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Viruela

(Variola)

Por Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La viruela es una enfermedad muy contagiosa causada por el virus de la viruela, un ortopoxvirus. La enfermedad causa la muerte en hasta el 30% de los pacientes. La infección natural se erradicó. La principal preocupación por brotes epidémicos se relaciona con el bioterrorismo. La enfermedad se manifiesta con síntomas generales graves y un exantema pustuloso característico. El tratamiento es de apoyo. La prevención requiere vacunación que, debido a su riesgo asociado, se indica en pacientes seleccionados.

Gracias a la vacunación mundial, no se han informado casos de viruela en todo el mundo desde 1977. En 1980, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó la suspensión de la vacunación antivariólica sistemática. En los Estados Unidos, la vacunación obligatoria se abandonó en 1972. Dado que los seres humanos son el único huésped natural del virus de la viruela y como éste no puede sobrevivir > 2 días en el medio, la OMS declaró erradicada la infección natural. Existe preocupación por el uso del virus de la viruela por parte del bioterrorismo, a partir de muestras conservadas para investigación o incluso de virus creados sintéticamente, que aumentan la posibilidad de una recurrencia (ver Agentes biológicos como armas y CDC: Smallpox: Emergency Preparedness and Response).

Fisiopatología

Se describieron al menos 2 cepas del virus de la viruela:

  • Viruela mayor (viruela clásica), la cepa más virulenta

  • Viruela menor (alastrim), la cepa menos virulenta

La viruela se transmite de una persona a otra por inhalación o, con menor eficacia, por contacto directo. Las prendas de vestir o la ropa blanca contaminada también pueden transmitir la infección. El contagio es más probable durante los primeros 7 a 10 días tras la aparición del exantema. Una vez formadas las costras sobre las lesiones cutáneas, la infectividad disminuye.

La tasa de ataque alcanza el 85% en personas no vacunadas y cada caso primario puede ocasionar entre 4 y 10 casos secundarios. No obstante, la infección tiende a diseminarse lentamente y sobre todo entre contactos cercanos.

El virus invade la mucosa bucofaríngea o respiratoria y se multiplica en los ganglios linfáticos regionales, con aparición subsiguiente de viremia. Por último, se localiza en los vasos sanguíneos pequeños de la dermis y la mucosa bucofaríngea. Rara vez se ven clínicamente comprometidos otros órganos, salvo, en ocasiones, el SNC, que manifiesta encefalitis. Puede producirse una infección bacteriana secundaria en la piel, los pulmones y los huesos.

Signos y síntomas

La viruela mayor se caracteriza por un período de incubación de entre 10 y 12 días (intervalo de entre 7 y 17 días), tras el cual aparece un período prodrómico con fiebre, cefalea, lumbalgia y malestar general extremo. En ocasiones, el paciente presenta dolor abdominal intenso y vómitos. Después del prodromo, aparecen lesiones maculopapulares sobre la mucosa bucofaríngea, la cara y los brazos, que se disemina poco tiempo después al tronco y las piernas. Las lesiones bucofaríngeas se ulceran rápidamente. Después de 1 o 2 días, las lesiones cutáneas se transforman en vesículas y luego en pústulas, que son más abundantes en la cara y los miembros que en el tronco y también pueden aparecer en las palmas de las manos. Las pústulas son redondas y tensas y parecen muy profundas. A diferencia de las lesiones de la varicela, las lesiones cutáneas de la viruela se encuentran en el mismo estadio de desarrollo en un momento determinado en una parte del cuerpo. Después de 8 o 9 días, las pústulas se convierten en costras, que dejan cicatrices típicas significativas. La tasa de mortalidad es de aproximadamente el 30%. La muerte se produce por la respuesta inflamatoria masiva que ocasiona shock e insuficiencia multiorgánica, y suele ocurrir durante la segunda semana de la enfermedad.

Entre el 5 y el 10% de las personas infectadas por viruela mayor presenta una variedad hemorrágica o maligna (plana). La forma hemorrágica es más infrecuente y se asocia con un período prodrómico más breve pero más intenso, seguido por la aparición de eritema generalizado y hemorragias cutáneas y mucosas. Siempre produce la muerte del paciente en 5 o 6 días. La forma maligna se manifiesta con un período prodrómico grave similar, seguido por el desarrollo de lesiones cutáneas planas no pustulosas confluentes. Los pacientes que sobreviven presentan descamación de la epidermis.

La viruela menor produce síntomas similares pero mucho menos graves, con un exantema menos extenso. La tasa de mortalidad es < 1%.

Diagnóstico

  • PCR

  • Microscopia electrónica

A menos que se haya documentado una exposición en el laboratorio o se sospeche un brote (debido al bioterrorismo), sólo los pacientes que se ajustan a la definición clínica clásica de la viruela deben ser sometidos a pruebas, debido al riesgo de que estas arrojen resultados falsos positivos. Un algoritmo para evaluar el riesgo de viruela en pacientes con fiebre y erupción está disponible en el sitio web de los CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox), en forma de una hoja de trabajo que se puede imprimir y enviar a los CDC para ayudar en la evaluación.

El diagnóstico se confirma a través de la documentación del DNA del virus de la viruela con PCR en muestras de las vesículas o las pústulas. El virus también puede identificarse con microscopia electrónica o cultivo viral de material raspado de las lesiones cutáneas, y posterior confirmación por PCR. Si se sospecha un caso de viruela, debe comunicarse de inmediato a las agencias de salud pública locales o a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) al 770-488-7100. Luego, estas agencias disponen los medios para la evaluación en un laboratorio con alto nivel de contención (nivel de bioseguridad 4).

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

  • Aislamiento

  • Posiblemente cidofovir, brincidofovir (CMX 001) o tecovirimat (ST-246)

El tratamiento suele ser de apoyo, con antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias. Puede considerarse administrar el antiviral cidofovir. El brincidofovir (CMX001) y el tecovirimat (ST-246) son fármacos en investigación, pero se han utilizado para tratar las complicaciones graves relacionadas con la vacuna (vaccinia) y también pueden ser útiles para el tratamiento. Actualmente, no existe ningún fármaco autorizado para el tratamiento de la viruela.

El aislamiento de los pacientes con viruela es fundamental. En los brotes epidémicos limitados, los pacientes pueden aislarse en un hospital en una habitación sometida a presión negativa equipada con filtros de partículas de alta eficiencia (HEPA). En las epidemias masivas, puede ser necesario el aislamiento domiciliario. Los contactos deben mantenerse bajo vigilancia, que consiste típicamente en medición diaria de la temperatura; si presentan un valor de temperatura > 38°C u otro signo de enfermedad, deben aislarse en su casa.

Prevención

La vacuna antivariólica autorizada en los Estados Unidos está compuesta por virus de vacuna vivos atenuados (ACAM2000), que están relacionados con el de la viruela y confieren inmunidad cruzada. La vacuna se administra con una aguja bifurcada que inyecta la vacuna reconstituida. La aguja debe introducirse y retirarse rápidamente 15 veces en un área de alrededor de 5 mm de diámetro con fuerza suficiente para que salga una pequeña gota de sangre. El sitio donde se aplica la vacuna debe cubrirse con un vendaje para evitar la diseminación del virus a otras regiones del cuerpo o a los contactos cercanos. La semana siguiente a la vacuna el paciente suele presentar fiebre, malestar general y mialgias. La vacunación se considera exitosa cuando aparece una pústula hacia el séptimo día. La revacunación puede estimular la formación de una pápula rodeada por eritema, que presenta intensidad máxima entre el tercero y el séptimo día. Las personas en las que no se identifican los signos mencionados de vacunación exitosa deben recibir otra dosis. Se han desarrollado dos vacunas de virus vivos atenuados (vaccinia Ankara modificado [MVA] y LC16m8); la MVA está autorizada en Europa, y la LC16m8 en Japón.

Después de una sola vacunación, la inmunidad comienza a desaparecer después de 5 años y probablemente sea insignificante después de 20 años. Si las personas han sido revacunadas con éxito una o más veces, puede persistir cierta inmunidad residual durante ≥ 30 años.

Hasta que se informe un brote epidémico en la población, la vacunación previa a la exposición sigue reservándose para las personas con riesgo elevado de exponerse al virus (p. ej., técnicos de laboratorio).

Complicaciones de la vacuna

Los factores de riesgo asociados con la aparición de complicaciones son los trastornos cutáneos extensos (en particular eccema), las enfermedades o los tratamientos que inducen inmunodeficiencia, la inflamación ocular y el embarazo. No se recomienda la vacunación universal de la población debido a los riesgos asociados con esta práctica.

Las complicaciones graves se producen aproximadamente en 1 de cada 10.000 pacientes después de su primera vacunación (primaria) e incluyen:

  • Encefalitis posterior a la vacunación

  • Vacuna progresiva

  • Eccema vacunal

  • Vacuna generalizada

  • Miocarditis, pericarditis o ambas

  • Queratitis virus Vaccinia

  • Erupciones no infecciosas

La encefalitis posterior a la vacunación se identifica en 1 cada 300.000 receptores de vacunas primarias, típicamente entre 8 y 15 días después de la administración de la vacuna.

La vacuna progresiva (viruela necrosante) provoca una lesión cutánea vacunal (vesiculosa) que no cicatriza y se disemina en primer lugar a la piel adyacente, y luego, a otras áreas cutáneas, huesos y órganos. PuedeLas complicaciones pueden aparecer tras la vacunación primaria o en la revacunación, pero se observa casi exclusivamente en pacientes con un defecto subyacente en la inmunidad celular. Pueden ser mortales.

El eccema vacunal provoca lesiones cutáneas vacunales en áreas con eccema activo o incluso cicatrizal.

La vacuna generalizada es el resultado de la diseminación hematógena del virus vacuna y causa lesiones vacunales en numerosos sitios del cuerpo, en general con evolución benigna.

La queratitis por virus vaccinia ocurre raramente, cuando el virus vaccinia se implanta de forma inadvertida en los ojos.

Algunas complicaciones graves de la vacuna se tratan con inmunoglobulina contra la vacuna (VIG); se informó un caso de eccema tratado aparentemente con éxito con VIG, cidofovir y tecovirimat. En el pasado, los pacientes con riesgo elevado que debían vacunarse tras exponerse al virus recibían simultáneamente VIG en un intento por prevenir las complicaciones. La eficacia de esta práctica se desconoce y los CDC no la recomiendan. La VIG sólo puede adquirirse a través de los CDC.

Profilaxis posexposición

La vacunación después de la exposición puede evitar o limitar significativamente la gravedad de la enfermedad y se indica a los miembros de la familia y los contactos personales estrechos de pacientes con viruela. Su administración precoz es más eficaz, pero se observaron algunos efectos beneficiosos cuando se indicó la vacuna hasta 4 días después de la exposición.

Conceptos clave

  • No se han informado casos de viruela desde 1977, pero continúa la preocupación por su posible uso por el bioterrorismo.

  • El diagnóstico se realiza por PCR.

  • El tratamiento es principalmente de apoyo, pero puede administrarse cidofovir; el brincidofovir (CMX001) y el tecovirimat (ST-246) son fármacos de investigación que también pueden ser útiles.

  • La vacunación es altamente protectora, pero las complicaciones raras (alrededor de 1:10.000) pueden ser graves.

  • La inmunidad desaparece a lo largo de las décadas.

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