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Lepra

(Enfermedad de Hansen)

Por Dylan Tierney, MD, Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Associate Professor;Associate Physician, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

Información:
para pacientes

La lepra es una infección crónica generalmente causada por el bacilo ácido alcohol resistente Mycobacterium leprae, que presenta un tropismo específico hacia los nervios periféricos, la piel y las membranas mucosas de las vías aéreas superiores. Produce numerosos síntomas, como lesiones cutáneas polimorfas anestésicas y neuropatía periférica. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y la biopsia. El tratamiento típico consiste en dapsona con otros fármacos antimicobacterianos. Los pacientes dejan de ser contagiosos rápidamente después de iniciar la terapia.

M. leprae fue la única causa conocida de lepra hasta 2008, cuando una segunda especie, M. lepromatosis, fue identificada en México.

Si bien la lepra no es demasiado contagiosa, rara vez causa la muerte y puede tratarse en forma efectiva con antibióticos, continúa asociándose con una considerable estigmatización social. Aún existen muchos preconceptos sobre la enfermedad, probablemente porque la lepra era incurable antes del advenimiento de la terapia eficaz con antibióticos en la década de 1940. Los pacientes con esta enfermedad solían sufrir desfiguraciones visibles y, con frecuencia, discapacidad significativa, por lo que causaban temor y rechazo de los demás. Debido a este estigma social, el impacto psicológico de la lepra suele ser significativo.

Epidemiología

A nivel mundial, el número de casos de lepra está disminuyendo. Durante 2011, se informaron unos 219.000 casos nuevos. Alrededor del 80% de estos casos ocurrió en la India, Brasil e Indonesia. En 2009, se informaron 213 casos nuevos en los EE.UU.; el 65% se produjo en 7 estados: California, Florida, Hawaii, Louisiana, Massachusetts, Nueva York y Texas. La mayoría de los estadounidenses con lepra son emigrantes de países en vías de desarrollo.

La lepra puede aparecer a cualquier edad, pero parece ser más frecuente en individuos de entre 5 y 15 años o en > 30 años.

Fisiopatología

Los seres humanos son el principal reservorio natural del M. leprae. Los armadillos son la única fuente confirmada diferente de los seres humanos, aunque pueden existir otros reservorios animales y ambientales.

Se cree que la lepra se transmite de una persona a otra a través de los aerosoles y las secreciones nasales. El contacto casual (p. ej., cuando se toca a alguien enfermo) y el contacto a corto plazo no parecen diseminar la enfermedad. Aproximadamente el 50% de las personas con lepra puede haberla contraído de un contacto cercano infectado, con el que comparte mucho tiempo. Incluso después del contacto con la bacteria, la mayoría de las personas no desarrollan lepra; los profesionales sanitarios suelen trabajar durante muchos años con personas con lepra sin desarrollar la enfermedad. La mayoría (95%) de los individuos inmunocompetentes infectados por M. leprae no desarrollan lepra debido a que cuentan con inmunidad eficaz. Es probable que las personas que sí ladesarrollan tengan una predisposición genética aún no completamente identificada.

El M. leprae prolifera lentamente (se duplica en 2 semanas). El período de incubación habitual oscila entre 6 meses y 10 años. Una vez que aparece la infección, puede producirse su diseminación hematógena.

Clasificación

La lepra puede clasificarse según su tipo y el número de áreas cutáneas comprometidas:

  • Paucibacilar: 5 lesiones cutáneas sin bacterias en las muestras de estas áreas

  • Multibacilar: 6 lesiones cutáneas, detección de bacterias en las muestras de las lesiones o ambas

La lepra también puede clasificarse según la respuesta celular y los hallazgos en la evaluación clínica:

  • Tuberculoide

  • Lepromatosa

  • Limítrofe

Los pacientes con lepra tuberculoide típica desarrollan una intensa respuesta de inmunidad celular que limita la enfermedad a unas pocas lesiones cutáneas (paucibacilar), con un cuadro más leve, menos frecuente y menos contagioso. Las personas con lepra lepromatosa o limítrofe desarrollan escasa inmunidad celular contra M. leprae y presentan una infección sistémica más grave con infiltrado bacteriano generalizado en la piel, los nervios y otros órganos (p. ej., nariz, testículos, riñones). Estos pacientes tienen más lesiones cutáneas (multibacilar) y la enfermedad es más contagiosa.

En ambas clasificaciones, el tipo de lepra determina el pronóstico a largo plazo, las probables complicaciones y la duración del tratamiento antibiótico.

Signos y síntomas

Los síntomas no suelen manifestarse hasta > 1 año después de la infección (promedio entre 5 y 7 años). Una vez que se presentan, avanzan con lentitud.

La lepra afecta sobre todo la piel y los nervios periféricos. El compromiso nervioso produce entumecimiento y debilidad en las áreas controladas por los nervios afectados.

  • Lepra tuberculoide: las lesiones cutáneas consisten en una o unas pocas máculas hipoestésicas con hipopigmentación central y bordes netos sobreelevados. Al igual que en todas las formas de lepra, el exantema no es pruriginoso. Las áreas afectadas por este exantema no tienen sensibilidad debido a la lesión de los nervios periféricos subyacentes, que pueden palparse como resultado de su mayor tamaño.

  • Lepra lepromatosa: gran parte de la piel y varias áreas del cuerpo, como los riñones, la nariz y los testículos, pueden estar comprometidas. Los pacientes presentan máculas, pápulas, nódulos o placas en la piel, que a menudo son simétricos. La neuropatía periférica es más grave que en la lepra tuberculoide, con más áreas entumecidas. Algunos grupos musculares pueden estar debilitados. Los pacientes pueden desarrollar ginecomastia o perder las pestañas y las cejas.

  • Lepra limítrofe: se identifican características tanto de la lepra tuberculoide como de la lepra lepromatosa. Sin tratamiento, la gravedad de la lepra limítrofe puede disminuir y convertirse en una forma más semejante a la tuberculoide, o puede empeorar y transformarse en una forma más similar a la lepromatosa.

Complicaciones

Las complicaciones más graves son el resultado de la neuropatía periférica, que afecta el sentido del tacto e imposibilita la percepción del dolor y la temperatura. Los pacientes pueden quemarse, cortarse o sufrir otra lesión sin advertirlo. La lesión recurrente puede culminar con la pérdida de uno o varios dedos. La debilidad muscular puede provocar deformidades (p. ej., deformidad en garra del cuarto y el quinto dedo de la mano debido al compromiso del nervio cubital, descenso del pie como consecuencia del compromiso del nervio peroneo).

Las pápulas y los nódulos pueden producir desfiguraciones en la cara.

También pueden afectarse otras áreas del cuerpo:

  • Pies: las úlceras plantares con infección secundaria son una causa importante de morbilidad, dado que provocan dolor durante la deambulación.

  • Nariz: la lesión de la mucosa nasal puede provocar congestión nasal crónica y epistaxis y, si no se trata, puede conducir a la erosión y el colapso del tabique nasal.

  • Ojos: la iritis puede producir glaucoma, y la insensibilidad corneal puede provocar cicatrices y ceguera.

  • Función sexual: los hombres con lepra lepromatosa pueden experimentar disfunción eréctil y esterilidad. La infección puede disminuir la secreción de testosterona y espermatozoides en los testículos.

  • Riñones: en los pacientes con lepra lepromatosa, en ocasiones se desarrolla amiloidosis, con la consiguiente insuficiencia renal.

Reacciones lepromatosas

Durante la evolución de la lepra no tratada o incluso tratada, el sistema inmunitario puede generar reacciones inflamatorias de dos tipos.

Las reacciones tipo 1 son secundarias al aumento espontáneo de la inmunidad celular y pueden causar fiebre e inflamación de las lesiones cutáneas y nerviosas periféricas preexistentes, lo que genera edema, eritema e hipersensibilidad de la piel a la palpación, así como también agravamiento de la disfunción nerviosa. Estas reacciones contribuyen significativamente al daño nervioso, sobre todo si no se tratan. A pesar del aparente empeoramiento clínico, estas reacciones se denominan inversas dado que la respuesta inmunitaria es exagerada.

Las reacciones tipo 2 (eritema nudoso leproso) son reacciones inflamatorias sistémicas similares a vasculitis o paniculitis, que pueden ser secundarias al depósito de complejos inmunitarios circulantes o al aumento de la función de las células T helper. La incidencia de estas reacciones se redujo desde el agregado de clofacimina al régimen terapéutico. Los pacientes pueden desarrollar pápulas o nódulos eritematosos y dolorosos, que pueden convertirse en pústulas, ulcerarse y causar fiebre, neuritis, linfadenitis, orquitis, artritis (en particular en las articulaciones grandes, en general en las rodillas) y glomerulonefritis. La hemólisis o la inhibición de la médula ósea puede causar anemia, y la inflamación hepática puede afectar poco el hepatograma.

Diagnóstico

  • Examen microscópico de una muestra obtenida mediante biopsia de la piel

El diagnóstico a menudo se retrasa en los EE.UU. porque los médicos no están familiarizados con las manifestaciones clínicas. La enfermedad se sospecha ante la presencia de lesiones cutáneas y neuropatía periférica y se confirma con el examen microscópico de las piezas de biopsia. El microorganismo no prolifera en los medios de cultivo artificiales. Las muestras de biopsia deben obtenerse del frente de avance de la lesión tuberculoide o, en la lepra lepromatosa, de los nódulos o las placas.

Los anticuerpos séricos IgM contra M. leprae son específicos pero insensibles (sólo se identifican en dos terceras partes de los pacientes con lepra tuberculoide). Su utilidad diagnóstica se reduce más en las áreas endémicas, porque estos anticuerpos pueden estar presentes en pacientes con infección asintomática.

Tratamiento

  • Regímenes polifarmacológicos a largo plazo compuestos por dapsona, rifampicina y, en ocasiones, clofazimina

  • A veces, antibióticos de mantenimiento durante toda la vida

Los antibióticos pueden detener la progresión de la lepra, pero no revierten la lesión nerviosa ni las deformidades. En consecuencia, la detección y el tratamiento temprano son fundamentales. Debido a la resistencia antibiótica, deben indicarse regímenes con varios fármacos. Los medicamentos seleccionados dependen del tipo de lepra, ya que la multibacilar necesita regímenes más intensivos de mayor duración que la lepra paucibacilar. Puede solicitarse asesoramiento para el diagnóstico y el tratamiento de la lepra al National Hansen’s Disease Program (Programa Nacional de Enfermedad de Hansen) en Baton Rouge, Louisiana (1-800-642-2477), o en la US Health Resources and Services Administration en HRSA. Los regímenes convencionales recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) difieren un poco de los utilizados en los Estados Unidos.

Multibacilar

El régimen convencional de la OMS consiste en dapsona, rifampicina y clofazimina. La OMS ofrece estos fármacos en forma gratuita para todos los pacientes con lepra del mundo. Los pacientes reciben 600 mg de rifampicina por vía oral y 300 mg de clofazimina por vía oral 1 vez al mes bajo la supervisión del médico tratante y 100 mg de dapsona por vía oral con 50 mg de clofazimina por vía oral 1 vez al día sin supervisión. Este régimen se continúa durante 12 meses.

En los Estados Unidos, el régimen incluye 600 mg de rifampicina por vía oral 1 vez al día, 100 mg de dapsona por vía oral 1 vez al día, y 100 mg de clofazimina por vía oral 1 vez al día durante 24 meses. La dapsona se continúa en forma indeterminada en los pacientes con lepra lepromatosa y durante 10 años en los que tienen lepra limítrofe.

Paucibacilar

Según el régimen convencional de la OMS, los pacientes deben recibir 600 mg de rifampicina por vía oral 1 vez al mes bajo supervisión y 100 mg de dapsona por vía oral 1 vez al día sin supervisión durante 6 meses. Las personas con una sola lesión cutánea deben recibir una dosis única por vía oral de 600 mg de rifampicina, 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina.

En los Estados Unidos, el régimen consiste en 600 mg de rifampicina por vía oral 1 vez al día y 100 mg de dapsona por vía oral 1 vez al día durante 12 meses. La dapsona se continúa durante 3 años en los pacientes con lepra indeterminada y tuberculoide y durante 5 años en los que tienen lepra limítrofe.

Fármacos contra la lepra

La dapsona es relativamente económica y suele ser segura. Los efectos adversos observados son hemólisis y anemia (en general leves) y dermatosis alérgicas (que pueden ser graves); a veces aparece un síndrome por dapsona, caracterizado por dermatitis exfoliativa, fiebre elevada y leucocitosis semejante a la de la mononucleosis.

La rifampicina es sobre todo bactericida contra M. leprae y es incluso más eficaz que la dapsona. No obstante, si se administra la dosificación recomendada en los Estados Unidos de 600 mg 1 vez al día por vía oral, el tratamiento resulta demasiado costoso para la economía de muchos países en vías de desarrollo. Sus efectos adversos incluyen hepatotoxicidad, síndromes seudogripales y, rara vez, trombocitopenia e insuficiencia renal.

La clofazimina es muy segura. El principal efecto secundario es la pigmentación reversible de la piel, pero el cambio de coloración puede tardar meses en resolverse. La clofazimina se puede obtener en los EE.UU. únicamente del Departamento de Salud y Servicios Humanos, ya que es un fármaco nuevo bajo investigación (el número de contacto para el oficial de casos es 225-756-3709).

Reacciones lepromatosas

Los pacientes con reacciones tipo 1 (salvo la inflamación cutánea menor) se tratan en un principio con 40 a 60 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día, seguidos por dosis bajas de mantenimiento (a menudo de sólo 10 a 15 mg 1 vez al día) durante algunos meses. La inflamación cutánea menor no requiere tratamiento.

El primer y el segundo episodio de eritema nudoso leproso pueden tratarse, si son leves, con aspirina y, si son significativos, con 40 a 60 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día junto con otros antibióticos. En los casos recurrentes, el fármaco de elección es talidomida, en dosis de entre 100 y 300 mg por vía oral 1 vez al día (en los Estados Unidos, está disponible a través del National Hansen’s Disease Program). Sin embargo, debido a su teratogenicidad, la talidomida no debe administrarse a mujeres que pueden quedar embarazadas. Sus efectos adversos son estreñimiento leve, leucopenia leve y sedación.

Prevención

Como la lepra no es muy contagiosa, el riesgo de transmisión es bajo. Sólo la forma lepromatosa no tratada es contagiosa, pero incluso en ese caso, la infección no se disemina con facilidad. Sin embargo, los contactos familiares (especialmente los niños) de los pacientes con lepra deben ser controlados para detectar el desarrollo de los síntomas y signos de la enfermedad. Una vez iniciado el tratamiento, la lepra deja de transmitirse. La mejor medida preventiva consiste en evitar el contacto con líquidos corporales y el exantema de personas infectadas.

La vacuna BCG, usada para prevenir la TBC, confiere cierta protección contra la lepra, pero no se indica con frecuencia con este fin. No hay quimioprofilaxis.

Conceptos clave

  • La lepra es una infección crónica causada generalmente por el bacilo ácido-alcohol resistente Mycobacterium leprae.

  • La lepra no es muy contagiosa en los pacientes no tratados, y deja de serlo por completo al comenzar el tratamiento.

  • La lepra afecta sobre todo la piel y los nervios periféricos.

  • Las complicaciones más graves son las que resultan de la pérdida del sentido del tacto, de la sensación de dolor y la temperatura; la debilidad muscular que puede causar deformidades; y las lesiones desfigurantes de la piel y la mucosa nasal.

  • Pueden producirse reacciones inflamatorias que se denominan reacciones a la lepra, que requieren tratamiento con corticosteroides.

  • Diagnosticar a partir de la biopsia; M. leprae no crece en cultivo.

  • El tratamiento depende de la forma de lepra, pero incluye regímenes polifarmacológicos a largo plazo, que habitualmente utilizan dapsona, rifampicina y, en ocasiones, clofazimina.