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Cáncer de próstata

Por Viraj A. Master, MD, PhD, Winship Cancer Institute, Emory University

  • El riesgo de cáncer de próstata aumenta a medida que el hombre envejece.

  • Síntomas como la dificultad para orinar, la necesidad urgente y frecuente de orinar y la presencia de sangre en la orina suelen aparecer solo cuando el cáncer se encuentra ya en estado avanzado.

  • El cáncer puede extenderse, por lo general hasta los huesos, ganglios linfáticos o la columna vertebral.

  • Las pruebas de cribado son controvertidas, pero los médicos pueden hacer un tacto rectal y un análisis de sangre para detectar el cáncer de próstata en hombres asintomáticos.

  • Si se sospecha un diagnóstico de cáncer, se realiza una ecografía y una biopsia de tejido prostático.

  • El tratamiento consiste en una vigilancia activa, la extirpación de la próstata, radioterapia o medicación hormonal o de nueva generación para retardar el crecimiento.

Entre los hombres, el cáncer de próstata es el de mayor incidencia y la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer. Cada año, se diagnostican más de 238 000 nuevos casos y cerca de 30 000 personas mueren de cáncer de próstata. La probabilidad de presentar cáncer de próstata aumenta con la edad y parece ser mayor en los siguientes casos:

  • Hombres de ascendencias africana o latinoamericana

  • Antecedentes familiares de la enfermedad

El cáncer de próstata, por lo general, crece muy lentamente y pueden transcurrir décadas antes de que cause los primeros síntomas. Por ello, y especialmente porque es más frecuente en edades avanzadas, es mayor el número de hombres que tienen cáncer de próstata que el número de los que mueren por esta causa. Muchos hombres con cáncer de próstata fallecen por otras causas sin llegar a saber que tienen cáncer.

El cáncer de próstata comienza en una pequeña área de la glándula. La mayoría de los tumores malignos prostáticos crecen muy lentamente y nunca dan síntomas. Algunos, sin embargo, lo hacen rápidamente o se extienden fuera de la próstata. No se conoce la causa del cáncer de próstata.

Síntomas

El cáncer de próstata no suele dar síntomas hasta que alcanza un estadio avanzado. Algunas veces aparecen síntomas similares a los de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), incluidas micción difícil y necesidad de orinar con frecuencia o de forma imperiosa. Sin embargo, estos síntomas no se presentan hasta que el cáncer ha crecido lo suficiente como para comprimir la uretra y obstaculizar parcialmente el flujo de orina. Más adelante, el cáncer de próstata puede dar lugar a una orina sanguinolenta o a una retención aguda de orina.

En algunos hombres, los síntomas de cáncer de próstata aparecen solo cuando este ya se ha extendido (metástasis). Las zonas más frecuentemente afectadas por la extensión del cáncer son los huesos (en especial la pelvis, las costillas y las vértebras). El cáncer de huesos suele ser doloroso y los debilita de tal modo que se fracturan con suma facilidad. Con frecuencia, su propagación a la columna vertebral afecta a la médula espinal y causa dolor, hormigueo, debilidad o incontinencia urinaria. Una vez el cáncer se ha extendido, es frecuente la aparición de anemia.

¿Sabías que...?

  • Muchos hombres con cáncer de próstata mueren de otras causas sin saber que sufrían cáncer.

  • Algunos tumores malignos de próstata crecen tan lentamente que pueden no requerir tratamiento. Otros son agresivos y se extienden rápidamente. Los médicos no siempre pueden distinguir qué cáncer de próstata será agresivo.

Diagnóstico

Los médicos sospechan un diagnóstico de cáncer prostático basándose en los síntomas, el resultado del tacto rectal o los resultados de los análisis de sangre. El análisis de sangre da la medida de la concentración de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés). El PSA es una sustancia producida solo por el tejido prostático.

Si los resultados de los análisis sugieren la existencia de un cáncer, por lo general se realiza una ecografía. En hombres con cáncer de próstata, la exploración ecográfica no siempre muestra la presencia del cáncer, pero se utiliza para guiar la biopsia prostática.

Si los resultados de un tacto rectal o una prueba de PSA sugieren la existencia de un cáncer de próstata, se toman muestras del tejido prostático para examinarlas (biopsia). Por lo general, cuando se realiza una biopsia, los médicos obtienen primeramente imágenes de la próstata mediante la inserción de una sonda ecográfica (transductor) en el recto (ecografía transrectal). A continuación, introducen a través de la sonda una aguja con la que extraen muestras de tejido varias veces (biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal). Por lo general, se toman 5 o 6 muestras de cada lado de la próstata para aumentar la probabilidad de detectar un cáncer aunque sea pequeño. Este procedimiento dura solo unos minutos y se suele realizar con anestesia local.

La gradación y la estadificación permiten a los médicos determinar las probabilidades de evolución y el mejor tratamiento para el cáncer.

Clasificación

El sistema de puntuación de Gleason es la forma más común de clasificar el cáncer de próstata según su gravedad. Se basa en el examen microscópico de los tejidos obtenidos mediante biopsia y se asigna a cada área del tejido una puntuación de 1 a 5 en función del patrón de distorsión de las células. Dado que las células cancerosas a menudo varían en su apariencia, la puntuación asignada al patrón dominante o primario en las células anómalas se añade a la puntuación asignada al patrón secundario de las células anómalas, con lo que se obtiene una puntuación total entre 2 y 10. Las puntuaciones de entre 6 y 7 son las más frecuentes. Cuanto mayor sea el número (alto grado), más agresivo es el cáncer y más probable que se extienda.

Estadificación

El cáncer de prostata se estadifica según tres criterios:

  • La extensión que ha alcanzado en la próstata

  • Si se ha extendido hacia los nódulos linfáticos en áreas próximas a la próstata

  • Si el cáncer se ha extendido hacia órganos lejanos de la próstata (cáncer metastásico)

Cuando se diagnostica el cáncer suelen realizarse pruebas para definir el estadio en que se encuentra. Sin embargo, estas pruebas pueden no ser necesarias cuando la probabilidad de proliferación más allá de la próstata es extremadamente baja. La probabilidad de extensión es baja cuando el cáncer tiene un grado 7 o menor en el índice de Gleason, la concentración de PSA está por debajo de 10 ng/mL y el cáncer no ha penetrado en la superficie de la glándula prostática. Los resultados del tacto rectal, la ecografía y la biopsia revelan la extensión que ha alcanzado el cáncer en el interior de la próstata.

Si la probabilidad de propagación no es baja, los médicos suelen realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) del abdomen y la pelvis. En algunos casos, la RMN se realiza mediante una bobina que se introduce en el recto (endorrectal). En personas que tienen dolor en los huesos, o que tienen un PSA o puntuación de Gleason muy elevada, se puede realizar una gammagrafía ósea.

Si se sospecha que el cáncer se ha propagado hacia el cerebro o la médula espinal, se realiza una tomografía computarizada o una resonancia magnética nuclear de dichos órganos.

Cribado

Dado que el cáncer de próstata es frecuente, y a veces mortal, y que los síntomas pueden no aparecer hasta una fase avanzada de la enfermedad, muchos médicos ofrecen pruebas de cribado a los hombres que no presentan síntomas. El cribado tiene la ventaja de diagnosticar este cáncer agresivo de forma precoz, cuando puede ser curado. Sin embargo, dado que dichas pruebas son positivas en muchos hombres que no tienen cáncer, y muchos tumores malignos de próstata crecen tan lentamente que pueden no requerir tratamiento, los expertos discrepan acerca de cuándo hay que hacer el cribado y cuál es su utilidad.

El cribado se considera útil en hombres mayores de 50 años y en los mayores de 40 años que tienen factores de riesgo, como los de ascendencia africana o aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Los beneficios del cribado disminuyen con la edad. Por ejemplo, una organización profesional en particular recomienda no realizar pruebas de cribado en hombres mayores de 75 años o con una expectativa de vida inferior a 10 años. Una vez comenzada, en general la revisión se repite cada año.

Para detectar el cáncer de próstata, los médicos realizan un tacto rectal y un análisis de sangre para medir los niveles de PSA. Si la glándula prostática está dura, hipertrófica o presenta una protuberancia, o bien si el nivel de PSA se sitúa por encima de los valores normales, la probabilidad de cáncer de próstata es mayor. Sin embargo, los niveles de PSA son a veces engañosos. El nivel de PSA puede ser normal pese a la existencia de un cáncer de próstata y puede ser alto por razones distintas al cáncer. Los niveles de PSA se elevan normalmente con la edad y con ciertos trastornos, como la hiperplasia benigna de próstata y la prostatitis. La forma en la que los médicos pueden determinar si un nivel elevado de PSA o un bulto en la próstata representan un cáncer es mediante una biopsia transrectal de próstata. Muchas biopsias dan resultados negativos, puesto que la mayoría de los hombres cuyas pruebas de detección señalan niveles altos de PSA no tienen cáncer de próstata (y las biopsias siguen causando malestar en los hombres que se someten a ellas, y al riesgo de complicaciones como por ejemplo una infección). Además, incluso en el caso de que el resultado de la biopsia sea positivo para cáncer de próstata, los médicos no siempre pueden determinar qué tipo de cáncer requiere tratamiento. Por ejemplo, si la biopsia muestra una alta puntuación de Gleason o el cáncer afecta a una parte extensa de la próstata, entonces es probable que cause problemas y debe ser tratado. Es más, este tipo de tratamientos puede salvar la vida. Sin embargo, si la biopsia muestra una puntuación baja de Gleason y que el cáncer involucra solo una pequeña parte de la próstata, puede no causar problemas y no requerir tratamiento.

Por lo tanto, el cribado puede detectar tumores malignos que probablemente no dañarían ni provocarían la muerte aunque no llegaran a detectarse nunca. En tales tipos de cáncer, los efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, la disfunción eréctil o la incontinencia urinaria) pueden ser más perjudiciales que el hecho de no aplicar tratamiento al cáncer. Dado que no siempre está claro desde el principio qué tumores malignos de próstata van a ser agresivos (por ejemplo, en aquellos con baja puntuación de Gleason y que afectan solo a una pequeña parte de la próstata), los médicos recomiendan, por lo general, tratamiento a todos los hombres con un resultado de cáncer en la biopsia. Por lo tanto, reciben tratamiento para el cáncer de próstata muchos más hombres de los que se curan por dicho tratamiento. Como resultado, muchos de los hombres tratados no obtienen ningún beneficio del tratamiento, pero corren el riesgo de experimentar efectos secundarios. Dada esta posibilidad de falta de utilidad del tratamiento, los médicos pueden proponer a la persona cuyo resultado de la biopsia ha sido positivo un retraso en la instauración del tratamiento en función de los resultados de las revisiones y las pruebas periódicas (ver Tratamiento). Dado que no está claro cuál es el mejor procedimiento y los hombres afectados pueden tener diferentes valores y preferencias, es necesario que hablen con el médico acerca de los riesgos y beneficios del cribado, la biopsia y el tratamiento. Por ejemplo, los hombres que prefieran el riesgo relativamente alto de sufrir efectos secundarios a causa del tratamiento que el riesgo, aunque sea muy bajo, de morir a causa del cáncer de próstata pueden optar por someterse a las pruebas de cribado. Los hombres que no quieren correr el riesgo del tratamiento a menos que fuera absolutamente necesario pueden optar por no someterse a las pruebas de cribado.

Muchas de las decisiones que puede tomar el hombre afectado (por ejemplo, si se somete a las pruebas, si seguir un tratamiento invasivo o, en su lugar, retrasar el tratamiento dependiendo de los resultados de las revisiones y pruebas periódicas) dependen en gran medida de sus propios valores y preferencias.

Pronóstico

El pronóstico para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata es muy bueno. La mayoría de los hombres de edad avanzada con cáncer de próstata tienden a vivir tanto como el resto de los hombres de su edad que tienen un estado de salud similar y no han tenido cáncer de próstata. Para muchos hombres, la remisión a largo plazo e incluso la curación son posibles. El pronóstico depende del grado y el estadio del tumor. Los tipos de cáncer de alto grado o gran malignidad tienen un pronóstico malo cuando no se tratan precozmente. El cáncer que se han extendido a los tejidos circundantes también tiene un mal pronóstico. El cáncer metastásico de próstata no tiene cura. La mayoría de los hombres con cáncer metastásico viven alrededor de 1 a 3 años después del diagnóstico, pero algunos llegan a vivir durante muchos años.

Tratamiento

En algunos casos, puede ser complicado elegir entre las opciones de tratamiento. Dado que los estudios existentes no han comparado directamente un tratamiento con otro, los médicos no están seguros de cuál es el más eficaz. Por otra parte, para determinados casos, los médicos no están seguros de si el tratamiento prolonga la vida. Se incluyen en estos casos los hombres que no tienen una expectativa de vida muy larga (ya sea por ancianidad o por otros problemas de salud graves) y quienes tienen un cáncer de bajo grado o escasa malignidad, limitado a la próstata y con bajos niveles de PSA. Por ello, a menudo son los mismos afectados quienes toman su propia decisión poniendo en la balanza el malestar que les causa el cáncer y los posibles efectos secundarios del tratamiento. La cirugía, la radioterapia y la terapia hormonal pueden causar incontinencia, disfunción eréctil (impotencia) u otros problemas. Por estas razones, en esta enfermedad, las preferencias individuales merecen una consideración más importante en la elección del tratamiento que en el caso de otros muchos trastornos.

Por lo general, en el tratamiento del cáncer de próstata interviene una de las tres estrategias siguientes:

  • Control activo

  • Tratamiento terapéutico

  • Tratamiento paliativo

El control activo (antes conocido como conducta expectante o tratamiento expectante) significa que los médicos no indican un tratamiento a menos que el cáncer esté empeorando o cambiando. La ventaja de esta estrategia es evitar o posponer los posibles efectos secundarios del tratamiento. El control activo debe considerarse fundamentalmente en los hombres de edad avanzada, cuyo cáncer es poco probable que se propague o que cause síntomas. Por ejemplo, la mayoría de los tumores malignos confinados a una pequeña zona de la próstata y que tienen una puntuación baja en la escala de Gleason crecen muy lentamente, y por lo general, no se propagan durante muchos años. Así, los hombres de edad avanzada, especialmente los que tienen otros problemas serios de salud, tienen muchas más probabilidades de morir por otras causas antes de que estos tumores malignos les causen la muerte o produzcan síntomas. En los hombres más jóvenes, sobre todo en los que están sanos, incluso un cáncer de crecimiento lento puede llegar a causar problemas. En esos hombres, la preferencia por el control activo como opción suele ser menor. Durante el control activo, los médicos piden información periódicamente a la persona sobre la evolución de los síntomas, miden sus niveles de PSA y proceden al tacto rectal para valorar los síntomas que está produciendo el cáncer y si está creciendo rápidamente o propagándose. Los hombres más jóvenes se someten también a biopsias periódicas. Si las pruebas muestran crecimiento o propagación, los médicos ofrecen tratamientos curativos o paliativos.

El tratamiento curativo tiene como objetivo la eliminación o destrucción total del cáncer y consiste en:

  • Cirugía

  • Radioterapia

  • Crioterapia (congelación), con menos frecuencia

El tratamiento curativo (llamado también definitivo) es una estrategia frecuente para hombres con tumores malignos confinados a la próstata con probabilidades de causar síntomas preocupantes o muerte. Estos tumores malignos incluyen los de crecimiento rápido y algunos tumores malignos pequeños de crecimiento lento en hombres con ciertas expectativas de vida (tal vez un mínimo de 10 a 15 años). Es un grupo característico de hombres sanos o relativamente jóvenes (especialmente por debajo de los 60 años de edad), o ambas cosas. La terapia curativa no se aplica si el cáncer se ha extendido mucho, pero resulta beneficiosa en algunos hombres con cánceres que no se han extendido más allá de la zona inmediata a la próstata. Es probable que este cáncer produzca síntomas en un tiempo relativamente corto. Sin embargo, la probabilidad de eficacia de la terapia curativa es mayor en el cáncer que sigue confinado a una zona próxima a la próstata. El tratamiento curativo puede prolongar la vida y reducir o eliminar los síntomas graves de algunos tumores malignos. Los efectos secundarios, aunque son menos frecuentes con los tratamientos de nueva generación, pueden aparecer y disminuir la calidad de vida. Estos efectos pueden ser por ejemplo, disfunción eréctil y, con menos frecuencia, incontinencia urinaria (normalmente como resultado de la cirugía), así como dolor o sangrado durante la defecación e irritación o sangrado al orinar (como resultado de la radioterapia).

La terapia paliativa tiene como objetivo, más que la curación, el tratamiento de los síntomas. Las terapias paliativas incluyen:

  • Terapia hormonal

  • Quimioterapia

  • Radioterapia

El tratamiento paliativo es el más adecuado para pacientes cuyo cáncer prostático ha diseminado y no tiene curación. El crecimiento o la proliferación de estos tumores malignos puede ser más lento o revertirse temporalmente, con el consiguiente alivio de los síntomas. Además de intentar retardar el crecimiento y la proliferación de estos tumores, los médicos intentan aliviar los síntomas derivados de los efectos del cáncer en otros órganos y tejidos (como los huesos). Sin embargo, dado que estos tratamientos no pueden curar el cáncer, los síntomas empeoran con el tiempo. Al final la muerte suele ser el desenlace de la enfermedad.

Cirugía

La extirpación quirúrgica de la próstata (prostatectomía) es útil para el cáncer que se halla confinado a la próstata. La prostatectomía no se realiza si las pruebas de detección muestran que el cáncer se ha diseminado. La prostatectomía es muy eficaz en la curación del cáncer de escasa malignidad y de crecimiento lento, pero su efectividad es menor en los cánceres de gran malignidad y rápido crecimiento. Estos tumores malignos son más propensos a extenderse aun en el caso de que la diseminación no sea detectada en las pruebas realizadas en el momento del diagnóstico.

La prostatectomía requiere anestesia general o epidural, una noche de estancia en el hospital y una incisión quirúrgica. Después de la cirugía, los hombres deben llevar una sonda instalada en el pene durante 1 semana o 2, hasta que sane la conexión entre la vejiga y la uretra. Los médicos no indican radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal, de forma rutinaria antes o después de la intervención quirúrgica, pero se están llevando a cabo estudios para determinar si estos tratamientos pueden tener efectos beneficiosos en ciertos casos.

La prostatectomía puede provocar una disfunción eréctil permanente e incontinencia urinaria. La disfunción eréctil es posible debido a que los nervios del pene que controlan la erección corren a través de la próstata y pueden dañarse durante la cirugía. La incontinencia se produce a causa de la extirpación, durante la intervención quirúrgica, de parte del esfínter que cierra la abertura de salida de la vejiga.

Las técnicas para realizar la prostatectomía incluyen la prostatectomía abierta radical y la prostatectomía laparoscópica o prostatectomía radical con apoyo robótico.

En la prostatectomía radical abierta, se extraen la próstata completa, las vesículas seminales y parte de los conductos deferentes mediante una incisión en la parte baja del abdomen o, más raramente, en el área entre el escroto y el ano. Los ganglios linfáticos también se pueden extirpar para verificar si hay cáncer. En los procedimientos de laparoscopia y de laparoscopia con apoyo robótico se eliminan las mismas estructuras, pero estos procedimientos se realizan a través de pequeñas incisiones y es posible que reduzcan el dolor postoperatorio y la pérdida de sangre.

La prostatectomía radical, independientemente de la técnica que se utilice, es la cirugía utilizada para intentar curar el cáncer de próstata. Más del 90% de los hombres con un cáncer confinado a la próstata viven por lo menos 10 años después de una prostatectomía radical. Los hombres jóvenes con una esperanza de vida de al menos 10 o 15 años tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una prostatectomía radical. Sin embargo, el procedimiento causa una cierta pérdida de orina hasta en el 10% de los hombres. La incontinencia temporal aparece en la mayoría de los hombres y puede durar varios meses. La incontinencia tiene menos probabilidad de aparecer en hombres jóvenes.

Aparece un cierto grado de disfunción eréctil en la mayoría de los hombres después de una prostatectomía radical, sobre todo en los que ya la padecían en cierta medida antes de la cirugía. Generalmente puede llevarse a cabo la prostatectomía de modo que se preserven algunos nervios necesarios para la erección. Esta técnica se denomina prostatectomía radical con preservación neural y no puede utilizarse para tratar el cáncer que ha invadido los nervios y los vasos sanguíneos de la próstata. La prostatectomía radical que preserva los nervios tiene menor probabilidad de producir disfunción eréctil que la cirugía radical, que no los preserva. La mayoría de los hombres son diagnosticados en una fase temprana y, por tanto, pueden someterse a prostatectomía radical con preservación neural.

La obstrucción del flujo urinario causada por el estrechamiento de parte de la vejiga o por cicatrización de la uretra (estenosis uretral) se desarrolla en un porcentaje que oscila entre el 7 y el 20% de los hombres. La obstrucción, por lo general, puede ser tratada fácilmente (ver Obstrucción de las vías urinarias: Tratamiento).

Radioterapia

La radioterapia (ver Radioterapia) puede curar el cáncer confinado a la próstata, así como el que ha invadido los tejidos inmediatos a la próstata. Aunque no puede curar los tumores malignos que se han extendido a órganos distantes, puede aliviar el dolor producido por la diseminación del cáncer de próstata al hueso.

La radioterapia se aplica en algunas ocasiones después de la cirugía para el tratamiento de la región circundante a la próstata o si se halla PSA en sangre después de la cirugía, lo que sugiere que con tal procedimiento no se ha eliminado todo el tumor.

Para muchos estadios del cáncer de próstata, la tasa de supervivencia a los 10 años después de la radioterapia es casi tan alta como la que se logra con cirugía. Más del 90% de los hombres con cáncer confinado a la próstata viven al menos 10 años después de la radioterapia. El tratamiento con radioterapia puede aplicarse mediante dos procedimientos:

  • Radioterapia de haz externo (utilizada para tratar el cáncer confinado a la glándula de la próstata y el que se ha extendido a los huesos)

  • Implantes radiactivos (utilizados para tratar el cáncer confinado a la glándula de la próstata pero no el cáncer de próstata que se ha extendido a los huesos)

  • Radio o rádium-233, un fármaco intravenoso (utilizado para tratar el cáncer de próstata que se ha extendido a los huesos, pero no el que está limitado a la glándula)

La radioterapia de haz externo utiliza un dispositivo para enviar haces de radiación a la próstata y a los tejidos circundantes. La TC se utiliza a menudo para ayudar a enfocar los haces de radiación con mayor precisión, identificando las estructuras afectadas. Esta técnica se denomina radioterapia conformada tridimensional. Los tratamientos se administran en general 5 días a la semana durante 7 u 8 semanas. Aunque puede aparecer cierto grado de disfunción eréctil hasta en un 40% de los hombres, esta probabilidad es menor en el periodo posterior a la radioterapia que en el periodo posterior a una prostatectomía. Sin embargo, después de meses o años, la probabilidad de sufrir disfunción eréctil parece ser igual después de la radioterapia que después de la prostatectomía. La incontinencia es rara cuando se utiliza radioterapia conformada tridimensional.

En cerca del 7% de los hombres se desarrollan cicatrices que estrechan la uretra e impiden el flujo de orina (estenosis uretral). Otros efectos adversos molestos, pero habitualmente temporales, de la radioterapia externa incluyen ardor al orinar, deseos frecuentes de orinar, sangre en la orina, diarrea a veces sanguinolenta, proctitis por radiación (que suele causar irritación del recto y diarrea) y urgencia repentina de defecar.

Otros formas de radioterapia externa más recientes y que pueden tener menos efectos secundarios son la terapia de emisión de protones y la radioterapia de intensidad modulada. Ambas técnicas permiten una radiación dirigida de forma más precisa a las células cancerosas a la vez que se evitan las células sanas. La radioterapia de intensidad modulada puede administrar una radiación de diferente fuerza o intensidad y así dirigir la radiación más intensa a los tejidos más afectados por el cáncer. La terapia de emisión de protones es una radioterapia que administra la radiación de modo que se consiga una menor dispersión. Por lo tanto, hay menos radiación que se dispersa de los tejidos cancerosos diana a los tejidos cercanos normales y sanos.

Los implantes radiactivos se pueden introducir en la próstata (braquiterapia). Los implantes son unas piezas pequeñas de material radiactivo. Los médicos los inyectan en la glándula prostática a través del área entre el escroto y el ano, mediante ecografía o tomografía computarizada como guía de la localización. La braquiterapia se puede realizar en menos de 2 horas, no requiere de sesiones repetidas de tratamiento, y solo utiliza anestesia medular (anestesia raquídea). La braquiterapia también puede administrar dosis elevadas de radiación a la próstata sin afectar a los tejidos que la rodean y reduciendo así los efectos secundarios. Sin embargo, la braquiterapia puede causar estenosis uretral hasta en un 10% de los hombres. La radiactividad de los implantes disminuye con el tiempo, y pueden ser eliminados posteriormente en la orina. Los hombres tratados con dichos implantes deben evitar el contacto con mujeres embarazadas y niños pequeños durante un tiempo después del procedimiento debido a que la radiactividad puede ser perjudicial para un feto o un niño pequeño. Las tasas de curación de 10 a 15 años después de la braquiterapia son similares a las tasas obtenidas con otros tratamientos en algunos hombres. El tratamiento combinado con braquiterapia y radioterapia externa suele recomendarse en los tumores malignos más agresivos.

El radio o rádium-233 es un fármaco administrado por vía intravenosa que emite un tipo particular de radiación (radiación alfa). A diferencia de la radioterapia y la braquiterapia, no está dirigido a una diana particular. El radio-233 se utiliza para tratar las metástasis óseas del cáncer de próstata más que el cáncer de próstata limitado a la glándula de la próstata. Una vez en el torrente sanguíneo, el radio-233 trata de localizar partes del hueso afectadas por el cáncer de próstata, donde ayuda a destruir las células cancerosas. Dado que se dirige al tejido óseo y no dispersa la radiación (a diferencia de la radioterapia o los implantes), evita el daño por radiación en los tejidos cercanos.

Terapia hormonal

Dado que la mayoría de los tumores malignos de próstata necesitan testosterona para crecer o extenderse, los tratamientos que bloquean los efectos de esta hormona (terapia hormonal) retrasan la progresión de los tumores. La terapia hormonal se utiliza para retrasar la extensión del cáncer que se ha reactivado tras la cirugía o la radioterapia o para tratar el cáncer de próstata diseminado (metastásico). La terapia hormonal se combina a veces con otros tratamientos. No es curativa pero, además de prolongar la vida, puede reducir los síntomas. Sin embargo, finalmente, es probable que la terapia hormonal pierda efectividad y la enfermedad avance.

Entre los fármacos hormonales utilizados para tratar el cáncer de próstata se incluyen leuprorelina, goserelina, triptorelina, buserelina, histrelina y degarelix, que evitan que la hipófisis (glándula pituitaria) estimule la producción de testosterona por los testículos. Estos fármacos se administran mediante inyección en la consulta del médico cada 1, 3, 4 o 12 meses y, por lo general, de por vida. En algunos casos, este tratamiento solo puede administrarse durante 1 o 2 años y posiblemente puede reanudarse al cabo de un tiempo.

También pueden emplearse fármacos que bloquean los efectos de la testosterona (como flutamida, bicalutamida y nilutamida). Estos fármacos se administran por vía oral diariamente.

Algunos de los efectos secundarios de la terapia hormonal son sofocos, osteoporosis, pérdida de energía, reducción de la masa muscular, aumento de peso por retención de líquidos, disminución de la libido, reducción del vello corporal, disfunción eréctil y aumento del volumen de las mamas (ginecomastia).

La forma clásica de terapia hormonal implica la extirpación de ambos testículos (orquiectomía bilateral). Los efectos de la orquiectomía bilateral sobre el nivel de testosterona equivalen a los producidos por la leuprorelina, la goserelina, la buserelina y los fármacos relacionados. Los efectos físicos y psicológicos de la orquiectomía bilateral y de otras terapias hormonales son, para algunos hombres, un obstáculo a la hora de aceptar la intervención quirúrgica.

En los hombres con cáncer de próstata diseminado, la terapia hormonal puede perder eficacia al cabo de unos años. Cuando el cáncer acaba progresando a pesar de la terapia hormonal, la supervivencia es de solo unos pocos años más.

Otros fármacos

El cáncer que no responde a una terapia hormonal que permita disminuir con éxito la concentración de testosterona se denomina cáncer de próstata resistente a la castración. El docataxel, un fármaco antineoplásico, puede prolongar la vida cuando el cáncer no responde a la terapia hormonal.

Recientemente, se empieza a disponer de muchos otros tratamientos que prolongan la vida y se están utilizando con más precocidad que antes para el tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración. Estos tratamientos son, entre otros, el sipuleucel-T (una vacuna cuya diana son las células cancerosas prostáticas), la abiraterona y la enzalutamida (tipos de terapia hormonal), así como el cabazitaxel (un medicamento de quimioterapia). El radio-233 puede prolongar la vida mediante el tratamiento o la prevención de las complicaciones graves debido a la metástasis óseas (como la lesión de la médula espinal).

Los fármacos utilizados para tratar la osteoporosis, como el ácido zoledrónico y el denosumab, pueden ser utilizados para fortalecer los huesos que se han debilitado por el cáncer o por la terapia hormonal, que también tiende a debilitar los huesos. Estos medicamentos ayudan a tratar y prevenir trastornos como el dolor y la tendencia a las fracturas.

Métodos y estrategias habituales para el tratamiento del cáncer de próstata

Características del cáncer

Estrategia de tratamiento

Método de tratamiento

Tumor maligno limitado a la próstata; esperanza de vida de muchos años

Tratamiento curativo (para eliminar todos los vestigios del cáncer)

Cirugía o radioterapia

Tumor maligno pequeño y de crecimiento lento, limitado a la próstata en hombres con una expectativa de vida menor

Vigilancia activa (para controlar y observar los síntomas o cambios en el tumor maligno, con tratamiento solo cuando sea necesario)

Ningún tratamiento

Tumor maligno de gran tamaño o de crecimiento rápido, limitado a la próstata

Tratamiento terapéutico

Cirugía o radioterapia

Cáncer que se extiende fuera de la próstata, pero no a zonas distantes

Tratamiento terapéutico

Radioterapia

Cáncer diseminado

Tratamiento paliativo (dirigido a frenar la progresión y aliviar los síntomas, así como a prolongar la vida, pero que no curará el cáncer)

Terapia hormonal

Cáncer que no responde a la terapia hormonal (cáncer de próstata resistente a la castración)

Tratamiento paliativo

Quimioterapia, tratamientos hormonales de nueva generación, sipuleucel-T o radio-233

Seguimiento

Después de todas las formas de tratamiento, los niveles de PSA se miden a intervalos regulares (generalmente cada 3 o 4 meses el primer año y después, cada 6 meses el resto de la vida). Al cabo de un mes de la intervención quirúrgica, no debe detectarse PSA. Tras la radioterapia, el PSA disminuye más lentamente y, por lo general, no llega a ser indetectable pero ha de mantenerse estable en un nivel bajo. Los aumentos en los niveles de PSA pueden indicar una recidiva del cáncer.

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