia hepática, cardíaca y/o respiratoria. La inanición total (cuando no se consume ningún alimento) provoca la muerte en 8 o 12 semanas.

En los niños que están gravemente desnutridos, el desarrollo conductual se vuelve marcadamente lento y también puede desarrollarse una discapacidad intelectual leve hasta la edad escolar como mínimo. La desnutrición, aún con tratamiento, puede tener efectos duraderos en los niños. Las deficiencias en las capacidades intelectuales y los problemas digestivos pueden persistir, a veces durante toda la vida. Con tratamiento, la mayoría de los adultos se recuperan completamente.

Diagnóstico

Generalmente se puede diagnosticar la desnutrición mediante la formulación de preguntas acerca de la dieta y la pérdida de peso y un examen físico. Una desnutrición grave y de larga duración por lo general se puede diagnosticar con base en la apariencia y la historia de la persona. El médico también puede indagar acerca de la capacidad para la selección y preparación de los alimentos, la presencia de otros trastornos, el uso de fármacos, el estado de ánimo y la función mental. Las respuestas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, sobre todo cuando la desnutrición es menos evidente, y a identificar la causa. La identificación de la causa es particularmente importante en los niños.

Como parte del examen físico, los médicos miden la altura y el peso y determinan el índice de masa corporal (IMC, ver Obesidad). Suelen medir la circunferencia del brazo; una manera rápida y sencilla para controlar la pérdida de masa muscular y de grasa. Comprueban otros síntomas que pueden indicar la desnutrición (tales como cambios en la piel y el cabello y la acumulación de líquido en las extremidades o el abdomen). Los resultados les ayudan a confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la desnutrición.

La realización de pruebas depende de las circunstancias. Por ejemplo, si la causa es evidente y se puede corregir, por lo general no es necesario llevarlas a cabo. Se pueden hacer análisis de sangre para medir el nivel de albúmina (que disminuye cuando las personas no consumen suficientes proteínas) y el número de ciertos tipos de glóbulos blancos (que disminuye a medida que la desnutrición empeora).

Se pueden llevar a cabo pruebas cutáneas para comprobar el funcionamiento del sistema inmunitario. Se inyecta una sustancia que contiene un antígeno (que normalmente desencadena una reacción inmunitaria) bajo la piel. Si se produce una reacción en un lapso de tiempo determinado, el sistema inmunitario funciona correctamente. Una reacción retardada o la ausencia de reacción indica un problema del sistema inmunitario, que puede ser debido a la desnutrición.

Si los médicos sospechan una deficiencia de vitaminas o minerales, suelen hacerse análisis de sangre para medir los niveles de estos nutrientes.

Si sospechan que la causa es otra enfermedad, realizan las pruebas complementarias necesarias para identificarla. Por ejemplo, en caso de diarrea intensa o persistente a pesar del tratamiento, podrán controlar una muestra de heces para detectar qué microorganismos provocan la infección. Se pueden hacer otras pruebas, como un análisis de orina y radiografías de tórax, para detectar infecciones.

Tratamiento

Para la mayoría de las personas, el tratamiento consiste en un aumento gradual del número de calorías consumidas. La mejor manera de lograrlo es consumiendo un buen número de comidas al día, pequeñas pero nutritivas. Por ejemplo, a las personas que han estado privadas de alimento se les alimenta primero con pequeñas cantidades de alimentos de forma frecuente (entre 6 y 12 veces al día). Luego se incrementa gradualmente la cantidad de alimentos. Si los niños tienen diarrea, puede retrasarse una o dos días la ingesta de alimentos para que la diarrea no empeore. Durante este intervalo, se les da líquidos.

Quienes tienen dificultad para digerir alimentos sólidos probablemente necesitarán suplementos líquidos o una dieta líquida. A menudo, se recurre a los suplementos sin lactosa (como los suplementos a base de yogur) porque muchas personas tienen problemas para digerir la lactosa (un azúcar presente en los productos lácticos), y la desnutrición puede empeorar el problema. Si estas personas consumen alimentos que contienen lactosa, suelen tener diarrea.

También se suministran suplementos multivitamínicos para asegurarse de que reciban todos los nutrientes que necesitan.

Se tratan las enfermedades que contribuyen a la desnutrición (tales como una infección). Algunos expertos recomiendan la administración de antibióticos a todos los niños y niñas gravemente desnutridos, incluso si no hay infección aparente.

Si la desnutrición es grave, será necesaria la hospitalización.

Una alimentación demasiado rápida tras una desnutrición grave puede causar complicaciones, como diarrea y desequilibrio hídrico, desequilibrios en la glucosa (un azúcar) y en otros nutrientes. Estas complicaciones generalmente desaparecen si se ralentiza la alimentación.

Siempre que sea posible, los nutrientes se administran por vía oral. Si no es posible, pueden administrarse por medio de una sonda introducida en el conducto digestivo (nutrición enteral) o también por vía intravenosa.

Alimentación por sonda

Este método es útil para alimentar a las personas cuyo tracto digestivo funciona con normalidad si no pueden comer lo suficiente para cumplir con sus requerimientos nutricionales (como las personas con quemaduras graves) o no pueden deglutir (como las que han sufrido un accidente cerebrovascular).

Una fina sonda de plástico (sonda nasogástrica) se pasa suavemente por la nariz hacia la garganta, hasta alcanzar el estómago o el intestino delgado. Si se prevé un largo periodo de alimentación por sonda, esta puede colocarse directamente en el estómago o en el intestino delgado; para ello, se realiza una pequeña incisión en la pared abdominal.

La alimentación administrada mediante sonda (nutrición enteral) debe contener todos los nutrientes necesarios. Existen preparaciones líquidas especiales, incluso para personas con necesidades específicas (como la limitación de ingestión de líquidos). Además, los alimentos sólidos pueden prepararse de modo que se puedan suministrar mediante una sonda nasogástrica. La alimentación por sonda debe ser lenta y continua, o bien en cantidades mayores (denominadas bolos) cada pocas horas.

La alimentación por sonda es la causa de muchos problemas, potencialmente mortales:

  • Inhalación (aspiración) de alimentos en los pulmones: en las personas mayores, la aspiración es el problema más frecuente que provoca la alimentación por sonda; puede llevar a la neumonía. Es menos probable que se aspire el alimento si se levanta la cabecera de la cama durante 1 o 2 horas después de su administración por sonda, porque reduce el riesgo de reflujo de alimentos (regurgitación), y cuando la solución se administra lentamente.

  • Diarrea y malestar abdominal: Cambiar la solución o administrarla más lentamente puede aliviar estos problemas.

  • Irritación de los tejidos: la sonda puede irritar y erosionar los tejidos de la nariz, la garganta o el esófago. Si los tejidos se irritan, se puede retirar la sonda y continuar la alimentación usando una sonda de otro tipo.

Alimentación intravenosa

Este método se utiliza cuando el tracto gastrointestinal no puede absorber adecuadamente los nutrientes (por ejemplo, en las personas que padecen trastornos de malabsorción). También se utiliza cuando debe mantenerse temporalmente sin alimentos el conducto digestivo (por ejemplo, en los casos de colitis ulcerosa o pancreatitis grave). La alimentación intravenosa (nutrición parenteral) puede aportar una parte (nutrición parenteral parcial) o la totalidad de las necesidades nutricionales (nutrición parenteral total). Dado que la nutrición parenteral total requiere una vía intravenosa más grande (catéter), que se introduce en una vena grande, como la subclavia, localizada bajo la clavícula.

La alimentación intravenosa también causa problemas, como los siguientes:

  • Infección: El riesgo de infección es permanente porque el catéter generalmente queda implantado en el mismo lugar durante mucho tiempo y las soluciones alimenticias que pasan por él tienen un alto contenido de glucosa, un azúcar en el que las bacterias pueden crecer con facilidad. Se controla minuciosamente a los pacientes que reciben nutrición parenteral total para detectar signos de infección.

  • Exceso de agua (sobrecarga de volumen): dar demasiada agua puede provocar una acumulación de líquido en los pulmones, dificultando la respiración. Por ello, los médicos supervisan regularmente el peso y la cantidad de orina excretada. A veces reducen el riesgo mediante el cálculo de la cantidad de agua necesaria antes de iniciar la alimentación.

  • Desequilibrios y carencias nutricionales: en raras ocasiones, aparecen carencias de ciertas vitaminas y minerales. Los médicos miden y controlan periódicamente los niveles sanguíneos de minerales disueltos (electrólitos), azúcar (glucosa) y urea (una medida de la función renal) para identificar ciertos desequilibrios nutricionales. De este modo, pueden adecuar la composición de la solución a los requerimientos.

  • Disminución de la densidad ósea: la nutrición parenteral total, cuando se administra durante más de 3 meses, provoca una disminución de la densidad ósea en algunas personas. La razón es desconocida, y el mejor tratamiento consiste en suspender temporal o permanentemente este tipo de alimentación.

  • Problemas hepáticos: la nutrición parenteral total puede causar una disfunción del hígado, más frecuentemente en niños prematuros. Se realizan análisis de sangre para controlar la función hepática.

  • Problemas de la vesícula biliar: pueden desarrollarse cálculos biliares. El tratamiento implica el ajuste en la composición de la solución utilizada, y si es posible, el suministro de alimentos por vía oral o sonda de alimentación (nasogástrica).

Fármacos

A las personas muy desnutridas suelen administrárseles fármacos para estimularles el apetito, como el dronabinol o megestrol, u otros que sirven para aumentar la masa muscular, como la hormona del crecimiento o un esteroide anabolizante (por ejemplo, nandrolona o testosterona).

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