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Fiebre amarilla

Por Craig R. Pringle, BSc, PhD, Emeritus Professor, School of Life Sciences, University of Warwick

Información:
para pacientes

La fiebre amarilla es una infección por flavivirus transmitida por mosquitos, endémica en la región tropical de América del Sur y África subsahariana. Los síntomas pueden consistir en fiebre de comienzo súbito, bradicardia relativa, cefalea y, en los casos graves, ictericia, hemorragia e insuficiencia multiorgánica. El diagnóstico se realiza con cultivo viral y pruebas serológicas. El tratamiento es de apoyo, y la prevención requiere vacunación y control de los mosquitos.

En la fiebre amarilla urbana, el virus se transmite a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado, que contrajo la infección al alimentarse de una persona con viremia alrededor de 2 semanas antes. En la fiebre amarilla de la jungla (selvática), el virus se transmite por mosquitos Haemagogus y otros de zonas boscosas que adquieren el virus de primates salvajes. La incidencia es máxima durante los meses de máximas precipitaciones, humedad y temperatura en América del Sur, y también durante la fase final de la estación húmeda y el comienzo de la estación seca en África.

Signos y síntomas

La infección puede ser desde asintomática (en el 5 al 50% de los casos) hasta provocar fiebre hemorrágica con una tasa de mortalidad del 50%. El período de incubación oscila entre 3 y 6 días. El establecimiento es súbito, con fiebre de 39 a 40°C, escalofríos, cefaleas, mareos y mialgias. El pulso suele ser rápido al principio, pero hacia el segundo día se enlentece en relación con la elevación de la temperatura (signo de Faget). El paciente presenta eritema facial e inyección conjuntival. Las náuseas, los vómitos, el estreñimiento, la postración grave, la agitación y la irritabilidad son frecuentes.

La enfermedad leve suele resolverse tras 1 a 3 días. No obstante, en los casos moderados o graves, la fiebre desciende súbitamente entre 2 y 5 días después de su establecimiento y comienza el período de remisión de varias horas o días de duración. La fiebre recidiva, pero el pulso permanece lento. Tras 5 días de enfermedad el paciente suele presentar ictericia, albuminuria extrema e hipersensibilidad epigástrica a la palpación con hematemesis. También se puede ver oliguria, petequias, hemorragias en las mucosas, confusión y apatía.

La enfermedad puede durar > 1 semana, con recuperación rápida y sin secuelas. En la forma más grave (denominada fiebre amarilla maligna), el paciente puede presentar delirio, hipo que no cede, convulsiones, coma e insuficiencia multiorgánica como manifestaciones de enfermedad terminal. Durante la recuperación, el paciente puede presentar sobreinfecciones bacterianas, en particular neumonía.

Diagnóstico

  • Cultivo viral o pruebas serológicas

La fiebre amarilla aparece en pacientes que se encuentran en áreas endémicas y presentan fiebre súbita con bradicardia relativa e ictericia; la enfermedad leve puede pasar inadvertida. Deben solicitarse hemograma completo, análisis de orina, hepatograma, pruebas de coagulación, hemocultivo para detectar el virus y pruebas serológicas. Con frecuencia se ve una leucopenia con neutropenia relativa, y también trombocitopenia, prolongación del tiempo de coagulación y aumento del tiempo de protrombina (TP). Las concentraciones de bilirrubina y aminotransferasa pueden aumentar en la fase aguda y permanecer varios meses. La albuminuria, que se ve en el 90% de los pacientes, puede alcanzar 20 g/L y contribuye a distinguir la fiebre amarilla de la hepatitis. En la fiebre amarilla maligna, la hipoglucemia y la hiperpotasemia pueden ser signos terminales.

El diagnóstico se confirma con cultivo, pruebas serológicas, PCR o identificación de necrosis característica en los hepatocitos de la zona central del hígado en la autopsia. Los casos bajo sospecha o confirmados deben someterse a medidas de cuarentena. La biopsia hepática con aguja está contraindicada debido al riesgo de enfermedad.

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

Hasta el 10% de los pacientes con enfermedad grave muere.

El tratamiento fundamental es de apoyo. La hemorragia puede tratarse con vitamina K. Los antihistamínicos H2 o los inhibidores de la bomba de protones y el sucralfato pueden ser útiles para la profilaxis de la hemorragia digestiva y pueden usarse en todos los pacientes con enfermedad grave que requieren hospitalización.

Prevención

Las medidas preventivas abarcan

  • Eliminación de los mosquitos

  • Vacunación

La forma más eficaz de prevención de los brotes consiste en reducir el número de mosquitos y limitar sus picaduras con dietiltoluamida (DEET), mosquiteros y vestimenta protectora. Durante los brotes epidémicos de fiebre amarilla selvática, debe evacuarse el área hasta la inmunización de los habitantes y el control de los mosquitos. La vacunación rápida masiva de la población contra la fiebre amarilla se utiliza para controlar un brote en curso a través de la inmunización.

Las personas que viajan a áreas endémicas deben recibir inmunización activa con la cepa 17D de la vacuna a virus vivos atenuados contra la fiebre amarilla (0,5 mL por vía subcutánea cada 10 años), que tiene una eficacia del 95%. En los Estados Unidos, la vacuna sólo se provee en vacunatorios contra la fiebre amarilla autorizados por el Servicio de Salud Pública (CDC: Yellow Fever Vaccination Centers). La vacuna está contraindicada en mujeres embarazadas, lactantes < 6 meses y pacientes inmunodeficientes. Si los lactantes de entre 6 y 8 meses no pueden evitar el viaje a un área endémica, los padres deben evaluar la vacunación con su médico, dado que la vacuna no suele indicarse hasta los 9 meses.

Para prevenir más la transmisión por los mosquitos, los pacientes infectados deben ser aislados en salas especiales protegidas y pulverizadas con insecticidas.